腹膜透析導管非感染性并發(fā)癥及其處理1215

腹膜透析導管非感染性并發(fā)癥及其處理1精品PPT|借鑒參考第一頁，共五十八頁。永久、安全、性能穩(wěn)定的腹透通路是成功腹透治療的前提和關鍵。導管相關的并發(fā)癥仍是CAPD常見的并發(fā)癥。導致腹透技術失敗原因：腹膜炎透析充分性導管相關并發(fā)癥導管相關的非感染性并發(fā)癥2精品PPT|借鑒參考第二頁，共五十八頁。導管相關的非感染性并發(fā)癥透析液引流不暢滲漏疝血性腹膜透出液淺層滌綸套外露其他：腹痛、腰背疼痛、內(nèi)臟穿破或損傷、胃食管返流等3精品PPT|借鑒參考第三頁，共五十八頁。透析液引流不暢CoiledCoiled4精品PPT|借鑒參考第四頁，共五十八頁。病因功能性：便秘或腸漲氣等，可逆性的。透析管堵塞：腔內(nèi)（通常由于纖維塊阻塞）或腔外（常由于大網(wǎng)膜包裹：插管的手法、個體體質(zhì)）透析管移位：插管的手法、直管或卷曲管或鵝頸管？透析管受壓或扭曲5精品PPT|借鑒參考第五頁，共五十八頁。PPT內(nèi)容概述腹膜透析導管非感染性并發(fā)癥及其處理。精品PPT|借鑒參考。透析管移位：插管的手法、直管或卷曲管或鵝頸管。預兆：透出液量無規(guī)律、透出液有纖維素或便秘。透析管移位。尿激酶封管治療：1-2萬U加入20ml生理鹽水中注入透析管，停留1小時后排出。透析管移位：治療。大多數(shù)大網(wǎng)膜包裹所致的透析管阻塞都需行網(wǎng)膜部分切除術和復位手術糾正?？p合前鞘注意是從下往上縫合切口。導管存活率1(前瞻性RCT)。Prokesch,R.W.etal.Am.J.Roentgenol.2000。<1%(ourcenter，雙滌綸套導管并進行深部雙荷包縫合)。導管植入技術：腹正中切口（與腹旁切口）、腹腔鏡切口植入。透析液通過精索到達陰囊，導致陰囊和陰囊壁水腫。生殖器水腫:CT掃描發(fā)現(xiàn)未關閉的鞘狀突，修復手術。可在透析早期或在幾年后出現(xiàn)。胸膜成形術(滑石,四環(huán)素,博來霉素,自體血等)：可胸膜粘連第六頁，共五十八頁。臨床表現(xiàn)

入液和出液不暢入液順暢，但出液不暢：最常見入液或出液疼痛預兆：透出液量無規(guī)律、透出液有纖維素或便秘。多發(fā)生開始腹透1個月內(nèi)。7精品PPT|借鑒參考第七頁，共五十八頁。入液和出液不暢

透析管道受壓或扭曲透析管腔內(nèi)阻塞血凝塊

纖維素8精品PPT|借鑒參考第八頁，共五十八頁。入液順暢，但出液不暢

功能性引流不暢透析管移位大網(wǎng)膜包裹原因：便秘或腸漲氣等腸道功能障礙或尿潴留引流不暢的最常見原因。可發(fā)生在腹透的任何時間。9精品PPT|借鑒參考第九頁，共五十八頁。透析管移位原因：功能性大網(wǎng)膜包裹透析管透析管移位：病人采取某一特殊體位，可繼續(xù)引流。多與插管的手法有關。早期常于插管后一周內(nèi)發(fā)生。X線攝片可確立診斷。10精品PPT|借鑒參考第十頁，共五十八頁。診斷結合病史、體格檢查和腹平片的結果綜合分析。腹平片：判斷透析液流通不暢的原因，特別是便秘、腸脹氣和透析管移位。注意：在腹壁松弛或腹部肥胖的患者在術后小容量透析時假性引流不暢，與透析液停留在腹腔結腸旁凹或其他空隙中有關。Don’tpanic!11精品PPT|借鑒參考第十一頁，共五十八頁。透析管正確位置12精品PPT|借鑒參考第十二頁，共五十八頁。透析管移位13精品PPT|借鑒參考第十三頁，共五十八頁。透析管道受壓或扭曲：治療入液和出液不暢：

插管技術欠佳或皮下隧道造得太短所致。若因皮下隧道疤痕收縮所致，需重新插植透析管！放射介入下插入套管針,拉直導管（術后早期）？14精品PPT|借鑒參考第十四頁，共五十八頁。透析管腔內(nèi)阻塞：治療入液和出液不暢：腹膜炎、插管手術后出血、血性透出液含肝素（4mg/L）透析液沖洗尿激酶封管治療：1-2萬U加入20ml生理鹽水中注入透析管，停留1小時后排出。腹膜炎引起：含肝素的透析液反復沖洗，必要時需用尿激酶封管治療1-2次?；謴鸵骱罄m(xù)用治療2-3天。15精品PPT|借鑒參考第十五頁，共五十八頁。功能性透析管引流障礙：治療入液順暢，但出液不暢腹部按摩、鼓動病人多走動通便、刺激腸蠕動輕瀉劑：乳果糖胃腸動力藥生理鹽水灌腸16精品PPT|借鑒參考第十六頁，共五十八頁。功能性透析管引流障礙：治療通便刺激腸蠕動后，透析管常恢復正常。可逆的，但有再發(fā)傾向。

可糾正近半數(shù)引流障礙的病例！17精品PPT|借鑒參考第十七頁，共五十八頁。透析管移位：治療先按功能性透析管引流障礙的治療方法保守治療12-24小時，若透析管不能恢復引流，需行復位手術或腹腔鏡復位。硬導絲復位：不可取

18精品PPT|借鑒參考第十八頁，共五十八頁。大網(wǎng)膜包裹透析管阻塞：治療剛發(fā)生時保守治療：用生理鹽水（或加肝素4mg/L）100-200ml迅速注入透析管，有時可糾正引流不暢。在操作中勿反復抽吸！尿激酶封管多活動，腹部按摩糾正后應繼續(xù)鞏固3-5天大多數(shù)大網(wǎng)膜包裹所致的透析管阻塞都需行網(wǎng)膜部分切除術和復位手術糾正19精品PPT|借鑒參考第十九頁，共五十八頁。網(wǎng)膜部分切除術和復位手術20精品PPT|借鑒參考第二十頁，共五十八頁。植管前準備術前評估:

檢查是否存在疝、腹腔膨出、腹壁薄弱處;腸道檢查:腸道準備;排空膀胱預防21精品PPT|借鑒參考第二十一頁，共五十八頁。預防透析管放置位置正確避免大網(wǎng)膜黏貼透析管對于無腹水的患者置管前先灌入300-500ml生理鹽水或透析液；縫合前鞘注意是從下往上縫合切口22精品PPT|借鑒參考第二十二頁，共五十八頁。預防術后預防便秘，保持大便通暢。盡早活動。對于發(fā)現(xiàn)透析液中有纖維素或血性透出液，透析液中應加入肝素（4mg/L）預防纖維素或血塊阻塞透析管。大網(wǎng)膜活躍患者術后腹腔內(nèi)常規(guī)給利多卡因和肝素（4mg/L）1-3天？23精品PPT|借鑒參考第二十三頁，共五十八頁。導管構造差異Vs預后

腹內(nèi)段形狀Vs

預后卷曲管更有利于流入和流出末端的保護卷曲管減輕入液及引流時的疼痛對內(nèi)臟的損傷機會較小(經(jīng)驗)卷曲管減少導管移位和網(wǎng)膜包裹機械并發(fā)癥，改善導管存活率1(前瞻性RCT)

1.PeritDialInt19951518-2124精品PPT|借鑒參考第二十四頁，共五十八頁。滲漏Prokesch,R.W.etal.Am.J.Roentgenol.2000;174:987-991腹膜透析管經(jīng)腹壁的解剖圖精索內(nèi)筋膜腹膜鞘狀突鞘膜囊壁層腹膜腹直肌腹直肌鞘膜Scarpa筋膜皮下脂肪透析液經(jīng)腹腔薄弱或缺損處滲液到透析管出口處、腹壁和外生殖器或胸腔造成的管周滲漏、皮下滲液和胸腹漏。透析管橫跨前腹壁各層都可能發(fā)生滲漏管周滲漏發(fā)生率約為3%～20%;<1%(ourcenter，雙滌綸套導管并進行深部雙荷包縫合)25精品PPT|借鑒參考第二十五頁，共五十八頁。危險因素導管植入技術：腹正中切口（與腹旁切口）、腹腔鏡切口植入。透析開始的時間和劑量組織愈合不良的患者：老年、糖尿病、營養(yǎng)不良和長期應用類固醇藥物）腹壁薄弱：腹部肥胖、疝、以前有手術史、多次妊娠26精品PPT|借鑒參考第二十六頁，共五十八頁。管周滲漏臨床表現(xiàn)：早期滲漏導管植入術后30天內(nèi)切口或透析管出口處（管周）有滲液多在恢復正常活動或開始CAPD時明顯27精品PPT|借鑒參考第二十七頁，共五十八頁。管周滲漏診斷：排除了皮下組織滲出細胞漿液，即可診斷透析管周滲漏。尿糖試紙來鑒別，若是切口處或透析管周滲漏，葡萄糖濃度高，試紙顯示強陽性；若是皮下組織滲出細胞漿液，試紙不顯示強陽性。28精品PPT|借鑒參考第二十八頁，共五十八頁。管周滲漏治療：可暫停腹透若需繼續(xù)透析治療，則可改用小容量間斷腹膜透析，并減少留腹容量和時間，或轉(zhuǎn)作血液透析。一般2周后可緩解。如果持續(xù)滲漏可考慮外科修復，在愈合期內(nèi)暫行血透。反復滲漏可能需重植導管。必要時可預防使用抗生素以防止感染。29精品PPT|借鑒參考第二十九頁，共五十八頁。皮下滲漏臨床表現(xiàn)：后期滲漏腹部皮下水腫或腰圍增粗體重增加，但無下肢水腫陰囊、陰莖或陰唇部水腫：與鞘狀突未閉出現(xiàn)疝、腹膜缺陷（沿管周）有關。腹壁疝超濾失敗、出超量下降多發(fā)生在CAPD1年左右，部分在第2年，少發(fā)生在3年后。30精品PPT|借鑒參考第三十頁，共五十八頁。皮下滲漏：外生殖器水腫透析液通過精索到達陰囊，導致陰囊和陰囊壁水腫；腹壁上腹膜存在缺陷，這常與透析管有關。透析液通過腹膜上的缺口沿腹壁向下滲出，導致包皮和陰囊水腫。透析液可以通過以下兩條途徑到達陰囊等外生殖器：31精品PPT|借鑒參考第三十一頁，共五十八頁。皮下滲漏32精品PPT|借鑒參考第三十二頁，共五十八頁。皮下滲漏診斷臨床表現(xiàn)：腰圍是否增粗；腰背部是否皮下水腫；陰囊、陰莖或陰唇部是否水腫；確診：腹膜造影和腹部CT檢查腹部CT平掃；造影注入后1h和4h重復拍腹部CT；腹透液中加入100-150ml非離子造影劑：病人取仰臥位，灌入1000-1500ml腹透液，

病人走動30-60分鐘（增加腹內(nèi)壓），CT掃描片尋找滲漏。33精品PPT|借鑒參考第三十三頁，共五十八頁。外生殖器水腫34精品PPT|借鑒參考第三十四頁，共五十八頁。腹壁水腫35精品PPT|借鑒參考第三十五頁，共五十八頁。治療改為低容量PD治療(如低容量APD或or1LCAPD)暫轉(zhuǎn)作血液透析待腹膜愈合應盡快明確腹透液滲漏的原因和部位，手術修補腹壁缺損腹壁水腫：CT掃描發(fā)現(xiàn)隱蔽的疝存在生殖器水腫:CT掃描發(fā)現(xiàn)未關閉的鞘狀突，修復手術皮下滲漏36精品PPT|借鑒參考第三十六頁，共五十八頁。胸腹漏發(fā)生率<5%臨床表現(xiàn)：無全身水腫時出現(xiàn)單側胸腔積液：多右側氣促，高滲透析液使用后呼吸困難加重。透出液量減少可在透析早期或在幾年后出現(xiàn)與膈肌缺陷有關：先天性或獲得性胸腔—腹腔溝通（橫膈肌腱部分薄弱區(qū)）腹內(nèi)壓升高或腹膜炎使兩腔之間屏障受損。37精品PPT|借鑒參考第三十七頁，共五十八頁。38精品PPT|借鑒參考第三十八頁，共五十八頁。胸腹漏診斷：胸水的生化結果，與透出液基本相同，尤是胸水糖的濃度高于血糖。確診可行腹膜腔內(nèi)注射美藍和放射性核素掃描腹膜腔內(nèi)注射美藍，可見胸水內(nèi)藍染。放射性核素掃描，即將99锝注射進腹腔內(nèi)，60分鐘后，可于胸腔內(nèi)測出同位素。39精品PPT|借鑒參考第三十九頁，共五十八頁。胸腹漏治療：暫停腹透2-4周，改為血透，停腹透期間胸腔內(nèi)的透析液可起硬化劑作用，橫隔缺損可能自然修復。部分患者可再由小劑量透析容量的IPD逐漸過渡到CAPD，繼續(xù)腹透。嚴重的引起呼吸窘迫，立即胸腔穿刺抽液，停腹透。40精品PPT|借鑒參考第四十頁，共五十八頁。胸腹漏治療：腹膜炎所致的：暫停止腹透，改作血透2-4周左右，待腹膜炎治愈后仍可能繼續(xù)腹透。若是反復發(fā)作的胸腹漏，可行外科手術修補或胸腔鏡下胸膜固定術或橫膈修補術。否則需轉(zhuǎn)血透治療。胸膜成形術(滑石,四環(huán)素,博來霉素,自體血等)：可胸膜粘連。胸膜愈合后，可重新作CAPD。41精品PPT|借鑒參考第四十一頁，共五十八頁。早期滲漏后期滲漏發(fā)生時間危險因素表現(xiàn)診斷治療轉(zhuǎn)歸出口處或切口滲漏導管植入術后30天內(nèi)30天后早期行CAPD導管植入技術腹壁薄弱常需CT確診腹壁水腫或疝或體重增加臨床顯性滲漏暫停CAPD（1-3周）暫轉(zhuǎn)血液透析復發(fā)可考慮手術暫轉(zhuǎn)血液透析或APD復發(fā)手術陰囊、陰莖或陰唇部水腫：手術修補疝修補可恢復CAPD轉(zhuǎn)APD大多需停CAPD42精品PPT|借鑒參考第四十二頁，共五十八頁。預防置管手術時縫合腹膜和腹直肌后鞘應采用雙荷包縫合或雙層縫合對于腹壁較薄弱者，術后應注意選用適當透析容量逐漸增加。出現(xiàn)滲漏，應盡快明確腹透液滲漏的原因和部位，給予不同處理。手術切口的選擇43精品PPT|借鑒參考第四十三頁，共五十八頁。疝

CAPD常見的并發(fā)癥，10%-25%常見種類：腹外疝（切口疝、臍疝和腹股溝疝等）腹內(nèi)疝（膈疝、陰道后疝、腸壁疝等）。原因：腹腔內(nèi)壓增高持續(xù)大容量透析液停留、病人體位（坐位>站位>臥位）、年齡和體型、過度用力、咳嗽、便秘、爬梯、提物切口疝多見于：正中切口、腹部肌肉較弱者（老年人）、原先已有疝者44精品PPT|借鑒參考第四十四頁，共五十八頁。疝檢查與評估：臍部、切口處和腹股溝區(qū)突出測定可復性、疼痛、大小切口疝回顧導管植入過程注意腸道嵌頓或絞窄Biggestriskforincarceration45精品PPT|借鑒參考第四十五頁，共五十八頁。治療外科手術修復2-4周修復術后開始進行臥位、間歇性低容量透析必要暫行血透。預防置管術前要檢查是否有疝的存在，若發(fā)現(xiàn)需外科手術修復后再行腹透置管術。避免過度用力、咳嗽、便秘、爬梯、提物警惕腸道嵌頓的征象疝46精品PPT|借鑒參考第四十六頁，共五十八頁。血性腹膜透出液置管術后出現(xiàn)：出血的部位可能是出口處、切口或腹腔內(nèi)，與手術過程中止血不仔細，或尿毒癥的出血傾向所致。規(guī)律腹膜透析出現(xiàn):月經(jīng)、排卵、腎或卵巢囊腫破裂創(chuàng)傷凝血功能障礙胰腺炎腫瘤缺血性腸病47精品PPT|借鑒參考第四十七頁，共五十八頁。血性腹膜透出液“良性”原因：月經(jīng)（子宮內(nèi)膜剝脫出血倒流；腹腔子宮內(nèi)膜異位）排卵腎或卵巢囊腫破裂創(chuàng)傷凝血功能障礙“惡性”原因：缺血性腸病胰腺炎腫瘤（肝或結腸）包裹性腹膜硬化48精品PPT|借鑒參考第四十八頁，共五十八頁。血性腹膜透出液治療：若出現(xiàn)血性透出液需要加入肝素（2-4mg/L）以預防血栓堵塞導管。分析血性透出液的原因，按不同原因給予不同治療。注意置術中仔細止血。對女性患者月經(jīng)期血性透出液，常為自限性，要注意病人培訓；若非月經(jīng)期血性腹水，要注意排卵或卵巢囊腫破裂所致。49精品PPT|借鑒參考第四十九頁，共五十八頁。淺層滌綸套外露原因：隧道造得太短，使導管在隧道內(nèi)發(fā)生變形，將淺層滌綸套擠向出口處，壓迫出口處的皮膚，使之受壓壞死，進而滌綸套暴露于皮膚外。常見于術后數(shù)周到數(shù)月。極易引起出口處皮膚感染，進而發(fā)生隧道炎。50精品PPT|借鑒參考第五十頁，共五十八頁。淺層滌綸套外露處理重在預防。手術預設隧道出口注意：在皮帶線上或下避免在手術疤痕或皮膚皺褶處方向向外下保證出口與皮下滌綸套有足夠的距離（2cm），并應考慮到皮下脂肪的厚度。若出現(xiàn)了皮下滌綸套外露或伴感染則應更換透析管。51精品PPT|借鑒參考第五十一頁，共五十八頁。PPT匯編·實用可編輯20XX年X月整理自網(wǎng)絡第五十二頁，共五十八頁。包裹性腹膜硬化（EPS）多發(fā)生在長期PD患者(>60months)反復腸梗阻納差、體重下降、營養(yǎng)不良(無特異性）

Inflammato