腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識

關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識重型顱腦創(chuàng)傷、腦腫瘤、腦血管病或顱腦手術(shù)可能導(dǎo)致患者昏迷。昏迷患者常出現(xiàn)吞咽困難、神經(jīng)源性胃腸功能障礙、基礎(chǔ)代謝紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。昏迷患者由于外源性能量(食物)攝入量明顯減少，應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致機體能量消耗增加伴分解代謝增加，血糖大量消耗導(dǎo)致肝糖原和肌糖原加速分解，傷后體內(nèi)的葡萄糖來源主要由體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪分解后的糖異生過程供給。如果不及時補充足夠能量，會導(dǎo)致患者嚴(yán)重營養(yǎng)不足、免疫功能降低、傷口愈合不良等，并影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和功能代償，可直接導(dǎo)致患者病死率增加。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天近年來，營養(yǎng)支持尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)支持在神經(jīng)外科危重昏迷患者中的應(yīng)用越來越受到重視，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類較多。如何規(guī)范化使用這些制劑成為亟待解決的臨床問題。第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1.營養(yǎng)支持途徑的選擇背景與證據(jù)：長期使用腸外營養(yǎng)(parenteralnutri—tion．PN)可出現(xiàn)腸源性饑餓綜合征，表現(xiàn)為腸蠕動減慢，腸黏膜細(xì)胞減少，黏膜萎縮，腸腔內(nèi)分泌型IgA明顯減少，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，包括水、電解質(zhì)、酸堿平衡異常，營養(yǎng)素攝入過多或不足，靜脈炎等。第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)與腸外營養(yǎng)比較，至少有三方面的優(yōu)點：(1)腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高。(2)腸內(nèi)營養(yǎng)具有刺激腸道蠕動、刺激胃腸激素分泌、改善腸道血液灌注、保護胃腸黏膜屏障、減少致病菌定殖和細(xì)菌移位、減少腸源性感染發(fā)生等優(yōu)勢。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)在降低住院費用方面較腸外營養(yǎng)更具優(yōu)勢舊。第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天專家推薦：不能經(jīng)口正常攝食的神經(jīng)外科危重昏迷患者，一旦胃腸道功能允許，應(yīng)該優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療。當(dāng)任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足時，可以考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2.腸內(nèi)營養(yǎng)開始時機背景與證據(jù)：多個隨機對照試驗及系統(tǒng)評價證實，傷后24～72h開始進行早期營養(yǎng)支持有助于改善創(chuàng)傷性腦損傷危重患者的預(yù)后第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天由于神經(jīng)外科危重昏迷患者可能出現(xiàn)胃腸功能障礙，常有嘔吐和胃排空延遲等現(xiàn)象，此時完全給予大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方可能導(dǎo)致部分患者胃潴留、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生率增加。而早期使用預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑可明顯減輕患者的胃腸道負(fù)擔(dān)，且能保證完整而足量的營養(yǎng)支持，還能有效促進胃腸道功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)患者的胃腸道功能逐漸恢復(fù)，逐步給予包含全面均衡的各種營養(yǎng)素的整蛋白配方更符合神經(jīng)外科危重昏迷患者的胃腸道病理生理特點。第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天專家推薦：早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善危重病患者的臨床預(yù)后。在生命體征穩(wěn)定的情況下，神經(jīng)外科昏迷患者盡可能在傷后1周內(nèi)獲得充足的熱卡，其腸內(nèi)營養(yǎng)支持可在24～72h開始?？上扔桀A(yù)消化的短肽配方，待患者病情好轉(zhuǎn)且胃腸道功能恢復(fù)后，逐漸過渡到含多種膳食纖維的整蛋白配方。第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天3.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇背景與證據(jù)：最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。主要用于短期患者(<4周)。優(yōu)點是并發(fā)癥少，價格低廉，操作方便。經(jīng)鼻胃管(nasogastrictube，NGT)管飼簡便易行，符合生理狀態(tài)，不需常規(guī)X線片確認(rèn)，其缺點是有反流和誤吸的危險。第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天鼻十二指腸管或鼻空腸管主要適用于胃或十二指腸連續(xù)性不完整或胃腸動力障礙的患者。此法可避免營養(yǎng)液的反流或誤吸。采用螺旋形鼻腸管將有助于管道通過幽門，放置到小腸中。經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)無須全身麻醉，創(chuàng)傷小，術(shù)后可立即灌食，避免了鼻腔刺激，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長期喂養(yǎng)的需求。第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天專家推薦：短期(<4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)，不耐受經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險患者選擇經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)。長期腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)喂養(yǎng)。第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天4.熱能需要量評估

背景與證據(jù)：急性重癥腦損傷患者急性應(yīng)激期代謝變化劇烈，能量供給或基本底物比例不適當(dāng)可能加重代謝紊亂和臟器功能障礙，并導(dǎo)致預(yù)后不良。第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天臨床采用間接熱卡儀來測定患者的靜息代謝消耗(restingmetabolicexpenditure，RME)，其原理是通過測量患者靜息狀態(tài)下消耗的氧氣量，根據(jù)已知的每升氧耗對應(yīng)的熱卡消耗量推算出患者靜息狀態(tài)下的能量消耗總量。但由于該方法操作繁雜，很少在臨床上作為常規(guī)應(yīng)用。目前臨床可以根據(jù)Harris—Benedict公式算出RME，再乘以其百分率(非癱瘓患者為140％；癱瘓患者為100％)簡便地算出其熱能需要量(所提供的能量配方中至少有15％以蛋白質(zhì)的形式補充)第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)外科危重昏迷患者初期營養(yǎng)支持的熱量供應(yīng)以25～30kcal·kg·d(1kcal=4．186kJ)為宜。對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的危重病患者，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后能量補充需要適當(dāng)?shù)脑黾?，目?biāo)喂養(yǎng)可達30—35kcal·kg·d。第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天專家推薦：神經(jīng)外科危重昏迷患者非癱瘓者必須接受大約為30kcal·kg·d(大約為測量的RME的140％)的總熱量，癱瘓者必須接受大約為25kcal·kg·d(大約RME的100％)的總熱量。所提供的能量配方中至少有15％以蛋白質(zhì)的形式補充。第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5.腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇背景與證據(jù)：腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇取決于對營養(yǎng)配方成分的了解，以及對營養(yǎng)支持目標(biāo)的確認(rèn)。整蛋白標(biāo)準(zhǔn)型配方適合健康人群營養(yǎng)素需求，疾病適用型配方適合特殊疾病營養(yǎng)需求。第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)外科昏迷合并糖尿病患者或并發(fā)應(yīng)激性血糖增高時適用糖尿病適用型配方，其具有低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量、加入膳食纖維等特點。高蛋白營養(yǎng)配方能夠改善氮平衡，減輕低蛋白血癥程度。在營養(yǎng)配方中加入可溶性膳食纖維能增加短鏈脂肪酸產(chǎn)生，刺激益生菌生長，有助于維持結(jié)腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整，并減少腹瀉；加入不可溶性膳食纖維能增加糞便體積和水分，促進腸道運動。第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天專家推薦：胃腸道功能正?；颊呤走x整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方，有條件時選用含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方。消化或吸收功能障礙患者選用短肽型配方。便秘患者選用含不溶性膳食纖維配方。限制液體入量患者選用高能量配方。糖尿病或血糖增高患者選用糖尿病適用型配方。低蛋白血癥患者選用高蛋白配方第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6.腸內(nèi)營養(yǎng)操作注意事項背景與證據(jù)：危重癥患者管飼喂養(yǎng)的前瞻性研究表明，床頭抬高>30度患者誤吸率(24．3％)低于床頭抬高<30度患者(34．7％)。所以腸內(nèi)營養(yǎng)患者床頭抬高至少30度，最好達到45度。長期臥床并進行管飼喂養(yǎng)患者的前瞻性交叉研究表明，泵注組比重力滴注組安全性提高，腹瀉、嘔吐、反流和吸入性肺炎的發(fā)生率下降。每4小時用30ml水沖洗管道，每次中斷喂養(yǎng)前后用30ml水沖洗管道，以避免管道堵塞。第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天專家推薦：床頭持續(xù)抬高≥30度。容量應(yīng)該從少到多，速度應(yīng)該從慢到快。在條件允許的情況下，可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。每4小時用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30ml溫水沖洗管道。第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天7.腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥防治背景與證據(jù)：腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的胃腸道并發(fā)癥可能由疾病本身引起，也可能因營養(yǎng)支持不耐受、感染及藥物等原因造成。常規(guī)處理包括減慢輸注速度、減少輸注總量、更換營養(yǎng)配方、積極尋找原因以及對癥處理。腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中最常見的并發(fā)癥。神經(jīng)外科昏迷伴有胃腸動力不全患者腸內(nèi)營養(yǎng)時誤吸和吸入性肺炎的風(fēng)險很高，須根據(jù)專科情況確定處理方法。第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天專家推薦：嘔吐和腹脹應(yīng)該減慢輸注速度和(或)減少輸注總量，同時尋找原因和對癥處理，仍不緩解時改為腸外營養(yǎng)。腹瀉(稀便>3次／d或稀便量>200g／d)應(yīng)該減慢輸注速度和(或)減少輸注總量，予以等滲營養(yǎng)配方。便秘(0次／3d)應(yīng)該加強補充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方，必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施。第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血應(yīng)該臨時加用質(zhì)子泵抑制劑。當(dāng)血性胃內(nèi)容物<100ml時，繼續(xù)全量全速或全量減速(20—50ml／h)喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試驗1次，直至2次正常；血性胃內(nèi)容物>100ml時，暫停喂養(yǎng)，必要時改為腸外營養(yǎng)。胃腸動力不全患者胃潴留>200ml時應(yīng)用胃動力藥物，考慮暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并對