中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤是指顱內(nèi)和椎管內(nèi)的腫瘤，包括原發(fā)和繼發(fā)兩大類。原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤發(fā)生於腦組織、腦膜、顱神經(jīng)、垂體、血管以及胚胎殘餘組織。原發(fā)性椎管內(nèi)指發(fā)生於椎管內(nèi)各種組織的腫瘤。繼發(fā)性則是指身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或侵入形成的轉(zhuǎn)移瘤。顱內(nèi)腫瘤少年兒童和成人的發(fā)病特點(diǎn)少年兒童發(fā)病率：3/10萬高峰：3-9歲部位：後顱窩、中線常見：低度惡性星型細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤顱咽管瘤、室管膜瘤成人原發(fā)：7.8-12.5/10萬轉(zhuǎn)移:2.1-11.1/10萬10/10萬平均年發(fā)病率部位：大腦常見：星形，膠母，轉(zhuǎn)移，腦膜，垂體，聽神經(jīng)瘤。應(yīng)用解剖腦脊髓間腦小腦腦幹大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成小腦幕上區(qū)：胼胝體大腦鞍區(qū)松果體區(qū)小腦幕下區(qū)：中腦橋腦延髓小腦小腦幕切跡-疝枕骨大孔-疝123大腦小腦腦幹腦的組成大腦半球的外形和分葉4個葉：額葉、頂葉、枕葉、顳葉中央溝外側(cè)溝頂枕溝額葉頂葉顳葉枕葉腦幹brainstem腦幹由下至上分為延髓、腦橋和中腦三部分腦幹背面與小腦之間形成第四腦室有10對腦神經(jīng)與腦幹相連，其中延髓4對，腦橋4對，中腦2對。小腦cerebellum位置與外形

小腦蚓

小腦半球中間部外側(cè)部

Ⅰ嗅神經(jīng)Ⅱ視神經(jīng)Ⅲ動眼神經(jīng)Ⅳ滑車神經(jīng)Ⅴ三叉神經(jīng)Ⅵ（外）展神經(jīng)Ⅶ面神經(jīng)Ⅷ前庭蝸神經(jīng)Ⅸ舌咽神經(jīng)Ⅹ迷走神經(jīng)Ⅺ副神經(jīng)Ⅻ舌下神經(jīng)（位聽神經(jīng)）十二對腦神經(jīng)一嗅二視三動眼四車五叉六外展七面八聽九舌咽迷副舌下十二全大腦皮質(zhì)功能定位與腫瘤癥狀體征（一）額葉1、皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)——中央前回，為錐體系支配對側(cè)軀體隨意運(yùn)動，受壓出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射（硬癱）2、皮質(zhì)運(yùn)動前區(qū)——中央前回之前，錐體外系皮質(zhì)區(qū)，與聯(lián)合運(yùn)動，姿勢動作協(xié)調(diào)有關(guān)，並具有植物神經(jīng)皮質(zhì)中樞的部分功能。受壓出現(xiàn)性格改變和精神癥狀。3、皮質(zhì)眼球運(yùn)動區(qū)——額葉，與枕葉同為眼球運(yùn)動同向凝視中樞，受壓出現(xiàn)雙眼向患側(cè)凝視。4、額葉聯(lián)合區(qū)——額葉前部與智力、精神活動相關(guān)，受損出現(xiàn)智力、性格、精神改變。5、運(yùn)動語言中樞—優(yōu)勢半球額下回後部，運(yùn)動性失語（能發(fā)聲，但不能組成語言）。6、書寫中樞—額中回後部，失寫癥（不能書寫、繪畫等精細(xì)動作）。7、旁中央小葉—後部接受對側(cè)足、趾的感覺，前部支配膀胱、肛門括約肌運(yùn)動、對側(cè)小腿以下的骨骼肌運(yùn)動。8、內(nèi)臟皮質(zhì)區(qū)—定位不集中，主要分佈於額葉的扣帶回前部、眶回後部、顳葉前部、海馬及海馬鉤回、島葉。易出現(xiàn)胃腸道癥狀（噁心、嘔吐及血壓、呼吸、心率的變化）（二）頂葉1、皮質(zhì)一般感覺區(qū)——中央後回，主管對側(cè)身體溫、痛、觸覺和本體感覺，頂上小葉為精細(xì)觸覺和實(shí)體覺。2、視覺語言中樞——優(yōu)勢半球頂下小葉的角回。主管對文字、符號的理解。失讀癥。3、運(yùn)用中樞——頂下小葉的緣上回，主管精細(xì)的協(xié)調(diào)功能，受損後喪失使用工具的能力。（三）顳葉1、聽覺皮質(zhì)區(qū)——顳橫回中部，聽力減退或幻聽。2、嗅覺皮質(zhì)區(qū)——嗅區(qū)、鉤回、海馬回的前部，嗅覺靈敏度下降或幻嗅。（四）枕葉——視覺皮質(zhì)區(qū)，一側(cè)受損，雙眼對側(cè)視野偏盲，但黃斑的中心視野保留；雙側(cè)視皮質(zhì)受損則失明，精神性視覺障礙（視物變形或失認(rèn)），無定形的閃光、色彩等。三、顱神經(jīng)功能定位與腫瘤癥狀體征12對顱神經(jīng)與腦中樞神經(jīng)相連，顱內(nèi)病變位於顱神經(jīng)與腦相連的部位，會出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙及臨床癥狀與體癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成脊髓：31節(jié)頸髓8胸髓12腰髓5骶髓5尾髓1脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)關(guān)係：頸，胸上段+1；胸中段+2；胸下段+3；腰髓位於10-12胸椎水準(zhǔn)；骶髓位於12胸椎-1腰椎水準(zhǔn)

WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類：

2007年第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》藍(lán)皮書是世界各國對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進(jìn)行診斷和分類的重要依據(jù)（I級證據(jù)）神經(jīng)上皮性腫瘤顱神經(jīng)和脊神經(jīng)的腫瘤腦膜的腫瘤間葉腫瘤原發(fā)性黑色素病變淋巴造血細(xì)胞的腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤病理學(xué)分級老年患者顱高壓癥狀不明顯：1、老年性腦萎縮；2、腦動脈硬化，血流減少，血管通透性降低，早期腦水腫反應(yīng)輕；顱高壓時視乳頭水腫輕，頭痛、嘔吐反應(yīng)遲鈍。多數(shù)因腫瘤大於4cm，瘤內(nèi)出血方出現(xiàn)顱高壓癥狀。頭痛—顱高壓，腦膜血管、神經(jīng)受刺激、牽拉所致。嘔吐—迷走神經(jīng)和腦幹“嘔吐中樞”受激惹所致。（後顱窩及少年）視乳頭水腫與視力減退—視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻。長期水腫導(dǎo)致繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，雙目失明。腦疝：小腦幕切跡疝、小腦幕切跡上疝、枕骨大孔疝、大腦鐮疝等。神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征1、幕上區(qū)域：額葉—人格改變、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退甚至喪失、易怒。大腦皮質(zhì)及鄰近區(qū)域—癲癇發(fā)作。額葉>顳葉>頂葉>枕葉。顳葉腫瘤發(fā)作先兆為幻嗅、眩暈。頂葉肢體麻木。額葉皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)-肢體運(yùn)動障礙。頂葉中央後回-溫、痛、觸覺和本體感覺障礙。優(yōu)勢半球額葉-運(yùn)動性失語；顳上回後部-感覺性失語鞍區(qū)腫瘤—視覺、視野、內(nèi)分泌異常。2、幕下區(qū)域小腦蚓部-步態(tài)蹣跚，行走時兩足分離太遠(yuǎn)，左右搖晃。（共濟(jì)失調(diào)）。小腦半球-患側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不能，行走向患側(cè)傾倒、眼球震顫等。腦幹腫瘤-交叉行麻痹（同側(cè)核及核下神經(jīng)、對側(cè)錐體束征）。小腦橋小腦角-病變同側(cè)Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經(jīng)受損及同側(cè)小腦半球受損癥狀。激素治療原則適應(yīng)癥：1顱壓高2肢體感覺運(yùn)動障礙3CT/MRI水腫明顯4腫瘤位於/鄰近腦幹，顱神經(jīng)，功能區(qū)，小腦並有相應(yīng)癥狀5有腦疝形成傾向副作用：血糖，血壓，眼壓增高，潰瘍興奮，關(guān)節(jié)神經(jīng)痛，免疫抑制，口腔念珠菌感染激素治療原則有水腫癥狀者，放療前開始應(yīng)用避免激素危向，減量早，緩慢，計(jì)畫糖尿病、高血壓、胃潰瘍、青光眼慎用，監(jiān)測用放射治療原則“安全有效”1靶區(qū)劑量適宜2周圍正常腦組織受量低3未侵及的重要結(jié)構(gòu)免受或在耐受量內(nèi)現(xiàn)代放射治療常規(guī)特點(diǎn)高能射線固定裝置立體定向適形照射或IMRT多葉光柵立體定向放射治療常規(guī)劑量分割1.8-2Gy/次現(xiàn)代放射治療常規(guī)特點(diǎn)有效安全最大限度縮小高劑量體積認(rèn)可較大但低劑量體積避免平行對穿照射保護(hù)健側(cè)結(jié)構(gòu)放射性腦損傷的三個階段急性期反應(yīng):放射治療期間或治療結(jié)束時亞急性期反應(yīng):照射數(shù)周或3個月出現(xiàn)癥狀晚期反應(yīng):照射後10月或數(shù)年發(fā)生癥狀Ⅰ急性放射損傷⒈顱內(nèi)腫瘤或頭面部腫瘤照射體積內(nèi)包含有部分腦組織時，應(yīng)用常規(guī)放療的時間－劑量分次方案，出現(xiàn)的急性放射損傷一般比較輕微；頭部X刀大劑量照射1次就能產(chǎn)生明顯的急性放射損傷癥狀。⒉在接受與幾種細(xì)胞毒性藥物化療或續(xù)貫進(jìn)行的全腦或次全腦照射期間，常發(fā)生急性放射反應(yīng)。這些藥物有：順鉑、阿糖孢苷、氨甲蝶呤、干擾素、白介素－2等；⒊急性放射損傷的病理基礎(chǔ)是腦水腫；⒋臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)包括頭痛、噁心、嘔吐、體溫增高、意識障礙、痙攣等；⒌急性放射損傷具有可逆性；⒍一次劑量2Gy、總劑量不超過60Gy，或1周不超過10Gy，一般不會發(fā)生急性反應(yīng)；⒎腦幹部有較大占位病變、顱內(nèi)壓增高時，一次1.5～1.7Gy，僅照射一次也會引起急性腦水腫Ⅱ早期遲發(fā)放射損傷

⒈腦放療後數(shù)周或3個月內(nèi)出現(xiàn)暫時、可逆性的白質(zhì)傷；⒉最多見的是急性淋巴細(xì)胞白血病兒童接受18～20Gy（1.8～2.0Gy/次）的預(yù)防性照射全腦照射後，特別是3歲以下者，大約有50％在3～8周後出現(xiàn)典型的“睡眠癥”，表現(xiàn)為嗜睡、噁心、嘔吐、易怒等。也可以出現(xiàn)一過性、自限性的疲勞感或局部神經(jīng)癥狀加重；⒊病因可能是照射所致的暫時性腦髓磷脂合成障礙；⒋應(yīng)注意避免將腦放射反應(yīng)誤認(rèn)為是腦腫瘤的進(jìn)展，而增加劑量或採取其他進(jìn)一步的治療措施，如化療等，以致加重腦放射損傷。Ⅲ晚期放射損傷⒈局限性放射性腦壞死伴有局部神經(jīng)組織異常和顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)如一側(cè)肢體運(yùn)動、感覺和（或）神經(jīng)反射障礙、失語、癲癇、意識障礙和精神異常等。臨床表現(xiàn)一般在放療後10月至數(shù)年。約有70％的患者在放療後2年出現(xiàn)癥狀。⒉彌漫性放射性腦壞死常見於同時接受鞘內(nèi)注射氨甲蝶呤及全腦放療的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，也可發(fā)生在單純接受全腦或次全腦放療的患者。最明顯的臨床特徵是精神癥狀，包括人格改變、記憶力減退、注意力降低、癡呆。兒童表現(xiàn)為生長髮育延遲和智力發(fā)育障礙。晚期放射損傷的臨床癥狀及體征以及損傷是否致命取決於照射部位、照射劑量和體積。腦組織的放射耐受量：全腦照射，梗死，壞死，TD5/5：60Gy，TD50/5：70Gy25％腦照射，梗死，壞死，TD5/5：70Gy，TD50/5：80Gy脊髓（10cm），梗死，壞死，TD5/5：45Gy，TD50/5：55Gy垂體，功能障礙，TD5/5：45Gy，TD50/5：55Gy全腦放療①成人：>50Gy②兒童：30～35Gy常規(guī)分割劑量外照射腦組織壞死發(fā)生頻率與分割劑量、照射體積、總照射劑量相關(guān)。①分割劑量界定在1.8～2.0Gy範(fàn)圍內(nèi)，總劑量<60Gy，放射性腦損傷發(fā)生率低；②分割劑量超過2.2～2.5Gy，總劑量>60Gy，放射性腦損傷發(fā)生率高。CT影像學(xué)照射野內(nèi)呈低密度區(qū)，伴有水腫和不同程度的占位改變，注射造影劑後病變邊緣有不規(guī)則增強(qiáng)。大體積照射後腦晚期損傷的CT影像可以有腦室擴(kuò)大、蛛網(wǎng)膜下腔增寬和腦內(nèi)鈣化灶。MRI影像學(xué)MR對腦白質(zhì)內(nèi)水成分增加的探測極敏感，應(yīng)用MR影像學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)腦腫瘤患者在接受放療後50％的病例表現(xiàn)有白質(zhì)信號改變。游離質(zhì)子密度增加，T1、T2馳豫時間延長，T1加權(quán)相信號減低，T2加權(quán)相和質(zhì)子密度相信號增加。Constine將腦白質(zhì)病變的MR影像學(xué)改變定位四期：Ⅰ期：腦室周圍的高信號；Ⅱ期：高信號擴(kuò)展至白質(zhì)；Ⅲ期：彌漫性白質(zhì)高信號；Ⅳ期：高信號區(qū)範(fàn)圍彌散於白質(zhì)和灰質(zhì)，表現(xiàn)為腦的正常結(jié)構(gòu)消失、皮質(zhì)萎縮、腦積水。皮質(zhì)激素是腦放射損傷的最主要治療手段。急性反應(yīng)期靜脈給予降顱壓藥物，有效控制腦水腫。早期遲發(fā)反應(yīng)大劑量給予皮質(zhì)激素，改善局部微循環(huán)，給予抗凝劑。晚期反應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)藥物難以控制的進(jìn)行性的神經(jīng)學(xué)障礙、激素依賴性、影像學(xué)表現(xiàn)局限性腦壞死伴有水腫和占位病變時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。預(yù)後相關(guān)因素⒈照射部位；⒉照射體積大小；⒊分次照射劑量；⒋總照射劑量；⒌其他因素：如病人一般情況等。

腦膠質(zhì)瘤腦膠質(zhì)瘤簡稱膠質(zhì)瘤，是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，在所有的顱內(nèi)腫瘤中約占43.73%~50%。手術(shù)是首選的治療方法，由於膠質(zhì)瘤常呈浸潤性生長，大多與正常腦組織無明顯的分界,手術(shù)難以徹底切除。

腦膠質(zhì)瘤的病理分類共分為四大類：星形細(xì)胞腫瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤混合性膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤室管膜腫瘤腦膠質(zhì)瘤的WHO分級根據(jù)細(xì)胞異型性、核分裂、血管增生及壞死程度分Ⅰ～Ⅳ級低級別膠質(zhì)瘤（Low-gradeglioma,LGG）:WHOⅠ～Ⅱ級高級別膠質(zhì)瘤（High-gradeglioma,HGG）:

WHOIII～Ⅳ級星形細(xì)胞瘤(astrocytoma)星形細(xì)胞瘤為膠質(zhì)瘤中最常見的一類腫瘤，占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的50％．男女發(fā)病比例為1.89：１．成人多見於幕上，兒童多見於小腦．星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤（低度惡性）惡性星形細(xì)胞瘤（間變性星形細(xì)胞瘤）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤臨床稱後兩種為惡性膠質(zhì)瘤，占原發(fā)腦瘤35-45%，膠母占惡性膠質(zhì)瘤的85%（國外）臨床表現(xiàn)

1、顱高壓表現(xiàn)：頭痛、惡性、嘔吐,視乳頭水腫。2、定位癥狀、體征1）癲癇：病灶位於大腦半球時，60%有此癥狀。額葉多為大發(fā)作，中央?yún)^(qū)及頂葉多為局限性發(fā)作，顳葉為勾回發(fā)作或精神運(yùn)動性發(fā)作。2）精神癥狀：淡漠、注意力不集中、記憶力減退等。3）局部功能障礙：CT表現(xiàn)：①Ⅰ、Ⅱ級星形細(xì)胞瘤大多表現(xiàn)為腦內(nèi)低密度病灶，少數(shù)為混合密度病灶．腫瘤邊界多不清楚．瘤周水腫不明顯．增強(qiáng)掃描常無明顯強(qiáng)化，少數(shù)表現(xiàn)為囊壁和囊內(nèi)間隔的輕微強(qiáng)化，還可以有腫瘤的壁結(jié)節(jié)甚至花環(huán)狀強(qiáng)化．影像學(xué)表現(xiàn)②Ⅲ、Ⅳ級星形細(xì)胞瘤病灶密度不均勻，以低密度或等密度為主的混合密度最多．腫瘤內(nèi)的高密度常為出血或鈣化，但鈣化出現(xiàn)率低．低密度為腫瘤的壞死或囊變區(qū)，後者密度更低，且其邊緣清楚光滑．腫瘤周圍腦水腫明顯．增強(qiáng)掃描後強(qiáng)化明顯，不規(guī)則的環(huán)狀或花環(huán)狀強(qiáng)化，在環(huán)壁上還可見強(qiáng)化不一的瘤結(jié)節(jié)．若沿胼胝體向?qū)?cè)生長則呈蝶狀強(qiáng)化．各級腫瘤均有占位徵象，尤以Ⅲ～Ⅳ級占位徵象顯著。影像學(xué)表現(xiàn)MRI表現(xiàn)：MRI顯示病變範(fàn)圍要大於CT且清楚，可發(fā)現(xiàn)CT不易發(fā)現(xiàn)的病灶，T1MRI上顯示腫瘤低信號，T2MRI顯示高強(qiáng)度信號。影像學(xué)表現(xiàn)診斷

臨床癥狀和體征結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)不難做出診斷，但最終需術(shù)後病理明確診斷，為進(jìn)一步治療、判斷預(yù)後提供依據(jù)。治療原則以手術(shù)為主，術(shù)後輔助放療、化療的綜合治療。

放射治療根據(jù)瘤體位置、需要躲避和保護(hù)的正常器官而採用不同體位和照射技術(shù)。常用體位：仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位頭架：水準(zhǔn)架，斜架、船型枕照射技術(shù)：兩野交角、三野等中心、三維適形照射技術(shù)等。低級別膠質(zhì)瘤的術(shù)後放療原則術(shù)後放療的爭議較大主要集中在以下兩個方面：術(shù)後放療的時間問題：術(shù)後早期放療還是疾病進(jìn)展時？術(shù)後放療的劑量問題1.術(shù)後放療的時間問題EORTC22845TrialEORTC22845III期臨床隨機(jī)研究

目的：評價(jià)LGG術(shù)後患者早期放療與延遲治療的長期療效

vandenBentMJ,AfraD,deWitteO,etal.Long-termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow-gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults:theEORTC22845randomisedtrial[J].Lancet,2005,366(9490):985-990.vandenBentMJ,AfraD,deWitteO,etal.Long-termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow-gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults:theEORTC22845randomisedtrial[J].Lancet,2005,366(9490):985-990.方案設(shè)計(jì)研究結(jié)果（1）中位生存期

早期放療組：7.4年延遲治療組：7.2年

vandenBentMJ,AfraD,deWitteO,etal.Long-termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow-gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults:theEORTC22845randomisedtrial[J].Lancet,2005,366(9490):985-990.

研究結(jié)果（2）中位無進(jìn)展生存期早期放療組：5.3年

延遲治療組：3.5年

vandenBentMJ,AfraD,deWitteO,etal.Long-termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow-gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults:theEORTC22845randomisedtrial[J].Lancet,2005,366(9490):985-990.結(jié)論儘管早期放療與延遲治療OS無差別,但可延長PFS對年老、局部神經(jīng)功能缺陷、高顱內(nèi)壓或認(rèn)知力下降的患者，應(yīng)早期放療對於年輕(＜45歲）、臨床僅表現(xiàn)為癲癇、預(yù)後良好的患者，可採用“waitandsee”策略

vandenBentMJ,AfraD,deWitteO,etal.Long-termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow-gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults:theEORTC22845randomisedtrial[J].Lancet,2005,366(9490):985-990.術(shù)後放療劑量的問題EORTC22844TrialNCCTG/RTOG/ECOGStudy研究方法及目的Ⅲ期前瞻性臨床隨機(jī)研究共379例LGG術(shù)後患者分低劑量組（45Gy/25次）和高劑量組（59.4Gy/33次）研究低級別膠質(zhì)瘤術(shù)後放療的劑量－效應(yīng)關(guān)係

KarimAB,MaatB,HatlevollR,etal.Arandomized

trialondose-responseinradiationtherapyoflow-gradecerebralglioma:EuropeanOrganizationforRe-searchandTreatmentofCancer(EORTC)Study22844.[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,1996,36:549-556.研究結(jié)果（1）：生存情況中位隨訪期74個月5年總生存率：

低劑量組:58%高劑量組:59%5年無進(jìn)展生存率：

低劑量組:47%

高劑量組:50%

KarimAB,MaatB,HatlevollR,etal.Arandomized

trialondose-responseinradiationtherapyoflow-gradecerebralglioma:EuropeanOrganizationforRe-searchandTreatmentofCancer(EORTC)Study22844.[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,1996,36:549-556.研究結(jié)果（2）：毒性反應(yīng)急性反應(yīng)輕微，兩組間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異未見明確的放射性腦壞死晚期毒性及生活品質(zhì)兩組間未見差異

KarimAB,MaatB,HatlevollR,etal.Arandomized

trialondose-responseinradiationtherapyoflow-gradecerebralglioma:EuropeanOrganizationforRe-searchandTreatmentofCancer(EORTC)Study22844.[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,1996,36:549-556.術(shù)後放療劑量的問題EORTC22844TrialNCCTG/RTOG/ECOGStudy研究方法及目的203例LGG術(shù)後患者分低劑量組（50.4Gy/28次）和高劑量組（64.8Gy/36次）對比兩組間的生存及毒性

ShawE,ArusellR,ScheithauerB,etal.Prospectiverandomizedtrialoflow-versushigh-doseradiationther-apyinadultswithsupratentoriallow-gradeglioma:ini-tialreportofaNorthCentralCancerTreatmentGroup/RadiationTherapyOncologyGroup/EasternCooperativeOncologyGroupstudy[J].JClinOncol,2002,20:2267-2276.研究結(jié)果（1）：生存期及TTP5年生存率：

Low-doseRT組:72%

High-doseRT組:65%

ShawE,ArusellR,ScheithauerB,etal.Prospectiverandomizedtrialoflow-versushigh-doseradiationther-apyinadultswithsupratentoriallow-gradeglioma:ini-tialreportofaNorthCentralCancerTreatmentGroup/RadiationTherapyOncologyGroup/EasternCooperativeOncologyGroupstudy[J].JClinOncol,2002,20:2267-2276.中位腫瘤進(jìn)展時間（TTP）：Low-doseRT組vsHigh-doseRT組無顯著差異（p=0.65)研究結(jié)果（2）：毒性反應(yīng)嚴(yán)重CNS放射毒性發(fā)生率：

Low-doseRT組

6%

vs

High-doseRT組

10%

ShawE,ArusellR,ScheithauerB,etal.Prospectiverandomizedtrialoflow-versushigh-doseradiationther-apyinadultswithsupratentoriallow-gradeglioma:ini-tialreportofaNorthCentralCancerTreatmentGroup/RadiationTherapyOncologyGroup/EasternCooperativeOncologyGroupstudy[J].JClinOncol,2002,20:2267-2276.結(jié)論以上兩個研究均表明：高劑量放療對延長患者生存期無益可能加重放療的毒性反應(yīng)小結(jié)完全切除的LGG患者（毛細(xì)胞型除外）：年齡<40歲，可觀察；>40歲且無高危因素者可觀察，否則應(yīng)早期放療未完全切除的LGG患者：年輕、癥狀穩(wěn)定或可控者可觀察或放療;年老、局部神經(jīng)功能缺陷、高顱內(nèi)壓或認(rèn)知力下降的患者，應(yīng)早期放療放療的推薦放療劑量為45Gy～54Gy，1.8~2.0Gy/次高級別膠質(zhì)瘤術(shù)後放療原則腦膠質(zhì)瘤的術(shù)後放療原則腦膠質(zhì)瘤放療靶區(qū)的勾畫原則腦膠質(zhì)瘤放療靶區(qū)的勾畫原則已實(shí)現(xiàn)了由全腦或全中樞放療到局部野放療的轉(zhuǎn)變逐漸轉(zhuǎn)向功能影像與傳統(tǒng)解剖影像相結(jié)合的模式高級別膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫原則包括間變性少突膠質(zhì)瘤、間變性星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤影像學(xué)資料：參考手術(shù)前、後MRI靶區(qū)定義：靶區(qū)劑量：CTV：54~60Gy，1.8~2.0Gy/次GTV：術(shù)後MRI強(qiáng)化區(qū)+瘤床CTV：GTV+2~3cm（包全MRIT2W水腫區(qū)）PTV：CTV+0.5cm＊須注意包全解剖學(xué)易受侵犯區(qū)域，如胼胝體TumorbedTumorbedCTV1CTV1CTV2瘤床+2~3cm為CTV1，若CTV1>250cm3，照射至46~50Gy時，可縮野至瘤床外1cm（CTV2），推量至60Gy低級別膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫原則包括星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)瘤影像學(xué)資料：參考手術(shù)前、後MRI靶區(qū)定義：靶區(qū)劑量：CTV：45~54Gy，1.8~2.0Gy/次

GTV：MRIT2W或FLAIR異常高信號區(qū)CTV：GTV+1~2cmPTV：CTV+0.5cmGTVCTVBTVTumorbedCTVPTVTumorbedCTVPTV

MRI強(qiáng)化區(qū)PET高代謝區(qū)概述垂體瘤：指源於垂體前葉細(xì)胞的腫瘤。占10%~15%，屍檢無癥狀的垂體瘤高達(dá)20%。1/3的垂體瘤無分泌激素功能，2/3有分泌激素功能。病理特徵不能區(qū)分良、惡性。侵及局部骨質(zhì)和軟組織的垂體瘤經(jīng)常是良性，細(xì)胞呈多形性多為惡性，因此臨床垂體瘤分為良性、侵襲性和垂體癌之分。90%以上為良性垂體瘤。解剖與生理垂體—顱底碟鞍窩上-鞍隔，分開視交叉和三腦室底部；下-蝶竇兩側(cè)-海綿竇（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ）垂體—前葉（腺垂體）（ACTH、TSH、FSH、GH、LH、PRL）後葉（神經(jīng)垂體）垂體瘤的分類（一）按大小分類：微腺瘤：<10mm，ACTH多見；大腺瘤：>10mm，PRL、GH、無功能性腺瘤。（二）按細(xì)胞著色不同分類：嗜色性—嗜酸細(xì)胞腺瘤：GH、PRL嗜堿細(xì)胞腺瘤：ACTH、FSH、LH、TSH、嫌色性（中性）細(xì)胞腺瘤（三）按生長方式良性（非浸潤性）浸潤性垂體癌（四）按細(xì)胞分泌激素功能分為：1、有分泌功能腺瘤：（1）PRL腺瘤：50%，PRL>200ug/L女性：月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、溢乳等；男性：性功能減退、毛髮減少、乳房發(fā)育等。大腺瘤還表現(xiàn)為：頭痛、視野受損、視力下降等。(2)GH腺瘤：20%，GH>20ug/L，青春期前巨人癥，成人肢端肥大癥，GH越高，腫瘤增長越快，侵襲性越大，壓迫癥狀越明顯。垂體瘤的分類（3）ACTH腺瘤：10%，正常值為20~30ug/L，典型的表現(xiàn)為：滿月臉、水牛背、脂肪堆積、皮下紫紋、繼發(fā)性高血壓、性功能障礙等。壓迫癥狀。（4）TSH腺瘤：1%TSH、T3、T4均增高。甲亢、甲狀腺腫大、心率快、基礎(chǔ)代謝增高，嚴(yán)重突眼，還伴性功能減退和閉經(jīng)、不育等。

垂體瘤的分類2、無分泌功能腺瘤：如未分化細(xì)胞瘤。占30%主要表現(xiàn)為腫瘤占位癥狀體征垂體功能不全頭痛視野缺損海綿竇顱神經(jīng)受損蝶鞍骨質(zhì)破壞臨床表現(xiàn)

1、內(nèi)分泌癥狀2、神經(jīng)壓迫癥狀垂體瘤診斷1、臨床癥狀、體征2、激素水準(zhǔn)測定3、CT和MRI增強(qiáng)掃描診斷內(nèi)分泌、占位、體征、血液中激素水準(zhǔn)異常。CT、MRI—明確術(shù)前範(fàn)圍與術(shù)後殘留情況。分期：Wilson在Hardy和Vizini分期的基礎(chǔ)上根據(jù)腺瘤與蝶鞍和蝶竇的關(guān)係（分級）鞍底完整：

Ⅰ.蝶鞍正常。病灶膨脹性生長，腫瘤<10mm;

Ⅱ.蝶鞍增大，腫瘤>=10mm；蝶骨：

Ⅲ.局限性蝶鞍底破壞；

Ⅳ.明顯的蝶鞍底破壞；遠(yuǎn)處擴(kuò)展：

Ⅴ.經(jīng)腦脊液或血道；蝶鞍外擴(kuò)展：蝶鞍上擴(kuò)展O期：無蝶鞍上擴(kuò)展；A期：佔(zhàn)據(jù)交叉池；B期：第三腦室隱窩消失；C期：第三腦室大的占位病變。鞍旁擴(kuò)展D期：顱內(nèi)、硬腦膜內(nèi)、前、中、後顱窩E期：侵入或緊鄰海綿竇（硬腦膜外）垂體瘤治療目的：在不導(dǎo)致垂體功能不足的前提下1）去除和破壞腫瘤；2）控制分泌功能；

3）恢復(fù)失去的功能。垂體瘤放療技術(shù)常規(guī)放療：一前二側(cè)野5x5,三維適形IMRT垂體瘤治療結(jié)果功能性垂體瘤：局部控制率80-90%激素水準(zhǔn)控制在數(shù)月至數(shù)年後顯效非功能性垂體瘤：局部控制率80-90%50%垂體功能不足立體定向放射治療1、適應(yīng)癥：1）垂體微腺瘤（有癥狀者），但腫瘤邊緣距視通路至少5mm；2）拒絕或禁忌開顱的患者；3）蝶竇內(nèi)殘留，復(fù)發(fā)的腫瘤。2、禁忌證1）在CT，MRI上腫瘤顯示不清，瘤內(nèi)出血或囊性變者；2）浸潤性大腺瘤周圍骨質(zhì)破壞；3）腫瘤壓迫視交叉發(fā)生視力、視野損傷；4）腫瘤侵及海綿竇者；5）腫瘤壓迫三室後部。立體定向放射治療劑量4~6GY/次，80%劑量曲線作為參考線DT30~32GY立體定向放射外科劑量16~25GY預(yù)後及隨診1、局部控制率80%~90%。2、生長激素瘤3/4在療後數(shù)月至一年顯效，泌乳素瘤1/3在療後數(shù)年顯效。3、垂體瘤放療後需終身隨診。監(jiān)測垂體激素水準(zhǔn)、視野、視力。4、長期隨診50%以上患者有垂體功能不全，1.5~2.3%患者出現(xiàn)上升。5、GH恢復(fù)正常標(biāo)準(zhǔn)：放療後5年30%，10年53%，15年77%，20年89%，PRL恢復(fù)正常標(biāo)準(zhǔn)：療後5~9年43%~47%，療後10年50%~93%ACTH恢復(fù)正常標(biāo)準(zhǔn)：1~3年56%~70%，10年59%。病理髓母細(xì)胞瘤屬於原始神經(jīng)上皮性腫瘤（primitiveneuroendocrinetumor,PNET).多見於小腦蚓部，常侵犯一側(cè)或雙側(cè)小腦半球，可壓迫或侵及腦幹、第四腦室和導(dǎo)水管，造成腦積水。惡性程度高，易經(jīng)腦脊液播散。臨床表現(xiàn)：

顱高壓及小腦受壓引起的癥狀與體征，因惡性度高，進(jìn)展快，病程短。診斷臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查，術(shù)後病理明確診斷全腦、全脊髓增強(qiáng)CT/MRI掃描，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，明確分期。治療（一）手術(shù)：解除占位，降低顱高壓；明確病理診斷。（二）放療：近30%患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，故術(shù)後多主張行全中樞軸的放療；副作用：內(nèi)分泌功能不足，影響身材發(fā)育，思維能力下降等。應(yīng)對措施：降低放療劑量輔以化療；超分割治療全腦全脊髓放療技術(shù)（一）體位：俯臥位，體部墊10cm厚的平板，面部墊“船形枕”面罩固定儀，使頸椎處於較平坦且與床面平行，體中線與床軸一致。模擬機(jī)下，雙側(cè)外耳孔相對，保持體位，製作頭罩固定。（二）定位1、全腦野：兩側(cè)平行野水準(zhǔn)照射，6～8MV-X等中心技術(shù)。範(fàn)圍—全顱。上界：頭頂；下界：第四頸椎下緣；兩側(cè)界：外眥與外耳孔連線，折轉(zhuǎn)沿椎體前緣下行至第四頸椎下緣。注意：面頸部擋鉛，頸椎完整包在野內(nèi)，以免造成椎體畸形全腦全脊髓放療技術(shù)2、全脊髓照射野：根據(jù)背部體中線皮膚距椎管後緣的距離選擇合適能量的電子線或X線。分2～3個野，源皮距垂直照射。上界：接全腦野的下界；下界：骶4下緣；兩側(cè)界：椎體橫突及整個骶骨。相鄰兩野之間間隔1.2～1.5cm。全腦全脊髓放療技術(shù)注意事項(xiàng)：1、相鄰兩野之間留間隙，每週上下移動，避免劑量重疊或過低；2、全腦照射時，腦部深度與頸髓深度分別計(jì)算，避免頸髓劑量過高；3、兒童椎體受照要均勻，避免椎體畸形；4、未婚女性骶部照射時，注意保護(hù)卵巢功能，採用電子線或水準(zhǔn)野照射；5、從小劑量開始，避免急性放射性反應(yīng)；6、注意觀察及處理胃腸道反應(yīng)。預(yù)後單純手術(shù)生存時間6~13個月手術(shù)+術(shù)後放療的綜合治療模式可顯著改善病人預(yù)後經(jīng)過有效綜合治療，5年生存率可達(dá)到40%~80%預(yù)後因素：手術(shù)切除瘤體範(fàn)圍後顱窩的劑量Dt≥50Gy，局控率高預(yù)後好。術(shù)前侵犯範(fàn)圍廣，腦脊液播散、小於5歲男性兒童患者預(yù)後差。室管膜腫瘤包括室管膜瘤和間變性室管膜瘤CSF檢查：術(shù)後2~3周影像學(xué)資料：參照手術(shù)前、後顱腦+全脊髓MRI放療原則：局部野放療：MRI及CSF檢查脊髓均陰性者

全中樞+局部野放療：MRI或CSF檢查陽性者室管膜腫瘤靶區(qū)定義：

局部野：全中樞+局部野：

靶區(qū)劑量：

全中樞劑量：36Gy，1.8~2.0Gy/次

腦部原發(fā)灶CTV總劑量：54~59.4Gy，1.8~2.0Gy/次

脊髓轉(zhuǎn)移灶總劑量：45GyGTV：瘤床+術(shù)後MRI強(qiáng)化區(qū)CTV：GTV+1~2cmPTV：CTV+0.5cm全中樞：全腦+全脊髓（S3下緣）局部野：同上：顱咽管瘤1、好發(fā)於兒童及青少年,占顱內(nèi)腫瘤的5.1%~6%,兒童鞍區(qū)腫瘤之首.2、起源於Rathke囊的殘存部分。3、多數(shù)為囊實(shí)性變，囊性變占68%~85%。4、分兩型：鞍內(nèi)型和鞍上型。