痛風(fēng)的診斷及治療

關(guān)于痛風(fēng)的診斷及治療痛風(fēng)的定義：痛風(fēng)是由單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，主要包括急性發(fā)作性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結(jié)石，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾和腎功能不全。痛風(fēng)常伴腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病及心血管病等表現(xiàn)。第2頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)的分類：1.原發(fā)性痛風(fēng)：多有遺傳性，但臨床有痛風(fēng)家族史者僅占10%～20%。尿酸生成過多在原發(fā)性高尿酸血癥的病因中占10%。其原因主要是嘌呤代謝酶缺陷，次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）缺乏和磷酸核糖焦磷酸鹽（PRPP）合成酶活性亢進(jìn)。原發(fā)性腎臟尿酸排泄減少約占原發(fā)性高尿酸血癥的90%，具體發(fā)病機(jī)制不清，可能為多基因遺傳性疾病，但應(yīng)排除腎臟器質(zhì)性疾病。第3頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.繼發(fā)性痛風(fēng)：指繼發(fā)于其他疾病過程中的一種臨床表現(xiàn)，也可因某些藥物所致。骨髓增生性疾病如白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多癥、溶血性貧血和癌癥等可導(dǎo)致細(xì)胞的增殖加速，使核酸轉(zhuǎn)換增加，造成尿酸產(chǎn)生增多。惡性腫瘤在腫瘤的放化療后引起細(xì)胞大量破壞，核酸轉(zhuǎn)換也增加，導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增多。腎臟疾病包括慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、鉛中毒和高血壓晚期等引起的腎小球?yàn)V過功能減退，可使尿酸排泄減少，導(dǎo)致血尿酸濃度升高。藥物如噻嗪類利尿藥、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小劑量阿司匹林和煙酸等，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎小管排泄尿酸而引起高尿酸血癥。另外，腎移植患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑也可發(fā)生高尿酸血癥，可能與免疫抑制劑抑制腎小管排泄尿酸有關(guān)。第4頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)：我國(guó)痛風(fēng)患病率在1~3%，男女比例為15:1，呈逐年上升、逐步年輕化趨勢(shì)?？赡芘c生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)。第5頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)制：痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥。正常成人每日約產(chǎn)生尿酸750mg，其中80%為內(nèi)源性，20%為外源性尿酸，這些尿酸進(jìn)入尿酸代謝池（約為1200mg），每日代謝池中的尿酸約60%進(jìn)行代謝，其中1/3約200mg經(jīng)腸道分解代謝，2/3約400mg經(jīng)腎臟排泄，從而可維持體內(nèi)尿酸水平的穩(wěn)定，其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可導(dǎo)致高尿酸血癥第6頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：痛風(fēng)多見于中年男性，女性僅占5%，主要是絕經(jīng)后女性，痛風(fēng)發(fā)生有年輕化趨勢(shì)。痛風(fēng)的自然病程可分為四期，即無(wú)癥狀高尿酸血癥期、急性期、間歇期、慢性期。第7頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多數(shù)患者發(fā)作前無(wú)明顯征兆，或僅有疲乏、全身不適和關(guān)節(jié)刺痛等。典型發(fā)作常于深夜因關(guān)節(jié)痛而驚醒，疼痛進(jìn)行性加劇，在12小時(shí)左右達(dá)高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍組織紅、腫、熱、痛和功能受限。多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，部分以上發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)，在以后的病程中，部分患者累及該部位。其次為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關(guān)節(jié)，肩、髖、脊柱和顳頜等關(guān)節(jié)少受累，可同時(shí)累及多個(gè)關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎。部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸和惡心等全身癥狀，可伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、紅細(xì)胞沉降率增快和C反應(yīng)蛋白增高等。2.間歇發(fā)作期痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后可自行緩解，一般無(wú)明顯后遺癥狀，或遺留局部皮膚色素沉著、脫屑及刺癢等，以后進(jìn)入無(wú)癥狀的間歇期，歷時(shí)數(shù)月、數(shù)年或十余年后復(fù)發(fā)，多數(shù)患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)，越發(fā)越頻，受累關(guān)節(jié)越來(lái)越多，癥狀持續(xù)時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)。受累關(guān)節(jié)一般從下肢向上肢、從遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)向大關(guān)節(jié)發(fā)展，出現(xiàn)指、腕和肘等關(guān)節(jié)受累，少數(shù)患者可影響到肩、髖、骶髂、胸鎖或脊柱關(guān)節(jié)，也可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱和腱鞘等部位，癥狀趨于不典型。少數(shù)患者無(wú)間歇期，初次發(fā)病后呈慢性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。第8頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.慢性痛風(fēng)石病變期皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎是長(zhǎng)期顯著的高尿酸血癥，大量單鈉尿酸鹽晶體沉積于皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周圍軟組織的結(jié)果。皮下痛風(fēng)石發(fā)生的典型部位是耳郭，也常見于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍及鷹嘴、跟腱和髕骨滑囊等部位。外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，皮膚表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不愈。皮下痛風(fēng)石常與慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎并存。關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化和繼發(fā)退行性改變等。臨床表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功能障礙。慢性期癥狀相對(duì)緩和，但也可有急性發(fā)作。4.腎臟病變（1）慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽晶體沉積于腎間質(zhì)，導(dǎo)致慢性腎小管一間質(zhì)性腎炎。臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型尿等。晚期可致腎小球?yàn)V過功能下降，出現(xiàn)腎功能不全。（2）尿酸性尿路結(jié)石尿中尿酸濃度增高呈過飽和狀態(tài)，在泌尿系統(tǒng)沉積并形成結(jié)石。在痛風(fēng)患者中的發(fā)生率在20%以上，且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前。結(jié)石較小者呈砂礫狀隨尿排出，可無(wú)癥狀；較大者可阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排尿困難、泌尿系感染、腎盂擴(kuò)張和積水等。（3）急性尿酸性腎病血及尿中尿酸水平急驟升高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿，急性腎功能衰竭；尿中可見大量尿酸晶體。多由惡性腫瘤及其放化療（即腫瘤溶解綜合征）等繼發(fā)原因引起。第9頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天血尿酸水平，是診斷痛風(fēng)的重要指標(biāo)，但需要結(jié)合臨床特征和影像學(xué)資料綜合分析。這是因?yàn)椋涸S多高尿酸血癥患者不出現(xiàn)痛風(fēng)，也有許多痛風(fēng)發(fā)作者的血尿酸水平不高。第10頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、痛風(fēng)的治療1、急性發(fā)作期：NSAIDs是首選藥物；有NSAIDs禁忌癥時(shí)，單用小劑量秋水仙堿；糖皮質(zhì)激素，適用于NSAIDs和秋水仙堿不耐受或無(wú)效的患者。2、緩解期：急性期癥狀緩解（約2周）后，再開始降尿酸治療。血尿酸控制目標(biāo)值＜360μmol/L，小于300μmol/L有利于痛風(fēng)石的溶解。3、降尿酸治療初期（3~6個(gè)月）：建議使用小劑量秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。4、降尿酸藥聯(lián)用：?jiǎn)嗡幹委煟ù倌蛩崤判顾?，或抑制尿酸生成藥的一種），不能使尿酸達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)合使用促尿酸排泄藥和抑制尿酸生成藥。5、痛風(fēng)急性發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)，就應(yīng)該給予藥物治療（NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素的一種）。急性發(fā)作期已使用的降尿酸藥可以繼續(xù)使用。6、飲食治療：飲食控制僅可使血尿酸降低60μmol/L。禁酒、戒煙、防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼、限制甜味飲料、控制體重，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比控制含嘌呤高的蔬菜更重要。第12頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天第13頁(yè),共16頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、常用藥物1、單藥、小劑量秋水仙堿（1.5~1.8mg/日）的療效與大劑量秋水仙堿的療效相當(dāng)，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。2、單藥、小劑量的秋水仙堿的臨床療效和安全性與小劑量秋水仙堿+非甾體消炎藥的療效并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。3、當(dāng)秋水仙堿與肝藥酶CYP3A4或p-糖蛋白抑制劑合用時(shí)：克拉霉素、環(huán)孢素、維拉帕米、地爾硫卓合用時(shí)，建議秋水仙堿的劑量減少50~70%。4、別嘌醇的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，嚴(yán)重超敏反應(yīng)綜合征的發(fā)生率為0.07%，其死亡率高達(dá)20~30%，應(yīng)從小劑量開始（≤100mg/日）。5、堿化尿液：使用促尿酸排泄藥，推薦將尿PH值維持在6.2~6.