申請(qǐng)?jiān)O(shè)置中醫(yī)坐堂醫(yī)診所行政許可告知事項(xiàng)

PAGEPAGE4申請(qǐng)?jiān)O(shè)置中醫(yī)坐堂醫(yī)診所行政許可告知事項(xiàng)一、為降低申請(qǐng)人申請(qǐng)?jiān)O(shè)置中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的風(fēng)險(xiǎn)，減少申請(qǐng)人不必要的損失，中醫(yī)坐堂醫(yī)診所設(shè)置的行政許可事項(xiàng)實(shí)行告知承諾制。二、申請(qǐng)人申請(qǐng)?jiān)O(shè)置中醫(yī)坐堂醫(yī)診所必須符合行政許可條件。申請(qǐng)人應(yīng)保證所提交的文件、證件等材料的真實(shí)性、有效性和合法性。如經(jīng)查實(shí)，申請(qǐng)人提供虛假材料或者隱瞞有關(guān)情況的，行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)有權(quán)不予受理或不予行政許可或撤銷(xiāo)已作出的行政許可決定。三、中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的選址應(yīng)符合《深圳市中醫(yī)館和中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的設(shè)置行政許可實(shí)施辦法》中選址要求的規(guī)定，其場(chǎng)所必須為合法建筑，并應(yīng)提供相關(guān)的合法證明。四、申請(qǐng)人必須與行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)簽訂申請(qǐng)?jiān)O(shè)置中醫(yī)坐堂醫(yī)診所告知承諾書(shū)，并履行承諾書(shū)中確定的義務(wù)。申請(qǐng)人如不兌現(xiàn)承諾，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)依法不予行政許可或撤銷(xiāo)已作出的行政許可決定。五、申請(qǐng)人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機(jī)關(guān)核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)》后，方可開(kāi)展中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的籌建。未取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)》，不得從事中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的籌建活動(dòng)（包括醫(yī)療用房的裝修、醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)買(mǎi)、醫(yī)務(wù)人員的聘用及非法開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)等）。六、如要變更《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)》中核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人、診療科目等，必須重新申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。七、對(duì)未取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)》擅自開(kāi)展籌建活動(dòng)的申請(qǐng)人，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及申請(qǐng)人的承諾對(duì)申請(qǐng)人予以查處。衛(wèi)生行政部門(mén)（蓋章）年月日

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置中醫(yī)坐堂醫(yī)診所申請(qǐng)人承諾書(shū)（衛(wèi)生行政部門(mén)）：鑒于本申請(qǐng)人(承諾人,以下簡(jiǎn)稱(chēng)申請(qǐng)人)在申請(qǐng)?jiān)O(shè)置中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的行政許可時(shí)，尚不完全具備取得該項(xiàng)行政許可的條件，謹(jǐn)在此作出以下承諾：一、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址本申請(qǐng)人承諾擬設(shè)置的中醫(yī)坐堂醫(yī)診所所在社區(qū)服務(wù)人口為1.5萬(wàn)人以上。選址的房屋為合法建筑，并能提供場(chǎng)所使用權(quán)的證明文件。（具體承諾附頁(yè)填寫(xiě)）二、服務(wù)范圍不經(jīng)營(yíng)、不使用西藥；不提供手術(shù)及注射服務(wù)。三、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備本申請(qǐng)人承諾嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《深圳市中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的籌建（具體承諾附頁(yè)填寫(xiě)）。四、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建經(jīng)費(fèi)本申請(qǐng)人承諾經(jīng)費(fèi)到位，投資額能滿足中醫(yī)坐堂醫(yī)診所籌建的需要（具體承諾附頁(yè)填寫(xiě)）。五、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理本申請(qǐng)人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和環(huán)保部門(mén)的要求。六、關(guān)于醫(yī)療用房的消防本申請(qǐng)人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門(mén)的要求。七、申報(bào)材料本申請(qǐng)人承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效。八、法律責(zé)任申請(qǐng)人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《深圳市中醫(yī)館的設(shè)置和中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的設(shè)置行政許可實(shí)施辦法》的規(guī)定，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷(xiāo)已核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)》。如本申請(qǐng)人在未獲得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)》的情況下已開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建及醫(yī)療活動(dòng)，行政許可決定機(jī)關(guān)可按無(wú)證經(jīng)營(yíng)予以處罰。謹(jǐn)此承諾。本承諾書(shū)一式三份，行政許可受理機(jī)關(guān)、行政許可決定機(jī)關(guān)和申請(qǐng)人各一份。法人代表（簽名）：主要負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日申請(qǐng)?jiān)O(shè)置中醫(yī)坐堂醫(yī)診所具體承諾附表申請(qǐng)單位；擬設(shè)中醫(yī)坐堂醫(yī)診所名稱(chēng)：主要負(fù)責(zé)人姓名：專(zhuān)業(yè)：職稱(chēng)：選址地址:區(qū)街道。所在社區(qū)服務(wù)人口：萬(wàn)人。所在區(qū)域:（工業(yè)區(qū)、住宅區(qū)、商業(yè)鬧市區(qū)等）?；緝?nèi)容：1、選址的房屋為合法建筑；2、選址與周?chē)杏讬C(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、肉菜市場(chǎng)之間應(yīng)物理分隔，符合衛(wèi)生及預(yù)防疾病的要求；3、選址符合消防、環(huán)保等規(guī)定要求；4、選址相鄰權(quán)利人(業(yè)主/住戶(hù)和社區(qū)內(nèi)現(xiàn)有中醫(yī)坐堂醫(yī)診所)無(wú)明顯反對(duì)意見(jiàn)。經(jīng)費(fèi)投資經(jīng)費(fèi)：萬(wàn)元，其中：固定資金萬(wàn)元，流動(dòng)資金萬(wàn)元?？剖以O(shè)置人員配備總?cè)藬?shù)：人；其中：執(zhí)業(yè)醫(yī)師人，護(hù)理人，藥劑人，其它人。職稱(chēng)情況：正高人，副高人，中級(jí)人，初級(jí)人，無(wú)職稱(chēng)人。建筑、設(shè)施1、診療區(qū)域與藥品經(jīng)營(yíng)區(qū)域分開(kāi)。2、擬設(shè)診室：間每間診室使用面積：平方米3、中藥房：