肱骨近段骨折的治療進(jìn)展

關(guān)于肱骨近段骨折的治療進(jìn)展流行病學(xué)相比前臂遠(yuǎn)端骨折，肱骨近端骨折在上肢常見骨折中處于第二位。65歲以上的人口中，肱骨近端骨折發(fā)病排在髖部骨折和Colles骨折之后，處于第三位。

BaronJA,BarrettJA,KaragasMR:Theepidemiologyofperipheralfractures.Bone1996;18(3suppl):209S-213S.第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1934年，Codman描述、肱骨近端分4個解剖部分：1.肱骨頭2.大結(jié)節(jié)3.小結(jié)節(jié)4.外科頸5.解剖頸肱骨頸干角為130度，肱骨頭相對骨干后傾19-22度。

解剖5第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天旋肱前A和弓狀A(yù)被認(rèn)為是肱骨頭的主要血供來源。但即便在簡單的骨折類型中，旋肱前A也常常發(fā)生破裂，這可能表明在肱骨近端骨折中，單一的旋肱后A也足夠保持肱骨頭的血供。血供第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

1934年，Codman描述肱骨近端四個解剖部分：1.肱骨頭2.大結(jié)節(jié)3.小結(jié)節(jié)4.干骺端分型第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1970年，Neer分型基于四個解剖部位：提出（移>1mm，成角>45°），移位方向和關(guān)節(jié)面受累的程度。但Neer同時指出：分型對骨折塊分離的定義較為主觀，不能作為治療決策的直接參考。

Neer分型NeerCSII:Displacedproximalhumeralfractures:I.Classificationandevaluation.JBoneJointSurgAm1970;52:1077-1089.第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天AO分型AO分型基于關(guān)節(jié)受累程度和血管損傷的可能性對肱骨近端骨折進(jìn)行的更廣泛的骨折分組MüllerME:AppendixA:Thecomprehensiveclassificationoffracturesoflongbones,inMüllerME,Allg?werM,SchneiderR,WilleneggerH(eds):ManualofInternalFixation:TechniquesRecommendedbytheAO-ASIFGroup.Berlin,Germany:Springer-Verlag,1991,pp118-125.第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

X線診斷

正位側(cè)位腋位第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天治療原則盡管移位性肱骨近端骨折的處理趨向是肱骨頭保留，但應(yīng)通過仔細(xì)評估血管、骨質(zhì)、骨折類型、移位程度、年齡以及活動程度確定治療方案。治療方案包括非手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定、微創(chuàng)閉合復(fù)位內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定以及假體置換術(shù)。治療的最終目的是獲得最佳的肩關(guān)節(jié)功能和最大限度的減輕肩關(guān)節(jié)疼痛。第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天AO原則AO分型明確了肱骨頭壞死的可能性；因此在確定肱骨頭保留的可能性時，首先要對骨折進(jìn)行AO分型第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天治療原則對于骨質(zhì)自身強(qiáng)度和內(nèi)固定能否成功的預(yù)測，肱骨干的皮質(zhì)厚度的測量比患者年齡更具有可靠性和可重復(fù)性。校正放大率之后，在肱骨近端正位相上可測量肱骨內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)的厚度。測量皮質(zhì)厚度推斷骨強(qiáng)度和內(nèi)固定把持力第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天治療原則Level1：肱骨干最近側(cè)端，內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)的內(nèi)側(cè)邊緣是平行的Level2：Level1以遠(yuǎn)20mm聯(lián)合皮質(zhì)厚度是兩條水平線處，內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的平均厚度。聯(lián)合皮質(zhì)厚度＜4mm：非手術(shù)治療，縫合固定及半關(guān)節(jié)成形術(shù)的最佳選擇。聯(lián)合皮質(zhì)厚度≥4mm，被認(rèn)為能滿足螺釘把持力，適合標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定手術(shù)。TingartMJ,AprelevaM,vonStechowD,ZurakowskiD,WarnerJJ:Thecorticalthicknessoftheproximalhumeraldiaphysispredictsbonemineraldensityoftheproximalhumerus.JBoneJointSurgBr2003;85:611-617.第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療非移位性或微小移位性骨折建議采取非手術(shù)治療。閉合復(fù)位或非復(fù)位懸吊制動在非移位肱骨近端骨折中起重要作用。

第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療對于外翻應(yīng)力性骨折、外科頸兩部分骨折或、大結(jié)節(jié)兩部分骨折，患者年齡超過60歲。懸吊制動是非常恰當(dāng)?shù)闹委熯x擇第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天過去的非手術(shù)治療1838年1899年1914年第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)骨縫合固定術(shù)對于AO分型：A型（簡單）骨折，聯(lián)合皮質(zhì)厚度<4mm張力帶縫合固定是恰當(dāng)?shù)闹委熯x擇。肩袖肌腱的八字張力帶固定對于結(jié)節(jié)骨折被證明是一種良好的固定方法。張力帶固定通過肩袖肌腱的軟組織固定，較肱骨頭脆弱的骨質(zhì)更堅(jiān)固。

第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)骨縫合固定術(shù)外科頸的兩部分骨折和肱骨近端的三部分骨折也可應(yīng)用經(jīng)骨縫合固定:1.三根2號或5號不可吸收縫合線穿經(jīng)岡上肌腱和岡下肌腱控制肱骨頭骨折塊；2.越過骨干對肱骨頭進(jìn)行復(fù)位，可在的二頭肌腱溝的一側(cè)到靠近肱骨頭的骨干上鉆孔。FlatowEL,CuomoF,MadayMG,MillerSR,McIlveenSJ,BiglianiLU:Openreductionandinternalfixationoftwo-partdisplacedfracturesofthegreatertuberosityoftheproximalpartofthehumerus.JBoneJointSurgAm1991;73:1213-1218.第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天閉合復(fù)位經(jīng)皮固定

對于AO分型：A型（簡單）骨折，聯(lián)合皮質(zhì)厚度>4mm閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘是恰當(dāng)?shù)闹委熯x擇其優(yōu)勢在于微創(chuàng)切開對于血供的破壞更小。但由于需要足夠的皮質(zhì)支撐，因此骨質(zhì)疏松性廣泛粉碎骨折是其相對禁忌癥。

第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2-3根克氏針經(jīng)穿過三角肌，透過外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)入肱骨頭的軟骨下骨，不要穿透關(guān)節(jié)面。閉合復(fù)位經(jīng)皮固定

對于單一大結(jié)節(jié)骨折或大結(jié)節(jié)合并外科頸骨折，兩根針應(yīng)該在肱骨頭上緣以遠(yuǎn)20mm進(jìn)行支撐固定。每周復(fù)查X線片以確保固定針無移位。6-8周骨折出現(xiàn)愈合拔針，開始主動或輔助鍛煉。

第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天ORIF傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定

肱骨近端骨折多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年患者；骨強(qiáng)度低導(dǎo)致傳統(tǒng)鋼板螺釘對復(fù)位的把持能力差，螺釘出現(xiàn)松動或拔出；粉碎性骨折特別是外翻應(yīng)力骨折，傳統(tǒng)鋼板和拉力螺釘進(jìn)行骨折固定常常復(fù)位不佳；支持鋼板固定需要對軟組織進(jìn)行廣泛切開，會增加血供破壞，增加發(fā)生骨壞死的傾向。

第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天年輕患者中行ORIF支持鋼板固定治療肱骨近段合并多塊骨折（即AO-B型）是合適的。老年骨質(zhì)疏松患者中則骨壞死的報(bào)道率高達(dá)35%。

ORIF傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定

第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天在骨質(zhì)疏松骨中，鋼板不應(yīng)該應(yīng)用于橋接間隙，但在對側(cè)皮質(zhì)也放置鋼板的雙鋼板固定因可穩(wěn)定這樣的間隙。

ORIF傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定

WannerGA,Wanner-SchmidE,RomeroJ,etal:Internalfixationofdisplacedproximalhumeralfractureswithtwoone-thirdtubularplates.JTrauma2003;54:536-544.應(yīng)用1/3管形鋼板成角固定于前和外側(cè)皮質(zhì)治療，63%的患者臨床效果優(yōu)良。第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天鎖定鋼板固定為解決傳統(tǒng)鋼板治療骨質(zhì)疏松性骨折，特別是干骺端粉碎性骨折，發(fā)展了鎖定鋼板技術(shù)

鎖定鋼板技術(shù)的關(guān)鍵是鋼板與螺釘間的角穩(wěn)定關(guān)系

第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天鋼板與螺釘鎖定構(gòu)成一體的穩(wěn)定系統(tǒng)，可以防止切割、滑動及拔出；

對于與鋼板缺乏骨性接觸的干骺端粉碎骨折，塑形的角鋼板可提供力學(xué)優(yōu)勢。

鎖定鋼板固定第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天可透視床

沙灘位

手術(shù)體位第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天胸大肌與三角肌間入路保護(hù)頭靜脈手術(shù)入路第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天鋼板置于外側(cè)皮質(zhì)中間標(biāo)記縫線穿過鋼板。正面觀，鋼板應(yīng)置于大結(jié)節(jié)尖端以遠(yuǎn)大約8mm處；側(cè)面觀，鋼板應(yīng)置于大結(jié)節(jié)外側(cè)的中心位置。鎖定鋼板固定第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天對于三、四部分骨折，結(jié)節(jié)部位骨塊復(fù)位于骨干的外側(cè)皮質(zhì)。結(jié)節(jié)部位的復(fù)位會間接復(fù)位肱骨頭骨塊

手術(shù)技術(shù)第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天將骨膜起子置入未涉及頭的骨塊中撬撥以重建肱骨近端內(nèi)距。手術(shù)技術(shù)首枚螺釘應(yīng)置入肱骨干的加長孔中以便調(diào)整鋼板的高度。第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一旦達(dá)到良好復(fù)位，鋼板位置確定，通過導(dǎo)引套筒置入頭部鎖定螺釘。手術(shù)技術(shù)遠(yuǎn)端至少置入3枚螺釘。FankhauserF,BoldinC,SchippingerG,HaunschmidC,SzyszkowitzR:Anewlockingplateforunstablefracturesoftheproximalhumerus.ClinOrthopRelatRes2005;430:176-181.第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天移位的肱骨近端骨折會有干骺端明顯粉碎，通常在解剖復(fù)位之后更加明顯。骨移植或骨移植替代物可作為促進(jìn)骨折愈合的一種輔助手段。自體骨移植可表現(xiàn)出骨誘導(dǎo)及成骨特性，可刺激新骨形成，尤其是對于骨質(zhì)疏松患者。替代材料包括合成骨引導(dǎo)材料、同種異體骨及同種異體脫鈣骨基質(zhì)等。

新興的骨生物科學(xué)

第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天例如磷酸鈣骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺損部位，通過良好的抗壓縮強(qiáng)度提供結(jié)構(gòu)支撐。

新興的骨生物科學(xué)

RobinsonCM,PageRS:Severelyimpactedvalgusproximalhumeralfractures:Resultsofoperativetreatment.JBoneJointSurgAm2003;85:1647-1655.然而，作為異體移植材料，存在多種風(fēng)險，包括不可預(yù)知的性質(zhì)和可能傳播疾病第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)意義上，半肩關(guān)節(jié)成形術(shù)的適應(yīng)癥包括：1.四部分骨折；2.老齡骨質(zhì)疏松性骨折；3.骨折-脫位；4.頭劈裂性骨折；5.累及關(guān)節(jié)面>40-50%的壓縮骨折

。

半肩關(guān)節(jié)成形術(shù)

第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天通常胸三角肌入路

深部軟組織切除范圍盡可能小

必需識別和標(biāo)記結(jié)節(jié)部骨塊

暴露肱骨頭、干骨折

肱骨假體放置的正確后傾角度（通常30-40度）和高度極其關(guān)鍵。

對于大部分骨折，干端應(yīng)使用骨水泥以確保假體的旋轉(zhuǎn)控制。

手術(shù)技術(shù)簡要正位肩胛-Y位軸位第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天病例分享第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天男性74歲摔傷AO-C3-1型：為解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位

病例1第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三維CT第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天LCP鋼板固定第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天女性61歲摔傷AO-B1-2型:干骺端骨折有嵌插，伴有輕度的內(nèi)翻畸形和肱骨頭向下移位。合并有小結(jié)節(jié)骨折。病例2第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天LCP鋼板固定第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天女76歲車禍AO-