抗感染治療課件

肺部感染性和非感染疾病的鑒別診斷邵逸夫醫(yī)院呼吸內(nèi)科聞勝蘭抗感染治療-精華病例1女性，61歲，主訴：發(fā)熱伴咳嗽咳痰1個月余，T39當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療癥狀未見好轉(zhuǎn)抗感染治療-精華2013.4.12抗感染治療-精華診斷：肺炎改為泰能0.5g，q8h體溫僅略有下降，1周后仍有發(fā)熱考慮為非感染因素改用甲強(qiáng)龍治療2天后癥狀明顯改善，體溫正?？垢腥局委?精華2013.5.12抗感染治療-精華病例2：患者，男性，80歲主訴：反復(fù)咳嗽咳痰10年，發(fā)熱伴胸痛咳嗽3天陣發(fā)性干咳，無痰T39，劇烈胸痛入院：2013.7.31抗感染治療-精華抗感染治療-精華簡要診治經(jīng)過先后應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、莫西沙星治療，癥狀未見改善，劇烈咳嗽，無痰，左側(cè)胸痛明顯1周后出現(xiàn)大量胸腔積液血WBC10700，N87%治療？甲強(qiáng)龍40mg，bid，癥狀很快改善帶藥出院：口服甲強(qiáng)龍，后自行停藥抗感染治療-精華2013.9.15抗感染治療-精華2013.9.30繼續(xù)甲強(qiáng)龍口服治療后抗感染治療-精華例3患者，男性，78歲主訴：咳嗽胸悶伴發(fā)熱一個月余一個月前胸部CT顯示肺氣腫表現(xiàn)，無明顯大片高密度影右下肺大量濕啰音抗感染治療-精華2014.3.3抗感染治療-精華治療經(jīng)過首先考慮感染性病變：肺炎抗感染治療：美羅培南+甲強(qiáng)龍40mg，qd癥狀曾一度明顯好轉(zhuǎn)，5天后停用甲強(qiáng)龍，停藥一天后再次發(fā)熱，T39，伴咳嗽乏力，右下肺濕啰音明顯增多4天后考慮激素停用所致發(fā)熱，再次應(yīng)用甲強(qiáng)龍，癥狀立即減輕10天后啰音消失抗感染治療-精華2014.3.25復(fù)查CT抗感染治療-精華肺部感染與非感染性疾病鑒別診斷的現(xiàn)狀文獻(xiàn)報道50例氣管插管后發(fā)熱、肺部陰影的患者，臨床懷疑為院內(nèi)獲得性肺炎，最終證實(shí)只有19例是HAP，18例是其他部位的感染，而肺部陰影是肺水腫等其他疾病，8例沒有感染，而是其他原因引起的發(fā)熱如肺栓塞，胰腺炎、藥物熱抗感染治療-精華藥物相關(guān)性肺損傷：在免疫功能低下發(fā)熱

中的比例不低

輸血相關(guān)性肺損傷化療藥物肺損傷（博萊霉素）抗心律失常藥（胺碘酮）各種靶向治療（特羅凱）

抗感染治療-精華重視病史采集和體檢免疫功能狀態(tài)的評估各種基礎(chǔ)疾病及高危因素：長期應(yīng)用激素、長期留置各種導(dǎo)管患者職業(yè)和生活環(huán)境評價：文物修復(fù)、圖書館、糧食加工、空調(diào)清洗容易患原發(fā)性真菌感染既往用藥情況分析：藥物相關(guān)性肺損傷抗感染治療-精華仔細(xì)分析患者癥狀特點(diǎn)感染性的發(fā)熱呈馳張熱稽留熱，多伴有明顯寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀重，病情進(jìn)展迅速，容易發(fā)生休克，部分金葡菌可以發(fā)生腹瀉、皮疹、骨髓抑制非感染性肺部疾病多亞急性或慢性起病，很少發(fā)生循環(huán)衰竭，很少有膿性痰或膿血痰抗感染治療-精華全身性疾病的肺表現(xiàn)最容易誤診肺泡出血、狼瘡肺炎、結(jié)節(jié)病惡性腫瘤肺浸潤：白血病肺浸潤、淋巴瘤肺侵犯抗感染治療-精華肺部感染與非感染性病變的CT鑒別診斷疾病的影像學(xué)診斷主要依據(jù)影像表現(xiàn)結(jié)合臨床表現(xiàn)感染性和非感染性疾病的病理表現(xiàn)有交叉和重疊，導(dǎo)致影像表現(xiàn)相近抗感染治療-精華抗感染治療-精華抗感染治療-精華抗感染治療-精華肺部感染性肺疾病的基本CT表現(xiàn)炎癥的主要病理表現(xiàn)：滲出、變質(zhì)、增生滲出性病變：是病變初期的病理變化或炎癥消散期，肺泡炎階段，典型：毛玻璃影變質(zhì)性病變：組織消融及液化壞死，形成了囊變、干酪、空洞、鈣化等特征性影像表現(xiàn)增生性病變：病變纖維化和機(jī)化，形成條索狀、斑片狀、結(jié)節(jié)和腫塊等表現(xiàn)抗感染治療-精華加強(qiáng)影像學(xué)鑒別診斷能力侵襲性曲霉菌肺炎相對有特點(diǎn)，大結(jié)節(jié)、halosign、楔形實(shí)變影、空洞影是早期特征性的表現(xiàn)。Halosign在粒缺的患者發(fā)生率達(dá)80%，一周內(nèi)消失抗感染治療-精華抗感染治療-精華抗感染治療-精華彌漫性肺結(jié)節(jié)指病灶數(shù)目多，主要由小結(jié)節(jié)組成，見于：II型肺結(jié)核，血行性轉(zhuǎn)移性肺癌，部分小葉性肺炎、支原體肺炎、三期矽肺抗感染治療-精華抗感染治療-精華抗感染治療-精華抗感染治療-精華抗感染治療-精華

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（1）抗感染治療-精華抗感染治療-精華客觀評價實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果呼吸道標(biāo)本結(jié)果是很難區(qū)分污染、定植和致病菌以及單純感染和混合感染臨床醫(yī)生判斷是應(yīng)根據(jù)每一位病人的病史特點(diǎn)、感染發(fā)生地點(diǎn)、機(jī)體免疫狀態(tài)、既往用藥情況、胸部影像學(xué)特征、支持感染的血液學(xué)依據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療反應(yīng)等抗感染治療-精華痰培養(yǎng)痰液中念珠菌屬分離率很高，培養(yǎng)陽性不能作為確診念珠菌肺炎的依據(jù)曲霉菌的培養(yǎng)陽性率很低，如粒缺的化療患者一旦培養(yǎng)出曲霉菌，則曲霉菌感染的可能性就非常大，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者痰液中查到曲霉菌，確診曲霉菌肺炎的幾率為20-30%痰液中查到肺孢子菌孢囊或滋養(yǎng)體對確診肺孢子菌肺炎具有診斷價值?？垢腥局委?精華診斷感染性疾病的證據(jù)發(fā)熱+胸部影像學(xué)不能診斷是否感染性疾病，+痰量。是否膿痰，氧合指數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查CBCCRPPCT抗感染治療-精華血清生物標(biāo)志物鑒別肺部感染性及非感染性疾病的價值評估CRP：是一種急性期蛋白，4-6h即可升高，每8h增加1倍，30-50h后達(dá)到最大值。半衰期19h。CRP是一項(xiàng)反應(yīng)急性期炎癥的非特異性指標(biāo)>100mg/L提示嚴(yán)重感染，可以用來區(qū)分細(xì)菌性和病毒性肺部感染抗感染治療-精華

CRP與急性炎癥活動度和感染嚴(yán)重程度

有良好的相關(guān)性（1）CRP值為10-50mg/L表示輕度炎癥（2）CRP值升為100mg/L左右表示較嚴(yán)重的疾?。?）CRP值大于100mg/L，炎癥活動明顯，細(xì)菌感染嚴(yán)重CRP的測定，可用來對下列情況治療監(jiān)測：（1）

在許多急性感染時，作為最有效使用抗菌藥物治療的依據(jù)。（2）

在高危病人缺少微生物學(xué)診斷時，進(jìn)行抗菌藥物治療。（3）

在CRP下降至正常時，中斷抗菌藥物治療?？垢腥局委?精華PCT正常人濃度極低，微生物感染時表達(dá)增高，途徑：微生物釋放的毒素、促炎癥細(xì)胞因子參與的細(xì)胞介導(dǎo)宿主反應(yīng)。某些非感染因素也可導(dǎo)致PCT生成增加，如創(chuàng)傷，手術(shù)，心源性休克，燒傷，ARDS，小細(xì)胞肺癌抗感染治療-精華

不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時,可以快速反映治療效果CRP價值

半衰期為19小時CRP值的升高滯后炎癥活動變化12小時左右

抗感染治療-精華PCT濃度會隨著細(xì)菌感染情況升高而病毒感染卻受到抑制抗感染治療-精華堿性磷酸酶染色--NAP積分臨床價值

①妊娠期：NAP積分增高

②細(xì)菌性感染時NAP積分值增高

③病毒性感染時，NAP積分值一般無明顯變化④慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征的NAP積分值減低⑤T細(xì)胞淋巴瘤：NAP積分可以0分抗感染治療-精華當(dāng)鑒別診斷困難時，患者病情相對穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)時，宜先不用抗生素對于危重患者，特別是生命體征不穩(wěn)定者，如果不能完全排除感染性疾病，可立即使用抗生素抗感染治療-精華治療失敗原因分析如果是感染性疾病，抗生素選擇適當(dāng)，應(yīng)該在48-72h見效如果72h無效，或者病情加重，就需要考慮抗生素選擇不當(dāng)或或劑量不夠或耐藥菌感染感染病灶未清除或引流不暢特殊感染（病毒，結(jié)核，努卡菌，肺孢子菌）非感染性疾病抗感染治療-精華積極穩(wěn)妥進(jìn)行介入檢查對于初始經(jīng)驗(yàn)性治療無反應(yīng)肺部病變患者應(yīng)積極穩(wěn)妥進(jìn)行介入性檢查或治療支氣管鏡檢查（灌洗+活檢）、經(jīng)皮肺穿刺活檢抗感染治療-精華抗感染治療抗感染治療-精華合理的抗感染治療感染的診斷

感染部位的診斷

臨床癥狀、體征

客觀炎癥指標(biāo)

病原體的評估與證實(shí)

各類感染的特征實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的獲得

耐藥性的評估與證實(shí)危險因素評估藥敏譜（MIC）及耐藥機(jī)制

感染嚴(yán)重程度的評估

重癥感染與輕中度感染

臨床癥狀、體征客觀炎癥指標(biāo)抗感染治療-精華抗感染治療的種類經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，得出初步診斷，評估可能病原體和耐藥性后，使用抗菌藥物。目標(biāo)治療：感染部位、病原菌及藥敏已明確，針對性地使用抗菌藥物。

盡可能將經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療抗感染治療-精華不同感染部位的常見感染性病原體口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團(tuán)菌支原體，衣原體下呼吸道(院內(nèi))肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細(xì)菌學(xué)的影響抗感染治療-精華CAP和HAP發(fā)病時間及病原體構(gòu)成社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等對于入院<5天內(nèi)患者應(yīng)給與社區(qū)感染相應(yīng)的治療48h≤HAP早期<5天肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)35101520CAP<48h多為非多重耐藥菌預(yù)后好肺炎支原體G+菌為主,G-菌比例較早發(fā)性HAP低20多為多重耐藥菌株嗜肺軍團(tuán)菌入院時間ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–416抗感染治療-精華痰細(xì)菌培養(yǎng)的局限性局限性具體表現(xiàn)檢測時間長痰細(xì)菌培養(yǎng)一般需要48-72h，報告時間長需在抗菌藥物給藥前采集痰樣本需在抗菌藥物給藥前，采集痰標(biāo)本，否則降低肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌分離率污染可能性大培養(yǎng)結(jié)果陽性的細(xì)菌不一定是致病菌，因可能在采集，送檢過程中“污染”可能性較大苛養(yǎng)菌分離率低苛養(yǎng)菌培養(yǎng)分離技術(shù)陽性率更低，一旦檢測到則具較高的診斷價值需要臨床醫(yī)生結(jié)合具體情況最終判定致病菌最后需要由臨床醫(yī)生結(jié)合具體情況作出判斷，如痰培養(yǎng)陽性的細(xì)菌到底是否是致病菌的問題(有時存在細(xì)菌定植或人工氣道的患者)劉又寧.淺議痰細(xì)菌培養(yǎng)與體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果的臨床參考價值與局限性.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012;35(4):241-242抗感染治療-精華定植的定義培養(yǎng)+獲取的標(biāo)本不能 保證無菌

標(biāo)本來自 呼吸系統(tǒng) （保護(hù)或非保護(hù)） 尿液 大便 上消化道 （口、咽或胃） 引流物 術(shù)后手術(shù)部位

缺乏臨床感染MV抗生素↑住院時間↑基礎(chǔ)疾病ARF感染

38定植↑抗感染治療-精華臨床病情輕重的判定考慮是細(xì)菌感染的：昏迷，休克多器官衰竭

低溫（

36

C）比高熱（

>39

C）病情重粒細(xì)胞減少或缺乏比白細(xì)胞高病情重血小板減少CRP，PCT值升高程度抗感染治療-精華合理評估感染病情，選擇恰當(dāng)治療場所

(以CAP為例)應(yīng)用CURB-65評分系統(tǒng)評估患者需要接觸治療的場所患者評分0-1分，死亡率<2%可能適合家庭護(hù)理患者評分為2，死亡風(fēng)險達(dá)9%考慮入院治療患者評分>2死亡風(fēng)險更高(>19%)作為重癥CAP患者接受入院治療CURB-65評分系統(tǒng)以重癥肺炎入院治療，特別是CURB-65評分=4或5時應(yīng)考慮入住ICU符合以下任一因素:C-意識障礙*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻速≥30/minB-血壓(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年齡≥65years0或123組1：死亡率低(1.5%)(n=324，

死亡=5)組2：死亡率居中(9.2%)(n=184，

死亡=17)組2：死亡率高(22%)(n=210，

死亡=47)治療選擇家庭治療考慮住院治療可以選擇短期住院、醫(yī)院門診隨訪*對人、地點(diǎn)、時間的認(rèn)知障礙.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.抗感染治療-精華合理評估感染病情，選擇恰當(dāng)治療場所

(以CAP為例)PSI評分同樣可根據(jù)患者病情以選擇適當(dāng)?shù)闹委焾鏊鵓SI評分患者特征得分年齡

男性年齡-10

女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓≤90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI評分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dl+20鈉<130mEq/ +20葡萄糖≥250mg/dl+10紅細(xì)胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg或O2飽和度<90% +10胸膜滲出液+10危險I期年齡<50歲，無左側(cè)表格所列體征危險因素評估否是得分<70II期得分71-90III期得分91-130IV期得分>130V期門診治療觀察24小時住院治療，評估疾病嚴(yán)重程度POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-11抗感染治療-精華恰當(dāng)?shù)某跏伎垢腥局委熀线m的抗菌藥物選擇（所選的抗菌藥物對病原菌敏感）正確的時機(jī)、劑量和給藥途徑--確保感染部位達(dá)到有效的血藥濃度ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.抗感染治療-精華社區(qū)呼吸道感染病原學(xué)構(gòu)成復(fù)雜多樣不同診治場所中，患者常見病原體略有不同：門診患者(40-50%病原體不明)肺炎鏈球菌：9-20%(所有痰培養(yǎng)患者)肺炎支原體：13-37%(所有血清學(xué)患者)肺炎衣原體：17%嗜肺軍團(tuán)菌：0.7-13%普通住院患者肺炎鏈球菌：20-60％流感嗜血桿菌：3-10%金葡菌、G-腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%ICU患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌SongJHetal.InternationalJournalofAntimicrobialagents.2008;31:107-114肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體流感嗜血桿菌卡他莫拉菌流感病毒肺炎衣原體抗感染治療-精華覆蓋非典型病原體治療優(yōu)于不覆蓋時間(天)住院時間獲得臨床穩(wěn)定用時間P<0.001P<0.01不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時間及獲得臨床穩(wěn)定時間百分比(%)CAP相關(guān)死亡率總體死亡率P<0.01P=0.05不覆蓋非典型病原體將顯著增加

患者死亡率覆蓋未覆蓋ArnoldFWetal.AJRCCM.2007;175:1086-93抗感染治療-精華各種抗菌藥物的耐藥率(%)CARTIPS監(jiān)測研究提示：

我國社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥嚴(yán)重2009年-2010年我國成人社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染病原菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥嚴(yán)重，呼吸氟喹諾酮類莫西沙星對呼吸道感染病原菌保持較好的抗菌活性一項(xiàng)調(diào)查2009-2010年我國成人社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染病原菌的耐藥研究。收集2009年至2010年全國6城市11家醫(yī)院分離的l793株王輝等.2009-2010年中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2):113-119抗感染治療-精華臨床病例診治思維抗感染治療-精華病例患者，男，75歲，退休工人，急診就診時間2009-2-714:41主訴及現(xiàn)病史：咳嗽咳黃痰伴呼吸困難3天，發(fā)熱T39、意識模糊伴雙下肢無力1天，無惡心嘔吐，無頭痛頭暈高血壓病史3年，服藥不詳十二指腸潰瘍病史2年，過敏史：青霉素過敏史吸煙史：20支/天*40年抗感染治療-精華入院時查體體溫：37.8攝氏度；脈搏：110次/分；呼吸：30次/分；血壓：122/54mmHg。意識模糊，定向力差，瞳孔等大等圓，鼻唇溝對稱存在。兩肺聞及廣泛濕性啰音。雙下肢肌力4級，雙側(cè)Babinski征陰性。

抗感染治療-精華影像學(xué)檢查抗感染治療-精華診療計劃？初步診斷？鑒別診斷？