住院患者評估病人

如何對住院患者進行評估

八病區(qū)張蕊1精品PPT·借鑒參考第一頁，共四十四頁。評估的意義患者評估是一個連續(xù)的、動態(tài)的過程。評估是護理程序的第一步，是護理過程的起點，貫穿于護理工作的始終。評估為護理診斷的確定，預期結果的進展，護理措施的制定以及護理行為的評價打下了基礎。2精品PPT·借鑒參考第二頁，共四十四頁?；颊咴u估的基本程序是一致的，其包含3個步驟：(1)收集患者的身體、精神、社會狀況以及病史的信息和數(shù)據(jù)；(2)分析信息和數(shù)據(jù)，以確定患者的醫(yī)療護理需求；(3)針對已經確認的患者需求制訂醫(yī)療護理計劃，做好醫(yī)療服務。3精品PPT·借鑒參考第三頁，共四十四頁。入院患者的初始評估4精品PPT·借鑒參考第四頁，共四十四頁。PPT內容概述如何對住院患者進行評估。精品PPT·借鑒參考。(3)針對已經確認的患者需求制訂醫(yī)療護理計劃，做好醫(yī)療服務。心理狀況評估決定患者的情緒狀況(例如他是否處于抑郁、恐懼或者好斗的狀態(tài))。社會狀況評估涉及家族史、職業(yè)及社會環(huán)境的影響等。需要進行再明確診斷后選擇治療方法時進行再評估。如果患者的診斷有了改變以及醫(yī)療護理需要修訂計劃的時候進行再評估。同時，手術實施前、麻醉實施前都需要進行再評估。”“你飲酒后是否影響你的家庭關系。在收集資料的過程中，要避免使用醫(yī)學術語和人們忌諱的字詞。1、意識：是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。（4）昏迷：最嚴重的意識障礙，可分為：淺昏迷。雙側瞳孔：直徑<2mm（縮?。┮娪谟袡C磷農藥中毒、。單側瞳孔：縮小或擴大、固定：見于同側顱內病變致。橢圓形并散大——見于青光眼。不規(guī)則形——見于虹膜粘連。遲鈍、消失——見于病情危重或深昏迷病人第五頁，共四十四頁。

每一位患者的初始評估都包括對身體、精神、社會以及經濟等諸因素的評估。身體狀況評估包括個人感受、體檢、病史及營養(yǎng)狀況等；心理狀況評估決定患者的情緒狀況(例如他是否處于抑郁、恐懼或者好斗的狀態(tài))；社會狀況評估涉及家族史、職業(yè)及社會環(huán)境的影響等；經濟狀況的評估不僅影響到患者的醫(yī)療，也牽涉到如何和國家基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、商業(yè)保險等要求保持一致。收集患者的有關社會信息不是將患者進行社會分類，而是因為患者的社會、文化、家庭和經濟狀況都是影響其疾病和治療效果的重要因素。6精品PPT·借鑒參考第六頁，共四十四頁。對醫(yī)院來說，每個?？频募膊》N類是不一樣的，所以對入院的初始評估的側重點也就不一樣。比如腫瘤科的病人的精神狀態(tài)，重癥監(jiān)護室(ICU)病人的危重程度，兒科病人的體檢及病史，外科手術病人的適應癥等，都應該作為評估的重點。同時，初始評估還要確認實驗室檢查和放射檢查等醫(yī)療服務能否滿足患者的病情需要，如果不能滿足應有相應的對策。7精品PPT·借鑒參考第七頁，共四十四頁。初始評估要記錄在病歷中，可以通過住院病歷的摘要或入院記錄體現(xiàn)出來，并按《病歷書寫規(guī)范》的要求于患者入院后24小時內完成。8精品PPT·借鑒參考第八頁，共四十四頁。入院患者的再評估

9精品PPT·借鑒參考第九頁，共四十四頁。再評估是了解醫(yī)療決策是否適合和有效的關鍵，可以判定治療措施的效果，以制訂進一步的治療或者出院計劃。所有入院患者都應在一個合適的時間間隔之后進行再次評估。10精品PPT·借鑒參考第十頁，共四十四頁。

需要對患者狀況的明顯變化作出反應的時候進行再評估；需要進行再明確診斷后選擇治療方法時進行再評估；如果患者的診斷有了改變以及醫(yī)療護理需要修訂計劃的時候進行再評估；決定藥品或者其他治療是否取得成功時進行再評估；患者是否需要轉科或者出院的時候進行再評估等等。同時，手術實施前、麻醉實施前都需要進行再評估。手術、麻醉的初始評估和再評估是不一樣的，初始評估主要是決定手術和麻醉計劃是否適合患者的情況，比如是否有比手術更適合患者的方案，像藥物治療、介入治療或放療等；而實施前的再評估則是進一步確認，并確信圍繞實施方案是否已做好了充分準備。11精品PPT·借鑒參考第十一頁，共四十四頁。再評估可能是不斷進行的，這取決于患者疾病發(fā)展的需要。在初始評估中收集的信息可能表明患者需要進一步的或者更深入的評估，特別是某些進入醫(yī)院的患者可能需要特定的營養(yǎng)保健。再評估的結果記入病歷，以便所有負責患者的醫(yī)護人員使用。12精品PPT·借鑒參考第十二頁，共四十四頁。出院前患者評估

13精品PPT·借鑒參考第十三頁，共四十四頁。出院前的評估其實也是患者住院期間的最后一次再評估。這次的評估是根據(jù)患者的健康狀況和連續(xù)性醫(yī)療服務的需要，確認病人能否出院，或出院后轉至其他醫(yī)療機構進行治療。14精品PPT·借鑒參考第十四頁，共四十四頁。如果患者在身體和精神上都能符合出院標準的話，那么需要的可能只是出院后清晰明了的隨訪，包括在何時、何地接受繼續(xù)治療，何時返回進行復診，何時需要緊急處理，家屬如何給予患者幫助等等。但是如果患者出院后還需要轉至其他醫(yī)療機構繼續(xù)治療的話，那就需要評估其在社會的、營養(yǎng)的、經濟的、心理的以及其他方面的支持。這些支持決定著患者連續(xù)醫(yī)療服務的需要。所以，出院評估必須考慮這些支持服務的種類以及獲得的可能性。15精品PPT·借鑒參考第十五頁，共四十四頁?；颊咴u估應注意的問題16精品PPT·借鑒參考第十六頁，共四十四頁。

患者評估應由合格的人員進行患者評估和再評估是關鍵程序，要求醫(yī)務人員具有特殊教育、培訓、知識和技能。對醫(yī)院來說，應在有關控制臨床工作程序文件中明確初始評估和再評估以及出院前評估的程序，并以書面形式確認執(zhí)行評估工作的合格人員及他們的責任。同時，需要不斷地組織學習，加強培訓，提高醫(yī)務人員的素質，掌握社會、心理、康復、保健、管理等方面的知識，適應醫(yī)學模式的轉變。17精品PPT·借鑒參考第十七頁，共四十四頁。確認臨床實踐指南，掌握相應標準臨床實踐指南是一種提高醫(yī)療質量的方法，可以幫助臨床醫(yī)師和患者做出臨床決策，可以用于指導患者評估，并且減少不必要的變異。18精品PPT·借鑒參考第十八頁，共四十四頁?；颊咴u估需要醫(yī)務人員加強合作

一個患者可能會接受來自醫(yī)院內部或外院的不同科室的評估，因而，該患者的病歷中可能有不同的信息、檢查結果和其他數(shù)據(jù)。19精品PPT·借鑒參考第十九頁，共四十四頁。護患溝通技巧護士需要具備多種技巧，才能完成有效評估，技巧可分為與護理階段有關的技術性技巧（包括使用聽診器、血壓計等儀器測量生理活動的基本數(shù)據(jù)）和交流性技巧，后者是促進護患關系積極發(fā)展的關鍵所在，要求護士具有語言的和非語言的交流能力。20精品PPT·借鑒參考第二十頁，共四十四頁。一、有效溝通

21精品PPT·借鑒參考第二十一頁，共四十四頁。有禮貌的稱呼稱呼要得體，主動介紹自己的姓名，以取得病人的信任與合作，使病人感覺到護士的親近。為病人創(chuàng)造一個安靜、舒適、融洽的交談環(huán)境和氣氛，消除病人剛入院時的陌生感。22精品PPT·借鑒參考第二十二頁，共四十四頁。全神貫注護士與病人交談時，全神貫注地聆聽，并置于病人的角色、地位予以理解，注意力要集中。必須注意準確地理解病人所表達的信息與情感以及對健康問題的反應，不要打斷對方的談話內容，不要急于作出判斷，不要隨便評論對方談話的內容，對對方的談話要作出必要的反應，如點頭、接受的目光、輕微的應答等。23精品PPT·借鑒參考第二十三頁，共四十四頁。注重情感交流護士與病人交談時，不僅要獲取有關的資料與信息，更重要的是護士應該表現(xiàn)出對病人的同情和體貼，能體察病人的痛苦與需要，能分享病人的不安與苦惱，設身處地地為病人著想。理解病人的感受，體諒病人生病及住院后的心理及行為表現(xiàn)。病人入院后易情緒激動，對周圍的一切很敏感，常從護士的語言、行為及面部表情等方面來猜測自己的病情及預后，因此，如果護士能理解病人的感受，可減少病人的恐懼及焦慮情緒；如護士對病人漠不關心，會使病人產生不信任感，甚至產生敵意，影響護患之間的溝通。24精品PPT·借鑒參考第二十四頁，共四十四頁。談話要適度

護士與病人交談時，一次只提一個問題，問題要提得簡單清楚，便于病人有重點地回答問題，問題不要問的過急，使病人有時間思索和理解。25精品PPT·借鑒參考第二十五頁，共四十四頁。二、問話的方式在溝通時，護士經常向病人提出有關的問題，然而很多人不喜歡在生人面前涉及到個人生活的問題，但是護士必須了解這些情況，因此護士應該靈活的運用不同的提問方式與病人進行交談，主要有以下幾種：26精品PPT·借鑒參考第二十六頁，共四十四頁。開放式提問這種提問方式比較籠統(tǒng)，能誘發(fā)病人說出自己的感覺、認識、態(tài)度和意見，有助于病人真實地反映情況，因此在談話開始階段最好選用這種提問方式：如“你今天覺得怎么樣？”“你睡眠困難時，經常服用哪些藥物？”以“怎么”、“什么”、“哪些”誘發(fā)病人詳細回答。27精品PPT·借鑒參考第二十七頁，共四十四頁。封閉式提問

這種提問方式比較具體，只需要用簡單的一兩句話就能夠說明具體的問題或澄清某些事實，如“你今天服過降壓藥了嗎？”“昨晚睡得好嗎？”28精品PPT·借鑒參考第二十八頁，共四十四頁。引導式提問

這種提問方式帶有暗示性，希望病人能確切地回答所提出的問題，如“你不吸煙，對吧？”“你家族中沒有心臟病，對吧？”“你今天感覺好些了吧？”29精品PPT·借鑒參考第二十九頁，共四十四頁。含蓄式提問

這種方式是誘發(fā)病人對所提出的問題作出反應，護士試圖從病人的非語言反應中獲得更具有說服力的答案，特別當病人輾轉不安，表現(xiàn)躲避或膽怯的舉動時，他實際回答的問題往往是不真實或不準確的。如“你是不是覺得，你來住院后，有一種恐懼感？”“你飲酒后是否影響你的家庭關系？”

30精品PPT·借鑒參考第三十頁，共四十四頁。三、忌語

凡是能引起病人反感和造成心理壓力的語言都應視為忌語。在收集資料的過程中，要避免使用醫(yī)學術語和人們忌諱的字詞。31精品PPT·借鑒參考第三十一頁，共四十四頁。病情觀察

32精品PPT·借鑒參考第三十二頁，共四十四頁。一、病情觀察的方法

1、病情觀察的概念是護理人員在工作中通過視、聽、嗅、觸等 感覺器官及輔助工具來獲得患者資料的過 程。33精品PPT·借鑒參考第三十三頁，共四十四頁。2、護理人員具備的條件

（1）高度的責任心、扎實的科學知識、敏銳的觀察能力（2）做到五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄34精品PPT·借鑒參考第三十四頁，共四十四頁。３、病情觀察的方法（一）直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考35精品PPT·借鑒參考第三十五頁，共四十四頁。（二）間接觀察法：

1、通過與醫(yī)生、家屬親友的交談、各種交接班、閱讀病歷、報告單獲取病情的信息

2、借助儀器觀察36精品PPT·借鑒參考第三十六頁，共四十四頁。二、病情觀察的內容（一）一般情況的觀察

1、發(fā)育

2、飲食與營養(yǎng)

3、表情與面容：掌握特征性的面容

4、體位與姿勢：體位分自主體位、被動體位、 強迫體位。

37精品PPT·借鑒參考第三十七頁，共四十四頁。5、睡眠

6、皮膚與黏膜：觀察不同疾病的表現(xiàn)

7、嘔吐物：方式、性狀、顏色、量、味（異常）

8、排泄物（二）生命體征的觀察：T、P、R、BP38精品PPT·借鑒參考第三十八頁，共四十四頁。

（三）意識的觀察

1、意識：是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。

2、意識障礙：凡影響大腦功能活動的疾病均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

39精品PPT·借鑒參考第三十九頁，共四十四頁。

意識障礙根據(jù)程度可分：（1）嗜睡：最輕度的意識障礙。（2）意識模糊（3）昏睡（4）昏迷：最嚴重的意識障礙，可分為：淺昏迷深昏迷

{40精品PPT·借鑒參考第四十頁，共四十四頁。（四）瞳孔的觀察

正常的瞳孔：圓形、雙側等圓等大、居中、邊緣整齊、直徑2~6mm、對