直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)治療

關(guān)于直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)治療微創(chuàng)外科發(fā)展趨勢(shì)巨創(chuàng)

Greatsurgeon,greatincision腹腔鏡膽囊腹腔鏡胰十二指腸微創(chuàng)多孔單孔NOTES腔鏡機(jī)器人無創(chuàng)“自體骨髓經(jīng)門靜脈輸注治療肝硬化”第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)外科發(fā)展歷程1901.GerogeKelling：空氣造氣腹，“Koelioskopic”(體腔鏡)觀察狗的腹腔1910.H.CJacobaeus：用腔鏡觀察患者的腹腔1918.O.Goetze：設(shè)計(jì)自動(dòng)氣腹針1929.HenizKalk：設(shè)計(jì)135°視角的內(nèi)窺鏡，運(yùn)用雙套管針穿刺技術(shù)1934.JohnRuddok：設(shè)計(jì)帶有活檢鉗及單極電凝的腹腔鏡系統(tǒng)1938.Veress：設(shè)計(jì)彈簧氣腹針1952.Fouresrier：制造出“冷光源”玻璃纖維照明裝置1952.Hopkins:設(shè)計(jì)柱狀石英腹腔鏡1960.KkustSemm:設(shè)計(jì)自動(dòng)氣腹機(jī)1987.PhillipeMouret:完成世界上首例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)1991.茍祖武等完成我國(guó)首例報(bào)道電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)1994.機(jī)器人手臂用于腹腔鏡手術(shù)1995.腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組成立1996.腹腔鏡手術(shù)第一次通過因特網(wǎng)進(jìn)行第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)外科發(fā)展歷程1987年，首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1989年，腹腔鏡下肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)1991年，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)1991年，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)，乙狀結(jié)腸切除術(shù)1992年，腹腔鏡下胃部分切除術(shù)1992年，首例腹腔鏡手助胰十二指腸切除術(shù)1994年，全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)1996年，首例腹腔鏡胰體尾部切除術(shù)（胰島素瘤）2003年，首例機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)外科發(fā)展現(xiàn)狀診斷→治療（100年）簡(jiǎn)單→復(fù)雜（手術(shù)禁區(qū)的突破）（10年）低級(jí)→高級(jí)（機(jī)器人手術(shù)）（10年）第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)外科發(fā)展現(xiàn)狀腹腔鏡無孔不入

自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)NOTES

經(jīng)臍單孔腔鏡手術(shù)TU-LESS只要技術(shù)行，腹腔鏡無所不能！嚴(yán)重粘連血管重建腔鏡皆為可能！放療術(shù)后第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天外科學(xué)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代！現(xiàn)階段，幾乎所有的普外科手術(shù)均可通過腹腔鏡來完成！第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡優(yōu)缺點(diǎn)放大視野、多角度、高清晰、對(duì)解剖層面判斷準(zhǔn)確、有利于精細(xì)解剖血管及淋巴結(jié)清掃缺乏整體視野、喪失手的觸覺CO2潴留腫瘤播散（氣腹機(jī)煙囪效應(yīng)）√×第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天如何在直腸癌根治手術(shù)中發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)腹腔鏡的劣勢(shì)呢彌補(bǔ)方法更詳盡的解剖學(xué)知識(shí)第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡缺乏整體視野，如何順利解剖及根部離斷相關(guān)的血管技巧重視腔鏡下容易辨認(rèn)的解剖標(biāo)志，利用變異少，較恒定的血管或解剖結(jié)構(gòu)來追蹤辨認(rèn)需要處理的血管第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天合理手術(shù)入路，正確外科解剖間隙第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天直腸周圍間隙第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)采用中間入路主刀與助手之間的相互牽拉對(duì)暴露間隙非常重要第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血管自根部切斷并清掃淋巴第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天起源

腹主動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天定位

L3椎體或椎間盤主動(dòng)脈分叉頭側(cè)4cm特殊的外觀左側(cè)Toldt’s間隙腸系膜下動(dòng)脈生殖血管輸尿管髂總動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天定位末段不與動(dòng)脈伴行十二指腸空腸襞胰尾腸系膜下靜脈第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血管根部淋巴結(jié)清掃第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天保護(hù)自主神經(jīng)第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天盆腔自主神經(jīng)腹下神經(jīng)第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天保證手術(shù)在正確的外科間隙中操作是保護(hù)自主神經(jīng)的最基本和最重要的方法在腹腔鏡開展初期可采用以下方法有利于自主神經(jīng)的保護(hù)第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天距根部1cm離斷腸系膜下動(dòng)脈，生殖血管與輸尿管交叉處離斷腸系膜下靜脈，便于保護(hù)自主神經(jīng)腸系膜下動(dòng)脈腸系膜下叢第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天在Toldt’s間隙和直腸后間隙游離直腸至肛提肌平面，然后打開直腸前及側(cè)腹膜第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天使直腸側(cè)韌帶呈橋狀架于直腸和盆壁之間，后切斷直腸側(cè)韌帶，便于保護(hù)自主神經(jīng)盆從第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腹下神經(jīng)骶骨岬第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天消化道重建注意切割閉合器離段腸管方向盡量與直腸縱軸垂直吻合器盡量靠近腸管切割線穿出盡量選擇口徑大的吻合器以保證切割吻合完全低位直腸癌切割閉合遠(yuǎn)端腸管時(shí)可請(qǐng)助手向上推頂患者肛門可大大減少操作難度第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡下保留左結(jié)腸動(dòng)脈的低位直腸癌保肛根治術(shù)目前腹腔鏡直腸手術(shù)中對(duì)腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃已成為規(guī)范。常規(guī)需自血管根部離斷腸系膜下動(dòng)脈、左結(jié)腸動(dòng)脈以保證淋巴結(jié)清掃徹底。第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天但中結(jié)腸動(dòng)脈與左結(jié)腸動(dòng)脈之間吻合不良者約占1/3，無吻合者約占7%（Griffiths點(diǎn)）。

摘自：陳俊青，徐惠錦.保留肛門的直腸癌根治切除術(shù)[J].胃腸癌手術(shù)學(xué)（第二版）,2008:343-352.第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)直腸癌保肛手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈相比可以明顯增加吻合口血供。第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天適用于：體重指數(shù)小于25Kg/M2腫瘤小于4cm腫瘤距肛緣4-6cm第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn)降低手術(shù)操作難度確保足夠的腫瘤下切緣降低手術(shù)費(fèi)用第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天CLASSICTrial-RectalCancerJayneDG,etal.BritishJournalofSurgery2010;97:1638-1645第3