B超聲科醫(yī)療質(zhì)量評價

PAGEPAGE1武漢維納斯博愛醫(yī)院B超診斷室醫(yī)療質(zhì)量年終評價與考核標(biāo)準(zhǔn)（月份）填報(bào)日期：年月日評價指標(biāo)評價要點(diǎn)評價方法分值一、科室管理（50分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。6、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。1、2、1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。1、學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級以上（含省級）繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。2、學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含省級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分?？剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。。無相應(yīng)預(yù)案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。8分4分7分6分4分3分4分4分5分5分二、患者服務(wù)與患者安全（50分）1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。2、患者投訴與糾紛處理。3、就診環(huán)境管理。4、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份。5、主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、應(yīng)盡力使患者從。2、各項(xiàng)醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護(hù)患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。1、在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。2、建1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。2、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對各種超聲影像檢查前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受相關(guān)檢查時服務(wù)流程秩序混亂不得分。未按要求執(zhí)行不得分?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。無識別標(biāo)示不得分。未主動上報(bào)安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。未進(jìn)行該項(xiàng)目時酌情扣分。4分4分8分3分3分8分6分5分6分3分三、急診超聲質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（100分）1.加強(qiáng)急診超聲質(zhì)量管理，不斷提高急診質(zhì)量。1、2、3、5、未在規(guī)定時間內(nèi)出具報(bào)告視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12分20分15分20分20分13分四、臨床影像質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（300分）1、60分60分60分40分25分8分8分10分8分3分3分3分6分6分五、超聲介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（200分）1．建立并完善超聲介入室各項(xiàng)規(guī)章制度。2．超聲介入診療設(shè)備及器材要求。3.超聲介入診療人員要求。4．超聲介入診療管理。5.介入診療術(shù)后隨訪。1．執(zhí)行各種介入手術(shù)／操作臨床路徑時必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，重點(diǎn)是：介人手術(shù)圍手術(shù)期制度（包括介入手術(shù)前訪視病人、手術(shù)前對病人病情評估，介人手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字；對危重疑難病例，有手術(shù)前討論或向上級醫(yī)師咨詢等），診斷結(jié)論報(bào)告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、差錯事故登記及分析制度，財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度，術(shù)后隨訪制度，介入治療質(zhì)量控制制度。1．設(shè)置獨(dú)立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，標(biāo)識清楚。2．除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱。3．開展介入所用設(shè)備均應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品，且經(jīng)過檢測達(dá)到要求方可使用。4．建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。5．各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材不得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。6．一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼（產(chǎn)品編號）貼在病歷里或者介人手術(shù)記錄里以備查。術(shù)前術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源性感染。7．介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照放射診療設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。1．介入診療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)，相對固定，獨(dú)立排班。2．能充分滿足臨床診療需要。3．介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)介入診療的質(zhì)量控制。4．技術(shù)人員需接受專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉超聲介入專業(yè)知識，熟練掌握超聲顯像儀，工作站的操作流程，了解機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)。5．護(hù)理人員應(yīng)熟悉介入操作技術(shù)及流程，并為介入操作做好器械，導(dǎo)管、附件、藥物及造影劑等準(zhǔn)備工作，配合手術(shù)醫(yī)生作好突發(fā)意外事件的搶救，做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。1．介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，禁忌證。2．實(shí)行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。①術(shù)前：應(yīng)進(jìn)行患者訪視，術(shù)前討論，病情評估，病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意書等工作流程。②術(shù)中：介入診療手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應(yīng)及時告知家屬或委托人。③術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。做好患者術(shù)后相關(guān)治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。3．介入報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實(shí)施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入手術(shù)、病理、診斷符合率。4．介入手術(shù)的全過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。5．科室實(shí)施差錯事故登記，并對事故原因進(jìn)行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)量。1．建立完善的術(shù)后隨訪制度。2．普通病人應(yīng)在術(shù)后1～3天進(jìn)行隨訪，并作好隨訪記錄。3．已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。對發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)及時實(shí)施干預(yù)措施。未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項(xiàng)扣一分抽查護(hù)理人員介入診療相應(yīng)的技能操作及理論知識。15分5分7分6分7分7分10分7分5分5分3分7分10分10分50分10分10分10分4分6分6分六、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）1.根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和規(guī)范常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。2．介入診療醫(yī)院感染防控。3.陰道/直腸超聲檢查醫(yī)院感染防控。4.繼續(xù)教育與培訓(xùn)。1．按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。1．一次性使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲不得重復(fù)使用。2．各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品，一次性使用。使用后要求將植入體條形碼（產(chǎn)品編號）貼在病歷里或者手術(shù)記錄里以備查。3．國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書上未界定為一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。4．使用過的各類導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測合格，注明滅菌日期以及失效期，失效期最長不得超過3個月。5．傳染病人使用過的導(dǎo)管不得使用。6．必須進(jìn)行靜脈導(dǎo)管所致血型感染的監(jiān)測，并有專人負(fù)責(zé)。7．醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好我防護(hù)。8.醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進(jìn)行無害化處理。1．嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對使用過的探頭進(jìn)行消毒滅菌。1.醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)記錄視其情況酌情扣分。8分8分15分8分10分10分15分8分8分5分5分七、儀器設(shè)備的管理與持續(xù)改進(jìn)（150分）10分10分8分16分12分16分16分16分八、?？漆t(yī)療質(zhì)