育齡婦女避孕方法的知情選擇

關(guān)于育齡婦女避孕方法的知情選擇國(guó)家計(jì)生委提出的三大工程：控制婦女生殖道感染生育年齡婦女避孕方法的知情選擇，優(yōu)質(zhì)服務(wù)出生缺陷的干預(yù)第2頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合國(guó)人口與發(fā)展大會(huì)：必須依夫婦和個(gè)人的意愿，自由地和負(fù)責(zé)任地決定他們的子女?dāng)?shù)量和間隔確實(shí)做到知情選擇能獲得安全有效的避孕方法提高現(xiàn)有避孕方法的有效性和安全性世界上至少還有3.5億夫婦的不到現(xiàn)代避孕方法第3頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天天津市計(jì)劃生育現(xiàn)狀：人工流產(chǎn)率城市高于農(nóng)村人工流產(chǎn)的低齡化合并生殖道感染率增加帶環(huán)率農(nóng)村高于城市多子女率農(nóng)村高于城市EC失敗率增加OC率有所增加第4頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天生殖健康基礎(chǔ)知識(shí)生殖健康：身體健康完善的心理和社會(huì)狀態(tài)生殖健康：是把健康的概念更具體地用于生殖的范疇范圍：有能力生殖，并能對(duì)生育的時(shí)間/數(shù)量和間隔進(jìn)行調(diào)節(jié)安全的經(jīng)歷妊娠和分娩妊娠結(jié)局滿意/母嬰平安夫婦對(duì)性生活滿意，可以避免非意愿的妊娠和性病/愛滋病第5頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天育齡婦女：15-49歲基礎(chǔ)知識(shí)：第一性征出生時(shí)50-100萬卵細(xì)胞休眠狀態(tài)第二性征青春期后月經(jīng)初朝性成熟的標(biāo)志我國(guó)平均年齡13歲第6頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天女性生殖器官：外陰：陰道：子宮：輸卵管：卵巢：第7頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天排卵與月經(jīng)周期：時(shí)間：3-7

15———————1包，痛經(jīng)（-）

28-30初潮：排卵：10小時(shí)內(nèi)絕經(jīng)：射精：3日內(nèi)圍絕經(jīng)期：10億多精子體溫的變化，宮頸黏液，第8頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天避孕方法的作用機(jī)理：抑制排卵阻止精卵相遇抗著床殺精第9頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮內(nèi)節(jié)育器惰性時(shí)代：遠(yuǎn)古時(shí)代

1909年Richard羊腸線國(guó)外：李普斯曲太田環(huán)國(guó)內(nèi)：金屬單環(huán)麻花環(huán)第10頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天活性IUD60年代Zipper:T型IUD,IUD的新篇章

NovaTMLD375SLT380A

加入消炎痛孕激素LNG-IUDTCu380Ag

吉妮IUD第11頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)使用IUD情況：30年代進(jìn)入中國(guó)60年代大量惰性環(huán)：金麻金單宮型70年代引進(jìn)活性環(huán)：T型，MLD,LNG,TCu380A,TCu380Ag,吉妮IUD對(duì)國(guó)產(chǎn)環(huán)改進(jìn)：宮型，單環(huán)，r型環(huán)，V200,第12頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天1994年WHO國(guó)際會(huì)議：淘汰惰性環(huán)2-3%銅7，TCu200<1-2%TCu220c,NovaT,MLD250<1%TCu380A,TCu380Ag,LNG-IUD,吉妮IUD,MLD375SLIUD第13頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天IUD發(fā)展目標(biāo)：降低副作用，特別是陰道出血提高避孕有效率第14頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天IUD的優(yōu)勢(shì)：TCu380A:銅表面積大，避孕有效率高M(jìn)LD375SL：子宮小，哺乳期吉妮IUD:宮口松，頻脫，宮腔過大過小LNG-IUD:防妊娠，功血治療，防宮外孕，更年期過渡，減少痛經(jīng)，內(nèi)膜癌有保護(hù)作用TCU220:廉價(jià)第15頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天放置時(shí)間：月經(jīng)干凈3-7天經(jīng)期陰道分娩后42天產(chǎn)后或人工流產(chǎn)后即時(shí)未防護(hù)的同房5天內(nèi)（EC）第16頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天副反應(yīng)：經(jīng)期延長(zhǎng)周期縮短不規(guī)則出血及經(jīng)量增多貧血腰腹疼，白帶增多第17頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天隨訪及使用年限：隨訪：1，3，6，12月，以后每年多數(shù)使用年限為10年注意：防止生殖道感染就診：月經(jīng)過期異常出血嚴(yán)重腹疼白帶異常不明原因的發(fā)燒并有寒戰(zhàn)第18頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要優(yōu)點(diǎn)：高效-妊娠率〈1/百婦女年長(zhǎng)效-5-10年安全-局部作用，對(duì)全身無影響可逆-取器后生育能力恢復(fù)快簡(jiǎn)便-一次放置，長(zhǎng)期有效，便于檢查經(jīng)濟(jì)-價(jià)格低廉第19頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天下列情況不能放置：急性生殖道感染可能妊娠宮頸涂片異?；蚱渌诚到y(tǒng)惡性腫瘤子宮肌瘤或其他病變使宮頸或?qū)m腔變形第20頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)代口服避孕藥

theModernOralContraceptives

第21頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天OC的出現(xiàn)20世紀(jì)最重要的發(fā)明之一標(biāo)志著現(xiàn)代避孕法（安全而有效）的出現(xiàn)，并為人們所接受

翻開了女性生殖健康、性別平等和社會(huì)地位提高的新篇章奠定了“個(gè)人生育控制”為“人權(quán)之一”的基礎(chǔ)迄今為止研究最為廣泛和徹底的藥物之一第22頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天避孕藥40年的發(fā)展趨勢(shì)以兩個(gè)趨勢(shì)為特征：雌激素劑量的減少：

1.1968年:30%的口服避孕藥中E含量超過50

g。而現(xiàn)在僅少于5%。所有暢銷的品牌中E含量都不超過35

g。

2.Enovid，50年代PuertoRico臨床試驗(yàn)的OC中所含E高達(dá)150

g，比現(xiàn)在最低劑量雌激素避孕藥（如Mercilon美欣樂）高7.5倍。第24頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天降低口服避孕藥中雌激素的含量(ug)過去40多年來口服避孕藥中雌激素含量變化的趨勢(shì)乙炔雌二醇時(shí)間（年〕第25頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天OC中孕激素發(fā)展的趨勢(shì)70年代OC中孕激素均有一定雄激素活性，引起對(duì)脂代謝不利反應(yīng)1981：第一個(gè)新的孕激素地索高諾酮(desogestrel,DSG,藥典名：去氧孕烯)誕生，雄激素活性低。此后，孕二烯酮、norgestimate相繼發(fā)現(xiàn)第26頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天選擇性指數(shù)(SelectivityIndex)孕激素活性：與孕酮受體(PR)的結(jié)合親和力(bindingaffinity)雄激素活性：與雄激素受體(AR)的結(jié)合親和力選擇性指數(shù)：與PR結(jié)合親和力/與AR結(jié)合親和力

選擇性指數(shù)越大，孕激素活性越大該指數(shù)與孕激素對(duì)脂代謝影響有良好相關(guān)第27頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天孕激素受體的選擇性越來越高：

新一代的孕激素如desogestel和gestodene

的選擇性都更高避免了老一代避孕藥的一些副作用，而且能改善痤瘡,對(duì)脂代謝有利第28頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天

OC中孕激素發(fā)展的趨勢(shì)第一代的孕激素：炔諾酮

甲地孕酮第二代的孕激素：左旋18甲基炔諾酮

左炔諾孕酮LNG第三代的孕激素：去氧孕烯(地索高諾酮)(媽富隆)

孕二烯酮等第29頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天

口服避孕藥的“代”第一代的孕激素：炔諾酮

甲地孕酮第二代的孕激素：左旋18甲基炔諾酮

左炔諾孕酮LNG第三代的孕激素：去氧孕烯(地索高諾酮)(媽富隆)

孕二烯酮等(敏定偶)第30頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天去氧孕烯(地索高諾酮)

—選擇性最高的孕激素

各種孕激素選擇性指數(shù)比較參考文獻(xiàn):P.Lammers,etal.Contraception1998;57:1s-27s*依托孕烯:3-酮-去氧孕烯,去氧孕烯在體內(nèi)的活性代謝物第31頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天未來:口服避孕藥開發(fā)方向

進(jìn)一步降低口服避孕藥中雌激素的含量開發(fā)具有更高選擇性的新型孕激素第33頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天口服避孕藥的使用狀況第34頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天全球OC使用情況目前約10億婦女依靠OC避孕2000年資料已婚婦女

服OC(%)

服OC占計(jì)劃生育使用者(%)

所有發(fā)展中地區(qū)

6.0

11.2

發(fā)展中地區(qū)

9.823.1(除外中國(guó)和印度)

所有發(fā)達(dá)地區(qū)

15.922.5

未婚性活躍婦女31.144.0

服OC人數(shù)17.7（百萬）

第35頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種避孕措施的全球使用情況參考文獻(xiàn): InternationalHealthFoundation,1996TheReproductiveRevolution,1994,38-55

百萬人口第36頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天

英國(guó) 德國(guó) 意大利 瑞典

1992 1993 1992 1994口服避孕藥

39 53 30 38針劑避孕藥

0.4 0.2 0 2宮內(nèi)節(jié)育器

7 12 8 21障礙法

21 13 30 23絕育

26 10 1 5安全期法

1.5 7 6 6性交中斷法

1 1 18 3不采取任何方法

4 3 5 2口服避孕藥，被全世界婦女所接受90年代歐洲15－45歲婦女使用各種避孕方法的比例(％)參考文獻(xiàn): InternationalHealthFoundation,1996 TheReproductiveRevolution,1994,38-55

第37頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天

方法

1982 198719951999 2000

宮內(nèi)節(jié)育器 50.1 40.741.745.546.3

女性絕育術(shù) 25.5 36.139.938.237.6

男性節(jié)育術(shù) 9.9 11.610.69.28.9

口服避孕藥 8.26.1 3.22.62.1

避孕套 2.1 3.8 3.73.94.3

殺精劑 0.2 0.90.60.30.3

其他 4.0 0.8 0.30.20.5中國(guó)節(jié)育方法使用狀況(%)第38頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)合口服避孕藥

第39頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)合型OC(COC)避孕效果好大規(guī)模臨床試驗(yàn)的意外妊娠為0.0-0.4/100婦女年（生命表統(tǒng)計(jì)）第40頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天雌激素成分；

維持內(nèi)膜，防止突破性出血；協(xié)同孕激素抑制垂體。孕激素成分：

抑制垂體分泌促性腺激素；從而抑制排卵。COC的成分第41頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天COC避孕作用以外的其他益處減少卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率達(dá)50%減少異位妊娠達(dá)90%減少缺鐵性貧血減少急性盆腔炎60%減少良性乳房包塊和良性卵巢囊腫參考文獻(xiàn): DavidA.Grimes,AmJObstetGynecol1992AndrewM.Kaunitz.Contraception1999 AmJObstetGynecol1982;142:809-16EurJCancerPrevention1993;2:147-54 AmJObstetGynecol1992;166;956-61第42頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天COC避孕作用以外的其他益處減少月經(jīng)病，如痛經(jīng)、月經(jīng)過多和經(jīng)前期緊張征（也減少中毒休克綜合征）減少子宮內(nèi)膜異位癥，子宮肌瘤減少雄激素過多癥可能減少類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可能減少甲狀腺疾病預(yù)防骨質(zhì)疏松參考文獻(xiàn): DavidA.Grimes,AmJObstetGynecol1992AndrewM.Kaunitz.Contraception1999第43頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天1977年開始注意到對(duì)卵巢癌有保護(hù)作用有10個(gè)研究確認(rèn)可以減少50%英國(guó)的研究對(duì)4600婦女25年隨訪，用OC者卵巢癌危險(xiǎn)減少5倍降低卵巢癌的危險(xiǎn)第44頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天1970年及1991年英國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究:

在卵巢癌高危人群中:

未產(chǎn)婦有卵巢癌家族史

BRCaI基因突變用OC可以真的減少卵巢上皮癌減少卵巢癌(上皮癌)第45頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天特別是15~34歲婦女每年可有160,000婦女因此癥而需住院手術(shù)用≤35μg雌激素加孕激素，單相復(fù)方OC減少48%減少卵巢功能性囊腫參考文獻(xiàn):AndrewM.Kaunitz.Contraception1999第46頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天在US：1998年有36,000人診斷為宮內(nèi)膜癌80年代以來流調(diào)證實(shí)OC可降低50%用OC時(shí)間長(zhǎng)：至少20年更有益減少子宮內(nèi)膜癌第47頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天減少異位妊娠發(fā)生率Per1000woman-years.Franks,Sivin參考文獻(xiàn):AndrewM.Kaunitz.Contraception1999第48頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療功能性子宮出血圖：同服藥前相比，服媽富隆后，月經(jīng)持續(xù)時(shí)間的變化

(%婦女，n=11,605)參考文獻(xiàn)：BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4第49頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天減少缺鐵性貧血圖：同服藥前相比，服媽富隆后，月經(jīng)量的變化

(%婦女，n=11,605)參考文獻(xiàn)：BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4第50頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天控制血惡液質(zhì)控制子宮出血特別年輕婦女不能作外科手術(shù)用OC控制月經(jīng)紊亂及子宮大出血第51頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天OC使用者

與其它避孕方法使用者比較

RR0.2~0.8

與無避孕措施使用者比較

RR0.2~0.8復(fù)合型OC與急性盆腔炎

(綜合12個(gè)研究)第52頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天減少急性盆腔炎

由于復(fù)方避孕藥中的孕激素作用于子宮頸管形成粘液塞子，隔絕陰道與宮腔每年有1百萬婦女患PID，其中1/4

是嚴(yán)重的、并造成后遺癥每年有200,000婦女患PID需住院150,000需手術(shù)治療第53頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天OC與乳腺良性疾病Brinton(1981)將良性乳腺病分為四類：纖維腺瘤慢性囊性乳腺病未活檢的乳腺腫塊其他良性乳腺疾每服用OC對(duì)乳腺良性疾病均有保護(hù)作用，并且隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)有顯著的危險(xiǎn)性降低傾向第54頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天OC使用者子宮內(nèi)膜異位癥的RR=0.4OC顯著減少月經(jīng)血量，減輕疼痛癥狀停服OC后，癥狀往往重現(xiàn)COC與子宮內(nèi)膜異位癥參考文獻(xiàn):Vesseyetal1993;Guillelsaud1993第55頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天COC和原發(fā)性不孕非OC使用者

RR1.00OC使用者

RR0.6(CI0.42~0.86)屏障法使用者

RR0.29(CI0.22~0.38)第56頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天激素避孕藥非避孕益處

的重要意義對(duì)抗現(xiàn)代社會(huì)因生活方式變化引起對(duì)健康不利的作用降低腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)減少各種婦科疾患(內(nèi)膜異位癥，肌瘤，盆腔感染，卵巢良性腫瘤，乳房良性包塊等)維護(hù)生育能力，改善全身健康第57頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天OC使用與人流之間的關(guān)系15－44歲婦女使用復(fù)合型OC(%)15－44歲婦女人流率(‰)荷蘭法國(guó)澳大利亞英國(guó)瑞典美國(guó)日本365.1302828239113.316.614.219.828.084.0第58頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天OC使用與人流之間的關(guān)系一個(gè)國(guó)家的意外妊娠率和其可靠避孕方法的使用率存在著反比關(guān)系；類似地，一個(gè)國(guó)家的意外妊娠率與其性教育項(xiàng)目和對(duì)性的公開討論有反比關(guān)系；第59頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天避孕藥的安全性-心血管方面口服避孕藥與血栓血栓與口服避孕藥中的雌激素劑量有關(guān)，與孕激素的成分無關(guān)；現(xiàn)代口服避孕藥的雌激素劑量為30或20微克，血栓發(fā)生的危險(xiǎn)極大地被降低。西方人種血栓發(fā)病率的數(shù)據(jù)：沒有服用口服避孕藥且沒有懷孕的婦女 0.004-1.1%服用所有口服避孕藥的婦女 0.01-0.03%懷孕的婦女 0.059%注意：亞洲人血栓的發(fā)病率更低第60頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天第61頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)價(jià)靜脈血栓(VTE)的風(fēng)險(xiǎn)性在服用口服避孕藥的婦女中,99.95%的在服藥一年當(dāng)中不會(huì)發(fā)生任何嚴(yán)重的問題在不服用口服避孕藥的婦女中,VTE的發(fā)生率為1.1/10,000婦女年懷孕的婦女VTE的發(fā)生率為5.9/10,000婦服女年服用口服避孕藥的婦女中VTE的發(fā)生率為3/10,000婦女年

VTE的死亡率僅為1-2%低雌激素配方的OC使VTE危險(xiǎn)傾向降低。總VTE死亡率低,不>2-3/百萬婦女參考文獻(xiàn): PositionStatementEMEA/CPMP,October2001. FarmerRDT,PrestonTD.JObstetGaenocol1995;15:195-200.第62頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天COC的安全性-心血管方面參考文獻(xiàn): IPPFMedicalBulletin1994;29(4) Contraception1996;54:125-129

口服避孕藥與動(dòng)脈疾病中風(fēng)：

服用低劑量口服避孕藥的婦女其缺血性和出血性中風(fēng)的發(fā)生率不會(huì)升高心梗：

-服用低劑量口服避孕藥，無高血壓，不吸煙的婦女其心梗的發(fā)生率不會(huì)升高；

-含有高選擇性孕激素的現(xiàn)代口服避孕藥可能降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（特別是急性心梗)第63頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天口服避孕藥的安全性-乳腺癌參考文獻(xiàn): AmericanCancerSociety,1997:8-9 Contraception1996;54:1S-106S

服口服避孕藥對(duì)乳腺癌的發(fā)生率沒有影響停服口服避孕藥10年后，服避孕藥者和未服避孕藥者之間乳腺癌發(fā)生的可能性無差別與從沒曾服避孕藥的同年齡組婦女身上被診斷出的乳腺癌相比，從服藥婦女身上被診斷出的乳腺癌更有可能不轉(zhuǎn)移；更容易治療；預(yù)后更好乳腺癌發(fā)生的可能性也與服避孕藥的時(shí)間長(zhǎng)短無關(guān)；參考文獻(xiàn):CollaborativeGrouponHormonalFactorsinBreastCancerContacept54:1S,1996第64頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天口服避孕藥與婦女的生育力服用口服避孕藥對(duì)婦女以后的生育力或以后有小孩的機(jī)率沒有影響；服用口服避孕藥后，婦女患盆腔炎的機(jī)會(huì)下降，從而有可能正面影響婦女的生育力；停服口服避孕藥后，生育力的恢復(fù)與采用其它避孕措施類似.參考文獻(xiàn): Am.J.Obstet.Gynecol.,141,567-80 Lancet1995;346:1589-93 NewEngJMed1990;323:1375-81 Lancet1996:347:1713-27 IPPFMedicalBulletin1994;29(4) Contraception1996;54:125-129

第65頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天口服避孕藥對(duì)子代的影響口服避孕藥不致畸參考文獻(xiàn):MedindaWallach,etal.ModernOralContraception第66頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一，二代OC:避孕一號(hào)：炔雌醇35ug+炔諾酮).625mg避孕二號(hào)：炔雌醇35ug+甲地孕酮1mg避孕0號(hào)：炔雌醇35ug+甲地孕酮0.5mg三相片：炔雌醇35ug+甲地孕酮0.5mg+炔諾酮0.3mg復(fù)方左炔諾孕酮：炔雌醇30ug，炔諾酮0.3mg第67頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第三代口服避孕藥--媽富隆

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微克炔雌醇

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微克去氧孕烯(地索高諾酮)由荷蘭歐加農(nóng)公司研制生產(chǎn)第68頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天敏定偶(Minulet)成分：

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微克EE+75

微克孕二烯酮（GSD）第69頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天乙炔基雌二醇

(35微克)+醋酸環(huán)丙孕酮(2000微克)達(dá)英-35（Diane-35)成分第70頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天OC的優(yōu)點(diǎn)：使用方法正確，避孕效果極高對(duì)宮外孕有防護(hù)作用對(duì)子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的發(fā)生有保護(hù)作用月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期縮短，經(jīng)量減少減輕痛經(jīng)不影響性生活第71頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁忌癥；35歲以上肥胖高血壓血栓史