肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)的麻醉

前言手術(shù)適應(yīng)癥：肺癌感染發(fā)育不良損傷1精品ppt·實(shí)用借鑒第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。

人群分布與相關(guān)因素年齡范圍：0—80男女比例：15：1發(fā)病率：我國(guó)癌癥發(fā)病率為180/10萬(wàn)，而肺癌的發(fā)病率為53.36/10萬(wàn)（2007年），占癌癥總發(fā)病率的近1/3。且女性發(fā)病率明顯增加。死亡率：30.83/10萬(wàn)。（過(guò)半?。┫嚓P(guān)因素：吸煙，環(huán)境因素，人口老齡化。2精品ppt·實(shí)用借鑒第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。3精品ppt·實(shí)用借鑒第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。

術(shù)前解析原則:全面評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注。明確是否有潛在的支氣管炎或肺炎，并在術(shù)前給予適當(dāng)?shù)闹委煛?精品ppt·實(shí)用借鑒第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。

術(shù)前評(píng)估呼吸系統(tǒng)：詢(xún)問(wèn)患者是否有呼吸困難，有無(wú)刺激性咳嗽和吸煙，檢查患者是否有杵狀指及紫紺，聽(tīng)診病人是否有異常呼吸音。肺功能：是必要的檢查。肺活量/潮氣量≧3有利于術(shù)后有效咳痰；若肺活量低于估計(jì)值的50%或低于1500ml，會(huì)增加肺切除術(shù)后發(fā)生合并癥的風(fēng)險(xiǎn)。采用支氣管擴(kuò)張劑治療后患者肺功能會(huì)有改善。5精品ppt·實(shí)用借鑒第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。

術(shù)前評(píng)估胸片及CT片：有助于確定是否存在氣管偏移，肺部浸潤(rùn)、滲出或者氣胸的位置，以及疾病進(jìn)程中鄰近組織的受累情況。并可找到可能影響雙腔管位置的氣道阻塞處。動(dòng)脈血?dú)猓河兄诿鞔_潛在肺部疾病的嚴(yán)重程度，但不必作為常規(guī)檢測(cè)。6精品ppt·實(shí)用借鑒第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。

術(shù)前評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)：評(píng)估患者心功能，檢查心電圖以明確是否有右心室肥大、傳導(dǎo)障礙、心肌缺血、二尖瓣狹窄。在患者的功能性損害中，如果他的心臟疾病和肺部疾病相互影響并出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)先評(píng)價(jià)患者的心功能。預(yù)防性洋地黃治療會(huì)使術(shù)后心衰或室顫的風(fēng)險(xiǎn)降低的說(shuō)法在臨床上被證明無(wú)效。7精品ppt·實(shí)用借鑒第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。

術(shù)前檢查血液系統(tǒng)：Hct<25%或30%且有冠心病的患者不能接受手術(shù)。（為保證患者有足夠的攜氧能力）應(yīng)于術(shù)前備血；檢查患者的凝血功能。8精品ppt·實(shí)用借鑒第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前鎮(zhèn)靜：應(yīng)謹(jǐn)慎。因有抑制患者呼吸運(yùn)動(dòng)的潛在危險(xiǎn)，故以進(jìn)行言語(yǔ)安慰為主，并在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下實(shí)行藥物鎮(zhèn)靜，且以苯二氮卓類(lèi)藥物為佳。預(yù)防誤吸：做好禁飲禁食，做好插管前物品準(zhǔn)備，必要時(shí)可考慮口服H2拮抗劑或甲氧氯普胺。0.2mg格隆溴銨靜注可有效減少口腔分泌物。9精品ppt·實(shí)用借鑒第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。

術(shù)中監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)；＋橈動(dòng)脈置管：最好放置于受壓側(cè)手臂，以監(jiān)測(cè)受壓手臂的血流情況?！乐行撵o脈置管（全肺切除術(shù)時(shí)必要）開(kāi)胸期間中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)是不精確的，但可做動(dòng)態(tài)評(píng)估。通過(guò)此通路用血管活性藥物效果較好，且中心容量的監(jiān)測(cè)對(duì)于術(shù)后液體治療有指導(dǎo)作用。10精品ppt·實(shí)用借鑒第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。

術(shù)中處理麻醉選擇：推薦硬加全聯(lián)合麻醉。麻醉挑戰(zhàn)：維持肺功能，保證足夠的氧合；確?；颊呤孢m；維持患者的體溫；術(shù)后應(yīng)清醒。11精品ppt·實(shí)用借鑒第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。

麻醉開(kāi)始（誘導(dǎo)前）推薦硬膜外阻滯。硬膜外的優(yōu)點(diǎn)：保證術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中全麻藥的用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛。硬膜外的注意點(diǎn)：穿刺部位的選擇：（T5-6至T7-8均可）。藥物劑量和濃度：原則上以小劑量，低濃度為好。試驗(yàn)量不超過(guò)3ml。12精品ppt·實(shí)用借鑒第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。

誘導(dǎo)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備常規(guī)氣管插管應(yīng)備的物品；檢查呼吸機(jī)。雙腔管、纖維支氣管鏡、支氣管阻塞導(dǎo)管（Univent導(dǎo)管）、換管器、口咽通氣道等。開(kāi)放靜脈通路。監(jiān)護(hù)。13精品ppt·實(shí)用借鑒第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。

誘導(dǎo)行快速誘導(dǎo)，但需注意聯(lián)合硬膜外阻滯時(shí)低血壓的發(fā)生。14精品ppt·實(shí)用借鑒第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。

支氣管內(nèi)插管型號(hào)的選擇：雙腔管的型號(hào)范圍為26-41F。通常男性選擇39-41F，女性選擇35-37F。導(dǎo)管型號(hào)的選擇還應(yīng)與患者的身高為根據(jù)，一般身高170cm者導(dǎo)管尖端距門(mén)齒約29cm，身高每增減10cm，導(dǎo)管插入深度相應(yīng)的增減1cm。左側(cè)或右側(cè)導(dǎo)管的選擇：取決于手術(shù)類(lèi)型和術(shù)側(cè)的選擇。大部分手術(shù)操作應(yīng)用左側(cè)雙腔導(dǎo)管即可完成，在臨床上，我們多選擇非手術(shù)側(cè)支氣管插管。15精品ppt·實(shí)用借鑒第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。PPT內(nèi)容概述前言。精品ppt·實(shí)用借鑒。若肺活量低于估計(jì)值的50%或低于1500ml，會(huì)增加肺切除術(shù)后發(fā)生合并癥的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性洋地黃治療會(huì)使術(shù)后心衰或室顫的風(fēng)險(xiǎn)降低的說(shuō)法在臨床上被證明無(wú)效。＋橈動(dòng)脈置管：最好放置于受壓側(cè)手臂，以監(jiān)測(cè)受壓手臂的血流情況?！乐行撵o脈置管（全肺切除術(shù)時(shí)必要）開(kāi)胸期間中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)是不精確的，但可做動(dòng)態(tài)評(píng)估。麻醉選擇：推薦硬加全聯(lián)合麻醉。通常男性選擇39-41F，女性選擇35-37F。支氣管內(nèi)插管（插管術(shù)）。這時(shí)通氣側(cè)聽(tīng)診呼吸音應(yīng)良好而對(duì)側(cè)無(wú)呼吸音，否則為支氣管插管位置不良或藍(lán)色套囊充氣不良。此外纖維支氣管鏡可見(jiàn)到充氣的藍(lán)色套囊位置并可調(diào)節(jié)充氣程度確保其密閉不越過(guò)隆突封堵對(duì)側(cè)主支氣管口。方法與單腔管相同，插入深度亦與普通單腔管相同。單腔管：先插入單腔管，確定位置后用換管器換成雙腔管。觀察生命體征：在安置體位時(shí)密切觀察生命體征，若血液在下肢淤積可造成低血壓第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。

支氣管內(nèi)插管（插管術(shù)）A：插管前準(zhǔn)備：應(yīng)在插管前仔細(xì)檢查支氣管導(dǎo)管，包括雙側(cè)套囊和所有必須的銜接管。導(dǎo)管要涂潤(rùn)滑劑，并在支氣管腔中放置導(dǎo)芯。B：步驟：置入喉鏡后，要先將導(dǎo)管遠(yuǎn)端曲面向前送入氣管，一旦進(jìn)入氣管后將管芯退出，并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其支氣管腔朝向正確的方向，然后將導(dǎo)管送至距離門(mén)齒或牙齦的平均深度為29cm（女性27cm），或小于該距離但遇到阻力為止的地點(diǎn)。17精品ppt·實(shí)用借鑒第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。18精品ppt·實(shí)用借鑒第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。19精品ppt·實(shí)用借鑒第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。20精品ppt·實(shí)用借鑒第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。

插管后定位聽(tīng)診法1，確定氣管導(dǎo)管的位置。將主套囊充氣后聽(tīng)診雙肺，若雙肺呼吸音清晰、對(duì)稱(chēng)為位置良好，若雙肺呼吸音不一致且氣道阻力大多為插入過(guò)深，可將導(dǎo)管退出2-3cm至雙肺呼吸音聽(tīng)診滿(mǎn)意。2，將之氣管套囊（藍(lán)色套囊）充氣后聽(tīng)診雙肺，若只有插入側(cè)通氣良好，對(duì)側(cè)通氣不良或無(wú)通氣，則多為藍(lán)色套囊充氣過(guò)度封堵對(duì)側(cè)支氣管口，應(yīng)給藍(lán)色套囊放氣，并調(diào)節(jié)到使雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)良好。3，分別使兩側(cè)單肺通氣。這時(shí)通氣側(cè)聽(tīng)診呼吸音應(yīng)良好而對(duì)側(cè)無(wú)呼吸音，否則為支氣管插管位置不良或藍(lán)色套囊充氣不良。21精品ppt·實(shí)用借鑒第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。

插管后定位纖維支氣管鏡定位法。以纖維支氣管鏡分別進(jìn)入導(dǎo)管兩側(cè)小管腔內(nèi)檢驗(yàn)。進(jìn)入左雙腔導(dǎo)管左側(cè)小管腔應(yīng)見(jiàn)左上下肺葉支氣管口，進(jìn)入右側(cè)小管腔，可見(jiàn)導(dǎo)管側(cè)孔與右主支氣管口對(duì)接是否良好。進(jìn)入右雙腔導(dǎo)管右側(cè)小管可見(jiàn)導(dǎo)管側(cè)孔與右肺上葉管口對(duì)接是否良好，進(jìn)入右雙腔導(dǎo)管左側(cè)小管腔則應(yīng)見(jiàn)導(dǎo)管側(cè)孔與左主支氣管口對(duì)接是否良好。此外纖維支氣管鏡可見(jiàn)到充氣的藍(lán)色套囊位置并可調(diào)節(jié)充氣程度確保其密閉不越過(guò)隆突封堵對(duì)側(cè)主支氣管口。22精品ppt·實(shí)用借鑒第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。23精品ppt·實(shí)用借鑒第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。24精品ppt·實(shí)用借鑒第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。25精品ppt·實(shí)用借鑒第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。26精品ppt·實(shí)用借鑒第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。27精品ppt·實(shí)用借鑒第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。28精品ppt·實(shí)用借鑒第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。29精品ppt·實(shí)用借鑒第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。30精品ppt·實(shí)用借鑒第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。31精品ppt·實(shí)用借鑒第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。32精品ppt·實(shí)用借鑒第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。33精品ppt·實(shí)用借鑒第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。34精品ppt·實(shí)用借鑒第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。

雙腔管置入困難時(shí)的處理插入U(xiǎn)nivent管。方法與單腔管相同，插入深度亦與普通單腔管相同。于單腔管內(nèi)置纖維支氣管鏡，明視下引導(dǎo)堵塞器插入預(yù)定進(jìn)入的一側(cè)主支氣管，使藍(lán)色套囊（靜止容量2ml）適當(dāng)充氣以達(dá)良好的封堵效果。亦常用于兒童的開(kāi)胸手術(shù)。Amdt管：導(dǎo)管為獨(dú)立的支氣管封堵器，配有一個(gè)專(zhuān)用的多孔接頭，并與單腔管配合使用。單腔管：先插入單腔管，確定位置后用換管器換成雙腔管。35精品ppt·實(shí)用借鑒第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。

體位的擺放一般呈側(cè)臥位，雙臂：置于身體前方，仔細(xì)加墊以免壓迫橈、尺神經(jīng)或防止靜脈套管阻塞。必須檢查對(duì)側(cè)臂叢功能以免張力過(guò)度。雙側(cè)手臂外展均不能超過(guò)90°。頭頸部：需與正中位呈直線(xiàn)，并仔細(xì)檢查對(duì)側(cè)的眼和耳，保證其不受任何的直接壓迫。下肢：對(duì)側(cè)下肢（下方的）彎曲，術(shù)側(cè)下肢（上方的）伸展并墊以枕頭。防止外陰受壓。觀察生命體征：在安置體位時(shí)密切觀察生命體征，若血液在下肢淤積可造成低血壓。體位變動(dòng)：可造成雙腔管移位，并改變通氣血流比。體位變動(dòng)后應(yīng)重新評(píng)估肺的順應(yīng)性、肺隔離情況和患者的氧合情況。36精品ppt·實(shí)用借鑒第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。

術(shù)中麻醉的維持用氧氣和異氟醚（1.0-1.5%）；當(dāng)經(jīng)硬膜外給予局麻藥時(shí)麻醉劑用量減少。采用FiO2＝1.0?？擅扛粢恍r(shí)向硬膜外導(dǎo)管注射一次局麻藥，并在手術(shù)結(jié)束前至少一小時(shí)給予一次負(fù)荷劑量的阿片類(lèi)藥物（如二氫嗎啡酮0.4-1mg）。37精品ppt·實(shí)用借鑒第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。

術(shù)中血液和液體的需要量IV：建議開(kāi)兩路靜脈，18號(hào)*1加14或16號(hào)*1.避免容量過(guò)度：術(shù)后PVR（肺血管阻力）增高以適應(yīng)肺葉切除，過(guò)度輸液的患者有右心室衰竭和肺水腫的危險(xiǎn)。補(bǔ)液量：失血給予晶體1:3或膠體1:1。若事先預(yù)計(jì)出血量大可考慮備自體血。對(duì)限制容量的患者應(yīng)用硬膜外阻滯時(shí)會(huì)使血壓下降，常需用血管收縮藥（靜脈一次給予麻黃素5-10mg或苯腎50-100ug）。38精品ppt·實(shí)用借鑒第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。

肺隔離目的：將雙肺分開(kāi)以防止健肺被對(duì)側(cè)肺污染（如感染、膿、血、腫瘤等），并能行選擇性通氣，便于手術(shù)操作。方法：放置雙腔管、采用單腔支氣管導(dǎo)管加支氣管阻塞器（如Univent管）、單腔支氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管（主要用于大咯血的成年患者）。39精品ppt·實(shí)用借鑒第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。

單肺通氣單肺通氣時(shí)潮氣量應(yīng)較雙肺時(shí)為小，一般為雙肺時(shí)的3/5。頻率：適當(dāng)?shù)脑黾油忸l率，并根據(jù)氣道壓，ETCO2等來(lái)調(diào)整。呼氣末氣道壓：應(yīng)保持在25cmH2O以下以避免肺過(guò)度膨脹。若過(guò)高，說(shuō)明潮氣量太大，可適當(dāng)減小潮氣量，同時(shí)應(yīng)當(dāng)增快呼吸頻率，以維持足夠的分鐘通氣量。ETCO2：維持在35-45mmHg為佳。40精品ppt·實(shí)用借鑒第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。

單肺通氣時(shí)的并發(fā)癥低氧血癥高碳酸血癥心率失常低血壓深靜脈血栓氣道損傷41精品ppt·實(shí)用借鑒第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。

低氧血癥原因：最常由雙腔管腔內(nèi)阻塞（血、肺內(nèi)分泌物、氣管插管位置不對(duì)）與分流引起。處理措施：吸引分泌物、檢查氣管導(dǎo)管的位置、降低非通氣側(cè)肺的血流（減少肺內(nèi)分流）、減少通氣側(cè)的肺不張、或向術(shù)側(cè)肺增加供氧。42精品ppt·實(shí)用借鑒第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。

具體的處理措施1，重新評(píng)估并調(diào)整導(dǎo)管位置，同時(shí)用吸引導(dǎo)管來(lái)清除分泌物，以確保呼吸道通暢。2，CPAP，用另一獨(dú)立的回路對(duì)非通氣側(cè)肺施行CPAP。在直視下將塌陷的肺充氣，然后放氣至一個(gè)不干擾外科操作的容量（通常為2-5cmH2OCPAP）。PEEP：對(duì)健側(cè)肺加用PEEP來(lái)治療肺不張。雙肺通氣。若低氧血癥持續(xù)存在，外科醫(yī)生可通過(guò)鉗閉術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈或其分支來(lái)減少肺內(nèi)分流。43精品ppt·實(shí)用借鑒第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。

其他并發(fā)癥高碳酸血癥：確保潮氣量與呼吸頻率。心率失常：心臟和大血管受到機(jī)械性壓迫引起，對(duì)癥處理。低血壓：與體內(nèi)容量狀況和心功能有關(guān)。如果血壓下降是由硬膜外穿刺技術(shù)引起的，考慮使用新福林。DVT：采用連續(xù)加壓裝置預(yù)防，對(duì)高危病人皮下給予肝素。氣道損傷：操作易輕柔。忌暴力。44精品ppt·實(shí)用借鑒第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。

蘇醒和拔管1，關(guān)胸前使肺膨脹到30cmH2O壓力，來(lái)使不張的區(qū)域膨脹，并檢查是否有明顯的漏氣。2，胸腔引流管：置入胸腔引流管來(lái)引流胸膜腔并促進(jìn)