神經(jīng)調(diào)制技術(shù)在慢性疼痛中的應(yīng)用

關(guān)于神經(jīng)調(diào)制技術(shù)在慢性疼痛中的應(yīng)用IASP定義:周圍或中樞神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病灶或損害導(dǎo)致的疼痛周圍神經(jīng)性疼痛周圍神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病灶或損害導(dǎo)致的疼痛中樞神經(jīng)性疼痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病灶或損害導(dǎo)致的疼痛第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天周圍帶狀皰疹后神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛糖尿病性周圍神經(jīng)痛手術(shù)后神經(jīng)痛創(chuàng)傷后神經(jīng)痛中樞中風(fēng)后神經(jīng)痛疼痛特征灼燒感麻刺感對(duì)針刺覺或溫度覺的超敏反應(yīng)炎性疼痛骨折后患肢痛關(guān)節(jié)炎術(shù)后內(nèi)臟疼痛

疼痛特征銳痛搏動(dòng)樣跳痛

腰椎病頸椎病癌性疼痛腕管綜合癥疼痛特征多種組合混合性疼痛傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛同時(shí)存在神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病灶或損害導(dǎo)致的疼痛

(中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng))傷害感受性疼痛軀體組織受損導(dǎo)致的疼痛(肌肉、骨骼、皮膚、內(nèi)臟)疼痛類型第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病理性疼痛的原因

外周神經(jīng)性疼痛：創(chuàng)傷

手術(shù)、截肢代謝紊亂

糖尿病、尿毒癥感染

帶狀皰疹、HIV中毒

化療、飲酒血管病SLE、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎營(yíng)養(yǎng)障礙

葉酸、維生素缺乏腫瘤

轉(zhuǎn)移灶、浸潤(rùn)灶中樞神經(jīng)性疼痛：卒中脊髓損害MS腫瘤第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天混合性疼痛創(chuàng)傷性疼痛和周圍神經(jīng)性疼痛并存常見疾病頸腰痛合并神經(jīng)根?。侯i椎病腰椎病多發(fā)性神經(jīng)根病癌痛:轉(zhuǎn)移灶浸潤(rùn)灶第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)展神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)性疼痛刺激誘發(fā)痛機(jī)制代謝外傷中毒缺血遺傳卡壓感染免疫介導(dǎo)綜合癥癥狀病理生理病因神經(jīng)損傷第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病理性疼痛的幾個(gè)特性

不同疾病導(dǎo)致的NP機(jī)制可能相同一種機(jī)制可以解釋多種癥狀不同病人的相同癥狀可能由不同機(jī)制引起多種機(jī)制可在一個(gè)病人身上共存，或患者不同時(shí)期的癥狀可由不同機(jī)制引起NP是各種不同疾病的共同病理生理學(xué)結(jié)果NP的病理生理學(xué)機(jī)制有待進(jìn)一步研究針對(duì)機(jī)制治療前景…第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)性疼痛涉及的纖維類型Aβ纖維較粗，有髓鞘，傳導(dǎo)速度快對(duì)非傷害性的機(jī)械刺激（觸碰）起反應(yīng)Aδ纖維較粗，有髓鞘，傳導(dǎo)速度居中對(duì)傷害性刺激（銳痛）起反應(yīng)C型纖維較細(xì)，無髓鞘，傳導(dǎo)速度慢對(duì)傷害性刺激(灼燒、酸痛)起反應(yīng)其中感覺異常由

Aβ,Aδ或C型纖維傳導(dǎo)第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病理性疼痛根本機(jī)制外周：細(xì)胞膜興奮性增高異常放電外周高敏化中樞細(xì)胞膜興奮性增高異常放電Windup中樞高敏化去神經(jīng)性超敏感現(xiàn)象抑制丟失第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病理性疼痛在人群中大約占3%歐洲成年人大約5個(gè)人中有1個(gè)有慢性疼痛

。大約25%的糖尿病患者有神經(jīng)病理性疼痛，其中1型糖尿病54%，2型糖尿病45%。大約25-50%的帶狀皰疹患者遺留皰疹后神經(jīng)痛。神經(jīng)病理性疼痛的流行病學(xué)第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天11神經(jīng)病理性疼痛的表現(xiàn)各種神經(jīng)病理性疼痛的共性第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病理性疼痛表現(xiàn)搏動(dòng)痛（跳痛）刺痛（發(fā)麻）燒灼痛電擊痛麻木刺痛/刀割痛射痛,閃痛第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病理性疼痛的特殊性質(zhì)與刺激無關(guān)癥狀-病人描述與刺激有關(guān),在檢查期間引出自發(fā)性疼痛(休息尤其夜晚加重)

持續(xù)性灼痛間歇性刺痛電擊樣、跳動(dòng)樣疼痛等感覺異常(paresthesias)

－皮膚上無客觀原因異常感覺感覺遲鈍(dysesthisias)

－在皮膚麻木區(qū)感到疼痛(很難受)痛覺超敏(Allodynia)

－對(duì)正常無痛刺激感到疼痛痛覺過敏(Hyperalgesia)

－對(duì)疼痛剌激反應(yīng)增高或持久劇痛

不同患者，以上特征有不同組合第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病理性疼痛治療首先應(yīng)盡可能探明病因，進(jìn)行有效的對(duì)因治療疼痛應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療原則首選無創(chuàng)（藥物等）治療神經(jīng)調(diào)制技術(shù)的應(yīng)用第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物治療應(yīng)充分考慮安全性、順應(yīng)性和經(jīng)濟(jì)性不同類型的NP，藥物療效不盡相同必要時(shí)考慮聯(lián)合用藥。藥物治療原則第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天NNT和NNH評(píng)價(jià)防治措施效果中常用的一對(duì)指標(biāo)NNT（NumberNeededtoTreat）：在事件屬性為有利時(shí)，扣除對(duì)照組效應(yīng)后，某種防治措施導(dǎo)致絕對(duì)危險(xiǎn)度降低，防治一定數(shù)量的患者就會(huì)有1例得到有利的結(jié)果或避免不利的結(jié)果

舉例：使一例患者疼痛減輕50%，所需要治療的患者數(shù)量NNH（NumberNeededtoHarm）：在事件屬性為不利時(shí)，扣除對(duì)照組效應(yīng)后，某種防治措施導(dǎo)致絕對(duì)危險(xiǎn)度增加，防治一定數(shù)量的患者就會(huì)有1例出現(xiàn)有害的結(jié)果

舉例：一例患者由于副作用的原因被撤出時(shí)所治療的患者數(shù)量。NNT越小越好，NNH是越大越好對(duì)同一試驗(yàn)中有利和不利事件進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以求出該防治措施的受益風(fēng)險(xiǎn)比（LHH），即NNH/NNT，以綜合評(píng)價(jià)防治措施給受試者帶來的受益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，LHH>1時(shí)，利大于弊；反之，LHH<1時(shí)，弊大于利第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天幾種常見類型神經(jīng)病理性疼痛治療藥物臨床證據(jù)比較

疼痛類型A級(jí)證據(jù)B級(jí)證據(jù)C級(jí)證據(jù)或較A/B級(jí)證據(jù)弱/矛盾痛性多神經(jīng)?。≒PN）加巴噴?。话⑵?；普瑞巴林；SNRI；TCA；曲馬多拉莫三嗪辣椒素，局部；卡馬西平；左旋多巴；美西律；MNDA拮抗劑；奧卡西平；SSRI；托吡酯；丙戊酸帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）加巴噴丁阿片類普瑞巴林TCA辣椒素，局部；利多卡因，局部；曲馬多；丙戊酸NMDA拮抗劑勞拉西泮美西律三叉神經(jīng)痛（TN）卡馬西平奧卡西平巴氯芬拉莫三嗪中樞性疼痛大麻素類；加巴噴??；普瑞巴林；阿米替林；拉莫三嗪美西律阿片類丙戊酸EFNSguidelinesonpharmacologicaltreatmentofneuropathicpain.EurJNeurol.2006Nov;13(11):1153-1169.第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療藥物推薦類型一線推薦二線推薦痛性多神經(jīng)病加巴噴丁普瑞巴林三環(huán)抗抑郁藥

拉莫三嗪阿片類文拉法辛度洛西汀曲馬多帶狀皰疹后神經(jīng)痛

加巴噴丁普瑞巴林局部用利多卡因三環(huán)抗抑郁藥辣椒素阿片類曲馬多丙戊酸鹽三叉神經(jīng)痛卡馬西平奧卡西平巴氯芬拉莫三嗪中樞性疼痛阿米替林加巴噴丁普加巴林大麻素拉莫三嗪阿片類EFNSguidelinesonpharmacologicaltreatmentofneuropathicpain.EurJNeurol.2006Nov;13(11):1153-1169.第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天一些新近受到關(guān)注的藥物氟吡洛酚酯前列地爾牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物草烏甲素科達(dá)德隆…第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天常用的神經(jīng)調(diào)制技術(shù)第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)阻滯技術(shù)交感神經(jīng)阻滯技術(shù)為主常用方法

SGB

胸交感神經(jīng)阻滯腰交感神經(jīng)阻滯靜脈內(nèi)局部神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯局部痛點(diǎn)阻滯第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天脊神經(jīng)阻滯

脊神經(jīng)神經(jīng)根、干、叢、末梢阻滯

硬膜外腔阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯顱神經(jīng)阻滯

三叉神經(jīng)阻滯

舌咽神經(jīng)阻滯

迷走神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯技術(shù)第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)毀損技術(shù)脊神經(jīng)后根毀損脊髓丘腦外側(cè)束毀損化學(xué)性：無水乙醇、酚甘油等物理性：射頻、冷凍、加壓等第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天作用機(jī)理神經(jīng)保護(hù)機(jī)制治病機(jī)制臨床應(yīng)用脈沖射頻的應(yīng)用第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮電刺激(TENS)

機(jī)理激活內(nèi)源性阿片肽鎮(zhèn)痛刺激粗纖維通過閘門機(jī)制鎮(zhèn)痛改變感覺沖動(dòng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)減輕慢性疼痛終止繼發(fā)性生理/病理反應(yīng)儀器經(jīng)皮電刺激儀第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天韓氏穴位神經(jīng)刺激機(jī)理：刺激與中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放的關(guān)系作用：鎮(zhèn)痛，解痙，戒毒

第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天韓氏穴位刺激儀（HANS）第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天脊髓電刺激(SCS)主要機(jī)理：刺激脊髓后索產(chǎn)生逆行性神經(jīng)沖動(dòng)，在脊髓后角產(chǎn)生“閘門”，也可刺激脊髓后根產(chǎn)生“閘門”刺激脊髓后索上行性通路在皮層及丘腦、腦干產(chǎn)生干涉作用刺激脊髓后索引起逆行性神經(jīng)沖動(dòng)與順行性沖動(dòng)沖突，并能活化脊髓后索順行性沖動(dòng)的下行性抑制通路第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天蛛網(wǎng)膜下腔刺激硬膜下刺激硬膜外電刺激臨床上多用硬膜外電刺激脊髓神經(jīng)電刺激方法第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天萊姆病是一種由伯氏疏螺旋體(Borreliaburgdorferi)所引起，經(jīng)硬蜱(tick)為主要傳播媒介的自然疫源性疾病。臨床表現(xiàn)為慢性炎癥性多系統(tǒng)損害，除慢性游走性紅斑和關(guān)節(jié)炎外，還常伴有心臟損害和神經(jīng)系統(tǒng)受累等癥狀。病例

第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天藥物輸注系統(tǒng)示意圖第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天枕神經(jīng)刺激適應(yīng)癥骶叢刺激適應(yīng)癥外周神經(jīng)刺激第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天嗎啡全身及鞘內(nèi)給藥副作用比較第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)皮層刺激深部腦刺激脊髓背跟進(jìn)入?yún)^(qū)切開術(shù)立體定向腦內(nèi)靶點(diǎn)毀損功能神經(jīng)外科治療第34頁,共36頁，2024年2月25日，星期天心理學(xué)治療

急性疼痛↓