(輸血科)醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進相關目標及質量考核標準

輸血科質量管理相關目標及相關評價指標5.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反響及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理2項目質量考核內容及標準臨床輸血管理委員會每年至少召開兩次輸血管理工作會議；至少一次臨床輸血知識培訓；輸血科獨立設置。定期對臨床用血情況進行考核并及時反響或通報；建立并落實相關制度；制定并嚴格執(zhí)行輸血技術操作標準；實行24小時供血效1.查看文件資料，每缺一項制度或1項標準或1項職責扣5分；2.檢查相關工作記錄本和現場觀摩操作，發(fā)現有操作不標準現象扣5分；3.查值班、交接班記錄本，輸血科24小時內存在脫崗現象扣20分；建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血知情同意〔輸血治療同意率達用血量50%〕，滿足臨床需要；開展自身貯血、自體輸血，有質量和平安保障條件和措施；輸血科發(fā)血和輸注時執(zhí)行雙核對、雙簽字；審核〕，未標準填寫輸血申請或未履行審核手續(xù)每次扣10分；2.無輸血指征每次扣20分；每次輸血未簽訂輸血治療同意書扣20分，填寫不標準每次扣5分；輸血記錄不標準每次扣5分；輸血完畢未將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每次扣5分；輸血袋在24小時內未及時交回輸血科每次扣5分。4.現場查看庫存量，庫存量達不到要求扣10分；5.現場查看臨床輸血：輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分，科室輸血前未進行兩人核對扣20分；建立質量管理小組并開展監(jiān)控活動；開展常規(guī)工程的室內質控和室間質評；血液出入庫、儲存保管、報廢標準；出入庫的核對記錄、有儲血冰箱溫度監(jiān)控；血液交接過程中，嚴格履行交接手續(xù)。1.現場查閱，無質控小組扣5分；未正常開展質評活動扣10分；無室內質控和未參加室間質評各扣20分；2.查看出入庫記錄、儲血冰箱溫度監(jiān)控等相關資料和記錄，并現場查看出入庫、儲存保管、報廢是否標準，缺一項記錄扣10分；1項記錄不標準扣5分；交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物，必要時檢查不規(guī)那么抗體；開展輸血不良反響檢測、登記、報告和調查處理。1.查看資料未制訂方案扣5分；2.現場查看有無開展輸血前檢驗工程的能力；3.抽查輸血病歷，發(fā)現1例患者無故未進行輸血前檢驗扣20分；4.輸血不良反響未及時報告到輸血科扣10分，輸血科未開展輸血不良反響檢測扣5分；發(fā)現1例未調查處理扣20分；1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療效勞平安教育，提高醫(yī)療效勞平安意識。3.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農任務扣分；31.醫(yī)院的科室質量管理專業(yè)性強、技術復雜，本身就構成了一個復雜的技術系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務行政職能部門是沒有能力直接控制質量形成的全過程。環(huán)節(jié)質量控制、終末質量控制、評價是科主任及科室質量管理小組的職責及經常性工作。2.科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理的各項規(guī)章制度，并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有關的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現問題，及時糾正。3.科室質量管理小組負責收集匯總本科質量管理的有關資料，進行分析研究和總結，并定期向醫(yī)療質量管理委員會和質控科匯報質量管理工作。控小組成員承擔50%?？瓶浦魅卧洪L基金的35%1.對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；2.對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反響，針對問題提出控制措施并指導實施；3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理感小組成員承擔50%。除該科科主任院長基金的15%指標患者、醫(yī)師與護理人員對輸血科效勞滿意度≥90％。每月對醫(yī)護人員及病人分別發(fā)放滿意度調查表，滿意度每下降1%扣5分考核內容及標準2.簽訂輸血治療同意書100%；3.輸血前完善相關檢查工程；標準填寫輸血申請單，履行審批(主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務科是否審核)手續(xù)。10分。4.嚴格遵守取血制度；輸血前嚴格進行雙人核對；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分；輸血前未進行雙人核對，每違規(guī)一次扣20分；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣5分。6.嚴格執(zhí)行輸血袋回收制度。7.成份輸血率≥90%。院感染管理4考核內容及標準1.根據有關的法律法規(guī)、?醫(yī)院感染管理方法?要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；未根據本科實際情況制定相關制度扣5分；制度未落實每項扣10分；2.是否根據?醫(yī)院感染管理方法?要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；除該科科主任院長基金的15%分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；未建立制度扣5分；7.是否按規(guī)定報告；未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分8.是否有相關制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、臨床檢驗部門和消毒供應室等未制定制度扣5分；10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點工程的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫(yī)院感染率≤10%11.是否建立醫(yī)務人員無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生標準、職業(yè)暴露防護制度。14.按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監(jiān)測。重復使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；15.監(jiān)測效果是否達標。監(jiān)測效果不達標，每次扣10分；17.是否按檢查結果選用抗菌藥物；；18.是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測；19.是否建立員工職業(yè)平安制度；分；時報告①醫(yī)院感染現患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％②醫(yī)院感染現患調查實查率≥96％。③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。5考核內容及標準1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室〔各部門〕患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等〔禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據〕2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者〔或家屬〕溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作3.完善關鍵流程〔急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程〕的患者識別措施查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的過失扣每次扣30分；4.建立使用“腕帶〞作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段〔ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室〕ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現一次扣10分，由此導致的過失扣每次扣30分；理部、門診部〕落實督導職能，有記錄1.診療區(qū)藥柜內的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/標準藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區(qū)放置扣10分；由此導致的過失扣每次扣30分；轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時要注意藥物配伍禁忌4.輸液操作標準與平安管理制度、有預防輸液反響措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設施5.病區(qū)應建立藥物使用后不良反響的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反響不了解扣每次5分，臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣11分；6.臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反響的咨詢效勞指導臨床藥師未履行職責每發(fā)現1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反響臨床藥師未提供咨詢效勞扣5分。1.在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導致的過失扣每次扣62.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分；由此導致的過失扣30分；3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值〞或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須標準、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤前方可提供醫(yī)師使用接檢驗科危急值報告者未標準、完整記錄和進行復述，并提供應醫(yī)師使用每次扣10分；由此導致的過失扣每次扣30分；說明該手術前的各項準備工作已經全部完成發(fā)現未完善術前準備下達擇期手術醫(yī)囑每次扣10分；由此導致的過失扣每次扣30分；2.建立手術部位識別標志制度3.多部門共同合作制定的手術平安核查與手術風險評估制度與工作流程1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施標準，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作標準，確保臨床操作的平安性未遵循無菌操作標準每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；的無菌醫(yī)療器械4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的根本要求5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫(yī)院感染控制的根本要求手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；1.制定出適合本單位的“危急值〞報告制度2.“危急值〞報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢效勞?！拔＜敝胆晥蟾嬷攸c對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者氣、白細胞計數、原時間、活化局部凝血活酶時間等包含工程不符合實際情況扣5分；74.對屬“危急值〞報告的工程實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等方法防止患者跌倒事件的發(fā)生2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分；3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施；4.護理效勞有適宜的人力資源保障，與效勞對象的配置合理〔開放床位與出勤護士比為1：0.4〕1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分；2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施；理標準實施措施1.建立積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的制度〔非處分性〕與措施2.鼓勵醫(yī)務人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦?醫(yī)療平安〔不良〕事件報告系統(tǒng)?網上報告活動文化〞建設活動4.