甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷

關(guān)于甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷前言喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴重的并發(fā)癥，喉返神經(jīng)損傷后患者通常會后遺聲帶麻痹，將不同程度影響患者的生活質(zhì)量，嚴重者會造成患者的病廢。盡管現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的迅速進展，相關(guān)知識和經(jīng)驗的豐富積累，以及各國學者的不懈努力，術(shù)中采用各種預(yù)防措施，但甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)仍時有發(fā)生。第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Largegoitersareprevalentinareasofiodinedeficiency.(A).AwomanfromSwitzerlandoperateduponbyDr.TheodorKocher(FromKocherT:ZurpathologieundtherapiedeKropfes(partsIand2).DtschZChir4,1874)(B).Onehundredyearslater,largegoitersstilloccurinmanypartsoftheworld,asdemonstratedinthiswomanfromamountainousregionofVietNam,1970.AB第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（1）Procaccioante等（2000）報道為1%～6%Doikov等（2001）記載的為1.5%～14%Dackiw等（2002）報道為2%～13%中南大學附屬湘雅醫(yī)院1990年至2001年，共施行各類甲狀腺手術(shù)1805例，共發(fā)生喉返神經(jīng)損傷22例，占1.2%。第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（2）

不同的手術(shù)其喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率不同喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率隨甲狀腺手術(shù)難度增加而上升第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

一.喉返神經(jīng)臨床解剖

喉返神經(jīng)的行程喉返神經(jīng)的分支及變異

喉返神經(jīng)的分支非折返性喉返神經(jīng)

喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系

第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天迷走神經(jīng)在頸部的分支第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天迷走神經(jīng)在頸部的分支第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1.喉返神經(jīng)的行程（1）

從上縱隔向上、向內(nèi)沿頸動脈的內(nèi)側(cè)斜行第3、4氣管軟骨環(huán)水平，甲狀腺下動脈近旁繼續(xù)向上進入氣管食管溝與氣管食管縱軸平行上行至環(huán)甲區(qū)從咽下縮肌的下緣穿過該肌入喉。第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1.喉返神經(jīng)的行程（2）胸部發(fā)出返回頸部，左側(cè)繞主A弓向上返，右側(cè)繞鎖骨下A向上返頸部（食管、氣管間溝內(nèi)）

喉下神經(jīng)①感覺支：聲門裂以下喉腔粘膜②肌支：支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1.喉返神經(jīng)的行程（3）左喉返神經(jīng)在主動脈弓水平自迷走神經(jīng)分出，繞主動脈弓后沿氣管食管溝垂直上行，左側(cè)喉返神經(jīng)位置較深、較接近中線，多行于甲狀腺下動脈的后方。右喉返神經(jīng)在右鎖骨下動脈水平由迷走神經(jīng)分出，勾繞右鎖骨下動脈，斜行至頸部，然后沿氣管食管溝上行。右側(cè)者位置常偏外，較淺，多行于甲狀腺下動脈的前方。第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2.喉返神經(jīng)的分支（1）喉支（支配喉）

在入喉之前，于環(huán)甲關(guān)節(jié)附近分前支支配環(huán)杓側(cè)肌、杓間肌后支支配環(huán)杓后肌、甲杓肌喉外支（分布于氣管、食管、甲狀腺被膜等組織）第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2.喉返神經(jīng)的分支（2）入喉以后，喉返神經(jīng)分為內(nèi)收支

（支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌）外展支Galen袢（后外側(cè)感覺支）與喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支相吻合（分布于聲門裂以下的喉黏膜）第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2.喉返神經(jīng)在喉外分支的高度越靠頭側(cè)分支的機會越多

60%分布在甲狀腺下極平面以上與之距離10.1±7.2mm8%在甲狀腺下極平面2%在其平面以下與之距離8.6±5.5mm第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3.喉返神經(jīng)的變異

非折返性喉返部神經(jīng)（non-reccurrentlaryngealnerve）

不常見，但卻非常重要的變異，發(fā)生率為0.39%~0.79%右側(cè)多見，常伴有右側(cè)食管后鎖骨下動脈。通常為無名動脈分支的右鎖骨下動脈從左鎖骨下動脈遠端發(fā)出，使得胚胎發(fā)育時右喉返神經(jīng)沒有血管可以繞行。第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天非折返性喉返部神經(jīng)可見于以下兩種情況：由迷走神經(jīng)頸段發(fā)出后直接進入環(huán)甲膜返性和非返性喉返神經(jīng)并存罕見第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天A)Normalanatomyoftherecurrentlaryngealnerve.Notethatontherightsidetherecurrentlaryngealnervehooksaroundbehindthesubclavianartery,whileontheleftsidethisnervepassesaroundbehindtheaorticarchbeforeascendingintheneck.

B)Whenthereisavascularanomalyoftherightsubclavianartery,therecurrentlaryngealnervenolonger"recurs"aroundthisarterybutproceedsfromthevagusnerveinamoretransversedirectiontothelarynx.Insuchasituation,thenerveismuchmorelikelytobedamagedduringoperationunlesscareistakentovisualizeitscourseintheneck.第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天右側(cè)非返性喉返神經(jīng)

CA頸總動脈VN迷走神經(jīng)NRLN非返性喉返神經(jīng)Cartilage甲狀軟骨Trachea氣管第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系（1）

喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈之間并不存在某一恒定的位置關(guān)系。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系有以下5種類型：喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動脈及其分支的前方喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動脈兩分支之間

喉返神經(jīng)在甲狀腺下動脈及其分支的后方

甲狀腺下動脈穿行于喉返神經(jīng)的分支之間喉返神經(jīng)的分支與甲狀腺下動脈的分支相互夾持

第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1、甲狀旁腺

2、甲狀腺下動脈分支

3、喉返神經(jīng)

4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系（2）第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系（3）

右側(cè)(１)型占50%。右側(cè)勾繞右鎖骨下動脈近端，于頸動脈鞘后方較低水平斜行向上，而甲狀腺下動脈自鎖骨下動脈第一段的甲狀頸干發(fā)出在頸動脈鞘后方較高水平斜行向上，至環(huán)狀軟骨水平急轉(zhuǎn)向內(nèi)在甲狀腺側(cè)方中下1/3處分兩支入甲狀腺。第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系（4）

左側(cè)(３)型占56%。左喉返神經(jīng)勾繞主動脈弓上行于氣管、食管間溝上行，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的分支關(guān)系密切，而與甲狀腺下動脈主干相距尚有一定距離。第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天二.甲狀腺手術(shù)時喉返神經(jīng)損傷的常見原因病理分型

手術(shù)術(shù)式和次數(shù)

手術(shù)醫(yī)師年資高低

是否顯露喉返神經(jīng)

第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1.病理分型

甲狀腺疾病的病理分類與手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷有明顯的關(guān)系。甲狀腺惡性組織易于向周圍組織浸潤侵犯，造成了手術(shù)難度增大；同時，手術(shù)范圍增大，也增加了喉返神經(jīng)損傷機會。第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2.手術(shù)術(shù)式和次數(shù)

術(shù)式的選擇直接影響了喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，甲狀腺切除越多越易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率較高也與其選擇全切除有關(guān)。再次手術(shù)高達15%～33.9%。手術(shù)后造成組織粘連、變異，再次手術(shù)容易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。

第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3.手術(shù)醫(yī)師年資高低

喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率與手術(shù)醫(yī)師的訓練和經(jīng)驗亦密相關(guān)，初始作甲狀腺手術(shù)的醫(yī)師其喉返神經(jīng)損傷較低，取得一定經(jīng)驗后其發(fā)生率反而有所增高，然后隨著經(jīng)驗的積累會逐漸有所下降。第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4.是否顯露喉返神經(jīng)（1）自1938年Iahey提出甲狀腺手術(shù)時應(yīng)常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)以來，一直存在爭議。反對顯露者認為顯露喉返神經(jīng)的過程其本身就容易損傷喉返神經(jīng)，過多的顯露可能使局部術(shù)后粘連、疤痕形成而壓迫神經(jīng)，因而主張不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。贊同顯露者認為這是減少神經(jīng)損傷的必要措施，在手術(shù)過程中很少會導致永久性神經(jīng)損傷，即使有損傷也是暫時麻痹而最終能復(fù)原。第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對預(yù)防喉返神經(jīng)損傷價值的Meta分析廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科張海添等收集了國內(nèi)多個數(shù)據(jù)庫符合入選標準的19個對照臨床研究，對9269例患者中的喉返神經(jīng)損傷資料進行Meta分析，旨在定量評價國內(nèi)甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的價值。結(jié)果顯示，19個對照臨床研究中，顯露喉返神經(jīng)病例的喉返神經(jīng)損傷率低(比數(shù)比OR0.29，95%的可信區(qū)間95%CI0.16～0.54，P<0.001)。結(jié)論認為顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除術(shù)中可顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率。

第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4.是否顯露喉返神經(jīng)（2）顯露或是不顯露喉返神經(jīng)各有利弊，最重要的是在手術(shù)中如何正確掌握顯露喉返神經(jīng)的適應(yīng)證，既不盲目地對所有病人實行常規(guī)顯露，又能夠有效地降低喉返神經(jīng)損傷率。切忌在手術(shù)者缺乏應(yīng)有的有關(guān)喉返神經(jīng)應(yīng)用解剖知識或辨別喉返神經(jīng)的能力時而盲目去顯露神經(jīng)，同時也不要因刻意追求全程暴露神經(jīng)而過多剝離從而引起營養(yǎng)神經(jīng)的小血管的損傷，反而導致了喉返神經(jīng)的損傷。第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

三.如何尋找喉返神經(jīng)？（1）

對于外科醫(yī)師來說，顯露喉返神經(jīng)是一件較高難度、富有挑戰(zhàn)性與刺激性的事。顯露喉返神經(jīng)操作總的原則：

所有的動作都要精致細微，沿正常的解剖間隙以及正確的解剖入路，將甲狀腺側(cè)帶分數(shù)層薄纖維膜直視下清晰無誤地層層打開，切不可大片組織分離剪切。第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三.如何尋找喉返神經(jīng)？（2）在甲狀腺下動脈下方尋找在喉返神經(jīng)入喉處尋找在甲狀腺側(cè)后方尋找右側(cè)喉返神經(jīng)可在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標志第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1.在甲狀腺下動脈下方尋找

甲狀腺下動脈與下靜脈并不伴行，甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)韌帶中下1/3朝外下為徑路，該處下方組織疏松，喉返神經(jīng)走行其中，甲狀腺下靜脈離開甲狀腺下極后在氣管前方縱行經(jīng)胸廓上口匯入頭臂靜脈，與氣管前壁有較寬間隙，與氣管側(cè)方的喉返神經(jīng)有更遠的距離，其間充滿疏松組織，將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，在甲狀腺下動脈下方與甲狀腺下靜脈間的無血管區(qū)域?qū)訉哟蜷_，就可以找到喉返神經(jīng)。第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2.在喉返神經(jīng)入喉處尋找

喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角下方1.0cm處入喉，它在此處位置最恒定，處理好中靜脈與上極血管后，捫清甲狀軟骨下角，將甲狀腺上極向內(nèi)下方牽引，緊貼上極背側(cè)稍作分離，即可找到喉返神經(jīng)及其入喉點。第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天于甲狀軟骨下角下方1cm，即喉返神經(jīng)入喉處尋找

第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天雙側(cè)喉返神經(jīng)都經(jīng)過環(huán)甲關(guān)節(jié)后方。術(shù)中掀起甲狀腺側(cè)葉后切開后鞘即可見氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)，多與甲狀腺下動脈分支交叉，左側(cè)多在血管后，右側(cè)多在血管前。

甲狀軟骨下角作為尋找喉返神經(jīng)的標志第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3.在甲狀腺側(cè)后方尋找

喉返神經(jīng)在甲狀腺假包膜背側(cè)，處理好中靜脈、上下極血管后緊貼甲狀腺背側(cè)由外向內(nèi)分離，在開闊的術(shù)野中可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)已自然地在分離平面以外。第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4.右側(cè)喉返神經(jīng)還可在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找

緊貼頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣層層打開臟層筋膜，可以找到頸動脈鞘后方的喉返神經(jīng)以及其上方的甲狀腺下動脈主干。第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

5.以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標志

當喉返神經(jīng)解剖區(qū)域發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時，往往可以將異常的淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標志，在甲狀腺惡性腫瘤的病例中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性率極高，此時喉返神經(jīng)往往位于病變淋巴結(jié)的深面。第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

右側(cè)甲狀腺全切時于甲狀腺下動脈上方分離顯露喉返神經(jīng)，切除后圖象第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

甲狀腺癌病人行氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)清掃。因轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈串珠狀腫大，且互相粘連成團，將喉返神經(jīng)完全包繞其中，不得已剔除大部分癌組織，而與神經(jīng)相連的少量癌組織殘留。

第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

四.醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點（1）

主要原因過度牽拉縫線結(jié)扎電灼鉗夾瘢痕粘連壓迫離斷術(shù)后水腫血腫壓迫

第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天四.醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點（2）

損傷部位以近環(huán)甲關(guān)節(jié)處甲狀軟骨下角前方，咽下縮肌下方的喉返神經(jīng)入喉平面。此處的損傷約占80%以上。甲狀腺中下部而真正在神經(jīng)跨過甲狀腺下動脈平面附近的損傷約占16%。第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天五.預(yù)防（1）采用頸從神經(jīng)阻滯麻醉，不僅麻醉效果良好，且可隨時了解聲帶發(fā)音功能，對監(jiān)測喉返神經(jīng)損傷具有重要意義。熟悉正常解剖及變異。手術(shù)操作精細。在腺體背面內(nèi)側(cè)向下分離時，不得超過甲狀軟骨下角平面。第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天五.預(yù)防（2）分離甲狀腺下極和結(jié)扎甲狀腺下動脈時，采用膜內(nèi)結(jié)扎法，即切除腺體的同時，在其背側(cè)固有膜內(nèi)分別結(jié)扎甲狀腺下動脈各分支。分離腺體背面及解剖甲狀腺下動脈主干時，切勿將腺體過于內(nèi)翻，以免損傷位于腺體背面的喉返神經(jīng)。第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天五.預(yù)防（3）甲狀腺峽部切斷后，分離腺體內(nèi)側(cè)或鉗夾切除腺體時，不得過度深入腺體背面，必須保留腺體背面內(nèi)側(cè)被膜的完整，楔形切除大部分腺體，使其背面留有約0.5cm厚的組織。腺體切面止血或縫合時．注意不要鉗夾過多組織，縫針不要刺入過深，以免穿透被膜縫住神經(jīng)，且縫線應(yīng)與神經(jīng)軸保持平行，以免誤扎神經(jīng)。第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天五.預(yù)防（4）鑒于右側(cè)喉返神經(jīng)損傷的機會較多，作兩側(cè)腺體大部分切除時，右側(cè)可多保留些組織，左側(cè)可多切或全切腺體。在甲狀腺后被膜（Berry韌帶）附近有較多來自氣管、食管的致血管分支，分離時要小心，出血時不能忙于嵌夾，以防副損傷。第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天五.預(yù)防（5）個體化顯露喉返神經(jīng)以下情況應(yīng)解剖喉返神經(jīng)：甲狀腺癌需行甲狀腺全切時應(yīng)常規(guī)解剖甲狀腺予以保護

良性病變?nèi)绻挥诤蟊衬げ?、氣管旁、病變廣泛或較大，與喉返神經(jīng)接近

巨大甲狀腺腫行全切或次全切時，因常有喉返神經(jīng)移位，估計操作困難，最好予以顯露保護無論良惡性疾病，擬行一葉全切時，均應(yīng)顯露保護第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天六.單側(cè)喉返神經(jīng)損傷治療

藥物治療

神經(jīng)營養(yǎng)藥糖皮質(zhì)激素擴張血管藥物

理療超短波、針灸（透刺廉泉為主）等

聲音訓練杓狀軟骨撥動術(shù)聲帶內(nèi)注射術(shù)“最終”治療方法

單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)式第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)

目的：選擇性地使麻痹的聲帶內(nèi)收肌獲得再神經(jīng)，恢復(fù)喉的生理性發(fā)音功能？喉返神經(jīng)減壓術(shù)喉返神經(jīng)端端吻合頸襻主支與喉返神經(jīng)吻合頸襻神經(jīng)植入術(shù)頸襻神經(jīng)肌蒂埋植術(shù)自體靜脈移植橋接法第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)

評價：喉返神經(jīng)減壓術(shù)效果最佳喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)、頸襻主支吻合術(shù)也能有效地恢復(fù)喉的發(fā)音功能喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)病程、神經(jīng)損傷程度、類型而定第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)時機（1）

現(xiàn)在的觀點是通過肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，手術(shù)的最佳時機是：

探查越早越好，而不是傳統(tǒng)講的等待六個月再治療。

第58頁,共66頁，2024年2月25日，星期天單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)時機（2）術(shù)中懷疑喉返神經(jīng)損傷，毫不猶豫地施行患側(cè)喉返神經(jīng)全程探查，并根據(jù)傷情采用不同的手術(shù)方式予以一期修復(fù)。手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)損傷，6個月內(nèi)經(jīng)喉內(nèi)肌的神經(jīng)肌電圖檢查判斷無望恢復(fù)聲帶運動功能的患者，主張在首次手術(shù)后3～6個月內(nèi)進行。病程6個月以上的喉返神經(jīng)損傷聲帶麻痹，要求環(huán)杓關(guān)節(jié)無固定。第59頁,共66頁，2024年2月25日，星期天七.喉返神經(jīng)術(shù)中實時監(jiān)控與功能評估

術(shù)中進行實時神經(jīng)監(jiān)控可準確地進行神經(jīng)定位和判定神經(jīng)功能狀態(tài)，并可對受損神經(jīng)功能的預(yù)后提供安全可靠的客觀指標，從而減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)手術(shù)中的監(jiān)控開展較晚，國外自20世紀80年代后期開始應(yīng)用于臨床，國內(nèi)喉返神經(jīng)術(shù)中實時監(jiān)護剛剛起步，這方面文獻報道很少。第60頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1.