急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷課件

主講：崔波急危重癥護理學(xué)—

創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷

創(chuàng)傷的救治是急救醫(yī)學(xué)、急救護理學(xué)最為重要的內(nèi)容。

廣義:機體遭受外界某些物理、化學(xué)、生物致傷因素作用后所引起的結(jié)構(gòu)功能的破壞。

狹義:機械能量作用于人體所造成的結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙。第一節(jié)概述急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷一、創(chuàng)傷的分類（一）按致傷原因分類冷熱兵器傷、燒燙傷、凍傷、沖擊傷、化學(xué)傷、放射傷、復(fù)合傷（二）按損傷類型分類開放傷+閉合傷（三）按致傷部位分類顱腦傷、胸腹傷、骨盆傷、脊柱傷、四肢傷、多發(fā)傷（四）按傷情分類

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1、危重傷員以紅色標(biāo)記。

2、重傷員以黃色標(biāo)記。

3、輕傷員以綠色標(biāo)記。二、創(chuàng)傷后病理生理變化創(chuàng)傷后數(shù)小時發(fā)生，48~72小時達到高峰；毛細血管壁通透性增加，血漿滲至組織間質(zhì)；局部中性粒細胞、巨噬細胞浸潤；表現(xiàn)為局部的腫脹和疼痛；急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷

纖維蛋白原→纖維蛋白，填充和支架作用；中性粒細胞→吞噬和殺滅細菌；巨噬細胞→清除組織碎片、死菌、異物；局部血液灌注增加→營養(yǎng)成分供給↑大量血漿滲出→血容量↓；閉合傷炎癥反應(yīng)→組織內(nèi)壓力↑血液循環(huán)↓；大量組織細胞的裂解產(chǎn)物，可通過血液循環(huán)損害其他器官。急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)（一）、院前評分主要用于現(xiàn)場急救和后送的分類。

1、創(chuàng)傷指數(shù)（TI）是采用損傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)五個方面對病人進行評分，每項指標(biāo)為4級記分（1、3、5、6分）。急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷

2、創(chuàng)傷記分（TS）選擇的生理指標(biāo)有循環(huán)、呼吸、意識等參數(shù)，每項0-5分，五項分值相加為TS。TS為14～16者，生理變化小，存活率高（96%）

1～3者，生理變化很大，死亡率高（>96%）

4～13者，生理變化明顯，救治效果顯著

TS<12為重傷標(biāo)準(zhǔn)

TS的靈敏度為63%～85%，特異度為75%～99%，準(zhǔn)確度為98.7%。急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷3、修正的創(chuàng)傷記分（RTS）對TS的進一步改進并簡化了檢測指標(biāo)，增加GLS評分的權(quán)重。急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷4、院前指數(shù)（PHI）以收縮壓、脈搏、呼吸、意識四項生理指標(biāo)做為評分參數(shù)，每項記0-5分，得分之和即為PHI；急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷

5、CRAMS評分本評分是生理指標(biāo)和外傷部位相結(jié)合的方案。用循環(huán)、呼吸、胸腹壓痛、運動和語言5個參數(shù)的英文字頭CRAMS為名建立了CRAMS評分，每項0-2分，總分10分，傷員5個參數(shù)分值之和即為其CRAMS評分。急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷（二）院內(nèi)評分主要用于院內(nèi)救治工作和創(chuàng)傷研究。

1、簡明創(chuàng)傷分級法(AIS)急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷2、損傷嚴重程度評分（ISS）急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷（三）ICU評分

急性生理學(xué)及既往健康評分（APACHE）是對病人嚴重程度和預(yù)測預(yù)后較為科學(xué)的評估系統(tǒng)，該系統(tǒng)有三個版本。急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷

嚴重創(chuàng)傷結(jié)局研究（MTOS）廣泛用于指導(dǎo)和幫助創(chuàng)傷救治、比較救治結(jié)局、評價新技術(shù)的效果、監(jiān)測醫(yī)院在減少人員和經(jīng)費時對病人救治水平的影響。

目前臨床最常用的院前評分方法有TS、CRAMS、PHI等；院內(nèi)評分系統(tǒng)是AIS。急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷第二節(jié)多發(fā)傷、復(fù)合傷一、多發(fā)傷

指在同一致傷因素的作用下，人體同時或相繼遭受兩個以上的解剖部位或臟器的嚴重損傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。

致傷原因有其特點：和平時期：地震、車禍、墜落、爆炸。戰(zhàn)爭時期：以炸彈、槍彈為主。

應(yīng)激反應(yīng)重，病情變化快，死亡率高、傷勢重，休克發(fā)生率高急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷

嚴重的低氧血癥、容易漏診(12%左右)、多發(fā)傷在收治及處理順序上的矛盾、合并癥多，感染的發(fā)生率高。一、傷情評估

1、危及生命傷情評估（氣道、呼吸、循環(huán)、中樞）

2、全身傷情評估（心臟、呼吸、腹部、脊髓、頭顱、骨盆、四肢、動脈）

3、確立多發(fā)傷的診斷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷院前急救邊急救邊轉(zhuǎn)運院內(nèi)急救綠色通道迅速、準(zhǔn)確、有效先搶救生命，后保護功能；先重后輕；先急后緩急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷（二）救治與護理

1、現(xiàn)場救護

(1)脫離危險環(huán)境

(2)如創(chuàng)傷患者的呼吸心跳停止，立即行心肺復(fù)蘇

(3)解除呼吸道梗阻

(4)處理活動性出血

(5)氣胸患者的處理

(6)加強抗休克措施

(7)傷口的處理,保存好離斷肢體

(8)骨折、脫位患者應(yīng)做有效的外固定急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷2、傷員的轉(zhuǎn)送（迅速、安全、平穩(wěn)）（1)運送條件要求（2)傷員體位（3)搬運方法

(4)轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)注意

(5)觀察病情3、急救室救護（1）抗休克（2）控制出血（3）胸部創(chuàng)傷的處理（4）顱腦損傷的處理（5）腹部內(nèi)臟損傷的處理急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷二、復(fù)合傷：是多種致傷因素造成人體一個或多個器官或解剖部位的損傷。（一）放射復(fù)合傷是指人體同時或相繼遭受放射損傷和一種或幾種非放射損傷，它是以放射損傷為主，有放燒沖、放沖和放燒復(fù)合傷。急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷

傷情評估救治與護理

1現(xiàn)場救護

2防治休克

3早期抗輻射處理

4防治感染

5防治出血

6創(chuàng)面、傷口處理急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷（二）燒傷復(fù)合傷救治與護理

1防治肺損傷2補液、抗休克

3抗感染4保護心、腦、肺、腎功能

5創(chuàng)面處理（三）化學(xué)復(fù)合傷傷情評估救治與護理

1清除毒物2及時實施抗毒療法

3保護重要器官功能4注意并發(fā)癥

急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷

第三節(jié)顱腦與胸腹部創(chuàng)傷一、顱腦創(chuàng)傷由直接暴力或間接暴力的作用使頭皮、顱骨以及顱內(nèi)組織損傷。

開放性顱腦損傷+閉合性顱腦損傷

(一)分類

1、按受傷部位分類

1）、頭皮損傷

2）、顱骨骨折（前中后）

3）、腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷

4）、顱內(nèi)血腫

硬膜外+硬膜下+腦內(nèi)急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷熊貓眼征

2、按傷情分類

1）輕型顱腦損傷（GCS13-15）

2）中型顱腦損傷（GCS9-12）

3）重型顱腦損傷（GCS5-8）

4）特重型顱腦損傷（GCS3-4）急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷（二）傷情評估

1、受傷史及病情演變過程

2、臨床表現(xiàn)：意識改變、腦膜刺激征、瞳孔改變、四大生命體征改變、顱高壓三主征、腦疝

3、輔助檢查：CT、MRI（三）救治與護理

1、救治原則（1）緊急處理

1）、正確判斷傷情

2）、保持呼吸道通暢與充分給氧急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷

3）、控制出血與糾正休克

4）、優(yōu)先處理危及生命的合并傷（2）手術(shù)治療

1）開放性：徹底清創(chuàng)縫合必要時引流減壓。

2）閉合性：血腫清除、減壓。（3）非手術(shù)治療

1）頭位與體位：15-30度斜坡位

2）抗腦水腫治療3）激素治療

4）抗高熱5）過度換氣

6）支持治療急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷2、護理

1、氣道護理2、生命體征的觀察

3、腦室引流液的觀察

4、顱內(nèi)壓監(jiān)護5、重癥監(jiān)護

6、加強基礎(chǔ)護理7、營養(yǎng)支持急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷二、胸部創(chuàng)傷

胸部發(fā)生率僅次于四肢傷和顱腦傷，居第三位，但在創(chuàng)傷致死原因中卻居第一位。（一）分類致傷原因分為：鈍性傷+穿透性傷;

造成胸部損傷分類：閉合性傷+開放性傷。（二）傷情評估

1、病史

2、臨床表現(xiàn)：胸痛、呼吸困難、咳嗽咯血、反常呼吸（連枷胸）、休克、ARDS、縱膈擺動、呼吸音消失......急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷

3、輔助檢查

X光片、MRI、診斷性胸穿、剖胸探查（三）救治與護理救治原則（1）原則①糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂；②維持呼吸道通暢，給氧；③補充血容量和止血，④鎮(zhèn)痛、固定骨折、保護脊柱。（2）緊急處理①呼吸道阻塞→清理

急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷

②反常呼吸運動→固定；③開放性氣胸→關(guān)閉④張力性氣胸→放氣（鎖骨中線第二肋間）⑤血氣胸→穿刺預(yù)留、補液輸血或手術(shù)；⑥急性心包填塞（Beck三聯(lián)征：心音遙遠+CVP升高>15cmH2O+動脈壓降低）。2、護理

1）保持呼吸道通暢2）病情觀察

3）吸氧4）胸腔閉式引流的監(jiān)護（>200ml/h及時匯報）

5）鎮(zhèn)靜止痛6）保持輸液通暢

7）體位8）飲食急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷三、腹部損傷

(一)分類

1、開放性損傷：

穿透傷：有腹膜破損者有腹膜刺激征；有腹內(nèi)組織、內(nèi)臟自腹壁創(chuàng)口突出非穿透傷：無腹膜破損者

2、閉合性損傷：腹壁傷伴臟器的損傷

3、根據(jù)投射物分：貫通傷+盲管傷根據(jù)致傷的性質(zhì)分：銳器傷+鈍性傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷（二）傷情評估

1、受傷史（1）腹部受傷、由鈍性暴力引起。（2）下胸部暴力打擊而導(dǎo)致腹部內(nèi)臟損傷。（3）脾破裂>肝破裂>腸破裂

2、臨床表現(xiàn)（1）腹痛：腹膜刺激征（+）（2）惡心、嘔吐（3）腹脹：積血、積氣（4）內(nèi)出血急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷

肝破裂時膽汁污染→腹痛、腹膜刺激征。胰管斷裂→腹腔出血、腹膜刺激征重。泌尿系臟器損傷→血尿。肝脾包膜下破裂→腹部包塊實質(zhì)性臟器和空腔臟器同時破裂出血和腹膜炎兩種表現(xiàn)可以同時出現(xiàn)。

3、輔助檢查（1）血常規(guī)、紅細胞壓積、白細胞計數(shù)（2）診斷性腹穿：麥?zhǔn)宵c及對側(cè)（3）診斷性腹腔灌洗急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷

（4）其他輔助檢查：B超、CT、X線、MRI、腹腔鏡、后穹隆穿刺......

急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷（三）救治與護理

1、救治順序和原則：首先處理對生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血）→實質(zhì)臟器損傷→空腔臟器損傷；對實質(zhì)臟器損傷、失血性休克――應(yīng)在抗休克的同時進行手術(shù)；在感染、空腔臟器的損傷――應(yīng)最好在休克糾正以后再進行手術(shù)。觀察時做到：①禁食②禁動③禁用止痛劑急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷（1）非手術(shù)治療措施①輸血補液防治休克，嚴密觀察生命體征和病情變化②應(yīng)用廣譜抗生素：預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染；③禁食胃腸減壓：疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時。④營養(yǎng)支持（2）手術(shù)治療進行剖腹手術(shù)急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷

剖腹探查指征：

（1）腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者；

（2）腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；

（3）全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率

加快或體溫及白細胞計數(shù)上升者；

（4）膈下有游離氣體；

（5）紅細胞計數(shù)進行性下降；

（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；

（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容

物者；

（8）胃腸出血不易控制者急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷2、護理（1）術(shù)后體位：斜坡位（2）生命體征觀察（3）傷口出血、膽漏、腸瘺、吻合口瘺的觀察（4）胃腸功能恢復(fù)狀況觀察（5）靜脈輸液連續(xù)性有效性（6）引流管的護理：固定牢固、引流通暢、衛(wèi)生清潔、合理拔管（7）鎮(zhèn)靜止痛（8）預(yù)防感染（9）全是情況觀察評估預(yù)防護理并發(fā)癥急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷

第四節(jié)骨關(guān)節(jié)損傷

定義：骨完整性、連續(xù)性中斷。

直接暴力→骨骼產(chǎn)生橫斷或粉碎性骨折。

間接暴力→暴力通過傳導(dǎo)而發(fā)生受力骨骼遠處的骨折。

肌肉拉力→肌肉驟然收縮而發(fā)生的骨折

積累性勞損→長期反復(fù)輕微的直接或間接應(yīng)力作用于骨骼。急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷根據(jù)皮膚粘膜完整性：閉合性

or開放性一、分類急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷依據(jù)骨折時間：<3w新鮮>3w陳舊急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷根據(jù)骨折的程度和形態(tài)：不完全：裂縫、青枝完全：橫斜、螺旋、粉碎、嵌插、壓縮、凹陷、骨骺分離。急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷骨折的穩(wěn)定性：穩(wěn)定性or不穩(wěn)定性治療的方便：簡單骨折or復(fù)雜骨折根據(jù)有無移位：無移位骨折or移位骨折急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷二、傷情評估（一）損傷因素

1、負荷種類

2、負荷量

3、負荷速度

4、骨質(zhì)狀況

5、骨的結(jié)構(gòu)性能（二）臨床表現(xiàn)

1、全身表現(xiàn)：休克大出血或合并傷發(fā)熱<38℃若>38℃提示感染急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷2、局部表現(xiàn)一般表現(xiàn)：疼痛和壓痛、局部腫脹、功能障礙特殊表現(xiàn)：畸形、反?；顒?、骨擦感或骨擦音3、X線、CT、MRI表現(xiàn)包括相鄰關(guān)節(jié)正側(cè)斜軸兩側(cè)對比三、救治與護理（一）救治原則

1、現(xiàn)場急救搶救生命保護患肢迅速轉(zhuǎn)運妥善處理

急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷2、創(chuàng)口處理包扎止血（1.5h-2h）破傷風(fēng)3、妥善固定止痛避免繼發(fā)損傷便于運輸4、轉(zhuǎn)運（二）骨折復(fù)位

標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位、功能復(fù)位方法：手法復(fù)位、切開復(fù)位牽引、逆創(chuàng)傷機制復(fù)位、遠端對近端X線下復(fù)位急危重癥護理學(xué)-創(chuàng)傷臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨拆內(nèi)固定功能鍛煉

1、局部無壓痛及縱向叩痛

2、局部無異?；顒?/p>

3、X線骨折線模糊連續(xù)性骨痂通過

4、拆除外固定后上肢平舉1kg,1min下肢不扶拐平地連續(xù)走3