分化型甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療治療

分化型甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》1精品PPT·值得借鑒第一頁(yè)，共七十一頁(yè)。解讀新指南傳播新規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科學(xué)分會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)

4個(gè)學(xué)會(huì)2精品PPT·值得借鑒第二頁(yè)，共七十一頁(yè)。

56名專(zhuān)家

歷時(shí)1

年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》解讀新指南傳播新規(guī)范

共同編撰中國(guó)首部3精品PPT·值得借鑒第三頁(yè)，共七十一頁(yè)。指南推薦級(jí)別介紹推薦級(jí)別建議涵義A強(qiáng)力推薦循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C推薦基于專(zhuān)家意見(jiàn)D反對(duì)基于專(zhuān)家意見(jiàn)E反對(duì)循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利F強(qiáng)力反對(duì)循證醫(yī)學(xué)肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利I不推薦也不反對(duì)推薦或反對(duì)的循證證據(jù)不足，缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無(wú)法評(píng)判4精品PPT·值得借鑒第四頁(yè)，共七十一頁(yè)。術(shù)后TSH抑制治療主要推薦條款推薦級(jí)別推薦條款BDTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。ADTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。ATSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異。BL-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。AL-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測(cè)定血清TSH。5精品PPT·值得借鑒第五頁(yè)，共七十一頁(yè)。主要內(nèi)容背景TSH抑制治療的證據(jù)TSH抑制治療TSH抑制治療隨訪6精品PPT·值得借鑒第六頁(yè)，共七十一頁(yè)。背景TSH抑制治療的證據(jù)TSH抑制治療TSH抑制治療隨訪主要內(nèi)容7精品PPT·值得借鑒第七頁(yè)，共七十一頁(yè)。甲狀腺癌—發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌2012年中國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)報(bào)告甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位2011年北京：甲狀腺癌患病率9年間增長(zhǎng)了225.2%2010年上海：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位美國(guó)1989年～2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)4.99倍2010年韓國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告：甲狀腺癌上升至癌癥首位1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報(bào)告3.2010年度上海市惡性腫瘤報(bào)告4.2010年韓國(guó)國(guó)民癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告8精品PPT·值得借鑒第八頁(yè)，共七十一頁(yè)。90%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC）5.DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.乳頭狀癌，88%濾泡狀癌，9%

分化不良癌，3%（髓樣癌和未分化癌）9精品PPT·值得借鑒第九頁(yè)，共七十一頁(yè)。隨訪證實(shí)，DTC總復(fù)發(fā)率高達(dá)23.5%6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均隨訪16.6年，共有359例患者復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為23.5%。百分比（%）10精品PPT·值得借鑒第十頁(yè)，共七十一頁(yè)。DTC初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。11精品PPT·值得借鑒第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。TSH中位值是甲狀腺癌復(fù)發(fā)的顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因子TSH中位值對(duì)甲狀腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）對(duì)1986年～2000年登記的366名患者連續(xù)隨訪，采用COX生存分析對(duì)測(cè)得4個(gè)以上TSH值的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析單個(gè)協(xié)變量單因素分析顯著變量逐步分析P0.0200.0331.01.52.02.50.50.17.HovensGC,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,92(7):2610–2615.1.46（1.06～2.01）1.41（1.03～1.95）12精品PPT·值得借鑒第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。術(shù)后TSH抑制治療—不可或缺的環(huán)節(jié)降低DTC復(fù)發(fā)率改善DTC患者生存率提高患者生存質(zhì)量影響DTC預(yù)后13精品PPT·值得借鑒第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。TSH抑制治療定義TSH抑制治療抑制TSH水平?正常低限或低限以下?檢測(cè)不到抑制DTC細(xì)胞生長(zhǎng)?避免復(fù)發(fā)?降低死亡率14精品PPT·值得借鑒第十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。TSH抑制治療機(jī)制8.BrabantG.JClinEndocrinolMetab.2008,93:1167-1169.（-）外源性L-T4TSH癌腫（-）15精品PPT·值得借鑒第十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。指南推薦：DTC術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。推薦2-24推薦級(jí)別：B16精品PPT·值得借鑒第十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。背景TSH抑制治療的證據(jù)TSH抑制治療TSH抑制治療隨訪主要內(nèi)容17精品PPT·值得借鑒第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。L-T4治療使DTC（≥1.5cm）術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達(dá)18%6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.18%數(shù)據(jù)來(lái)自MazzaferriEL等的綜述，對(duì)1501名DTC患者初始治療后，平均隨訪16.7年。對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，獲得不同治療隊(duì)列的癌癥復(fù)發(fā)率。18精品PPT·值得借鑒第十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.NTCTCSG研究：TSH抑制治療顯著提高DTC患者總體生存率隨訪時(shí)間（年）生存率1987年～2001年美國(guó)和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究

TSH抑制治療隊(duì)列（n=1548）和其他隊(duì)列（n=1388）P＜0.000119精品PPT·值得借鑒第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。Meta分析:TSH抑制治療使復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)下降27%0.050.10.20.51.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997所有研究結(jié)合:RR=0.73；P<0.05風(fēng)險(xiǎn)比(RR)P0.0140.0421.0<0.001<0.09<0.001<0.001<0.0010.41<0.01臨床轉(zhuǎn)歸疾病復(fù)發(fā)疾病復(fù)發(fā)疾病進(jìn)展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%10.McGriffNJ,etal.AnnMed.2002;34:554-564.20精品PPT·值得借鑒第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)。TSH控制目標(biāo)TSH≤0.1mU/L顯著延長(zhǎng)DTC患者無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間時(shí)間（月）無(wú)復(fù)發(fā)生存率（累計(jì)%）1970年～1993年期間對(duì)141名甲狀腺切除術(shù)后行TSH抑制治療的DTC患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間95個(gè)月。TSH抑制藥物：L-T4；平均劑量2.6μg/kg/天11.PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.P=0.0121精品PPT·值得借鑒第二十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。TSH控制目標(biāo)II期患者TSH水平測(cè)不到或低于正常值時(shí)，生存率顯著提高隨訪時(shí)間(年)生存率9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.1987～2001年美國(guó)和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平Ⅱ期患者的生存率P＜0.000122精品PPT·值得借鑒第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。TSH控制目標(biāo)III、IV期患者TSH水平測(cè)不到時(shí)，總體生存率有顯著改善隨訪時(shí)間(年)生存率1987～2001年美國(guó)和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平Ⅲ、Ⅳ期患者的生存率9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.P＜0.000123精品PPT·值得借鑒第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。小結(jié)TSH抑制治療使DTC術(shù)后復(fù)發(fā)率降幅高達(dá)18%。TSH抑制治療顯著提高DTC患者總體生存率。TSH抑制治療使DTC患者復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)總體下降27%。TSH≤0.1mU/L顯著延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間。24精品PPT·值得借鑒第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。背景TSH抑制治療的證據(jù)TSH抑制治療TSH抑制治療隨訪主要內(nèi)容25精品PPT·值得借鑒第二十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。TSH抑制治療初始期治療隨訪期治療手術(shù)1年2年3年n年26精品PPT·值得借鑒第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。初始期治療治療時(shí)機(jī)治療目標(biāo)藥物選擇給藥劑量27精品PPT·值得借鑒第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。指南推薦：DTC術(shù)后及時(shí)給予TSH抑制治療DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。推薦2-24推薦級(jí)別：B28精品PPT·值得借鑒第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。12.LinJD,etal.Thyroid.2009;19(10):1053-1059.DTC術(shù)后早期復(fù)發(fā)者的10年生存率顯著低于晚期復(fù)發(fā)者隨訪時(shí)間（年）生存率P＜0.000129精品PPT·值得借鑒第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。指南推薦：設(shè)立TSH抑制治療個(gè)體化目標(biāo)基于DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)立DTC患者術(shù)后TSH抑制治療的個(gè)體化目標(biāo)。推薦2-26推薦級(jí)別：C30精品PPT·值得借鑒第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)。DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層低危組符合以下全部條件者

無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

所有肉眼可見(jiàn)的腫瘤均被徹底清除

腫瘤沒(méi)有侵犯周?chē)M織

腫瘤不是侵襲型組織學(xué)亞型，并且沒(méi)有血管侵犯

如果該患者清甲后行WBS，甲狀腺床外沒(méi)有碘攝取中危組符合以下任一條件者

初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周?chē)浗M織侵犯

有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行WBS發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取

腫瘤為侵襲型的組織學(xué)亞型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者

肉眼可見(jiàn)腫瘤侵犯周?chē)M織或器官

腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留

伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高

有甲狀腺癌家族史31精品PPT·值得借鑒第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)分層低危組符合下述所有情況：（1）中青年（2）無(wú)癥狀者（3）無(wú)心血管疾?。?）無(wú)心律失常（5）無(wú)腎上腺素能受體激動(dòng)的癥狀或體征（6）無(wú)心血管疾病危險(xiǎn)因素（7）無(wú)合并疾病（8）絕經(jīng)前婦女（9）骨密度正常（10）無(wú)OP的危險(xiǎn)因素中危組符合下述任一情況：（1）中年（2）高血壓（3）有腎上腺素能受體激動(dòng)的癥狀或體征（4）吸煙（5）存在心血管疾病危險(xiǎn)因素或糖尿?。?）圍絕經(jīng)期婦女（7）骨量減少（8）存在OP的危險(xiǎn)因素高危組符合下述任一情況：（1）臨床心臟病（2）老年（3）絕經(jīng)后婦女（4）伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病32精品PPT·值得借鑒第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。雙風(fēng)險(xiǎn)分層下，不同人群的TSH控制目標(biāo)個(gè)體化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危、TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危、TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危、TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危、TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)低危33精品PPT·值得借鑒第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。TSH控制目標(biāo)II期患者TSH水平測(cè)不到或低于正常值時(shí)，生存率顯著提高9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.1987～2001年美國(guó)和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平Ⅱ期患者的生存率隨訪時(shí)間(年)生存率P＜0.000134精品PPT·值得借鑒第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。TSH控制目標(biāo)III、IV期患者TSH水平測(cè)不到時(shí)，總體生存率有顯著改善9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.隨訪時(shí)間(年)生存率P＜0.00011987～2001年美國(guó)和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究，將DTC患者進(jìn)行分層，比較不同TSH水平Ⅲ、Ⅳ期患者的生存率35精品PPT·值得借鑒第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。TSH控制目標(biāo)TSH≤0.1mU/L顯著延長(zhǎng)DTC患者無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間1970年～1993年期間對(duì)141名甲狀腺切除術(shù)后行TSH抑制治療的DTC患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間95個(gè)月。TSH抑制藥物：L-T4；平均劑量2.6μg/kg/天11.PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.時(shí)間（月）無(wú)復(fù)發(fā)生存率（累計(jì)%）P=0.0136精品PPT·值得借鑒第三十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。歐美指南TSH抑制治療目標(biāo)

高中危：TSH<0.1mU/L低危：TSH0.1～0.5mU/L2009ATA指南推薦1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.13.FurioPacini,etal.EuropeanJournalofEndocrinology,2006,154:787–803.高中危：TSH<0.1mU/L低危：

TSH<0.1mU/L2006ETA指南推薦37精品PPT·值得借鑒第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。中國(guó)指南：TSH抑制治療初治目標(biāo)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危者，不論TSH抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)高低，TSH控制目標(biāo)始終＜0.1mU/L，需定期評(píng)價(jià)心血管和骨骼系統(tǒng)情況

復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危者，根據(jù)TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)分層，個(gè)體化抑制TSH目標(biāo)。雙風(fēng)險(xiǎn)分層DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危低危TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危＜0.1mU/L0.5～1.0mU/L低危＜0.1mU/L0.1～0.5mU/L38精品PPT·值得借鑒第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。指南推薦：TSH抑制治療首選L-T4

DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。推薦2-25推薦級(jí)別：A39精品PPT·值得借鑒第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。L-T4通過(guò)人體內(nèi)轉(zhuǎn)換機(jī)制達(dá)到T3/T4生理平衡HOIIOIICH2CHCONHHOIIOIICH2CHCOONH2Na+H2O●人體自身激素分子結(jié)構(gòu)(T4)L-T4分子結(jié)構(gòu)14.PiantanidaE,etal.CurrentCancerTherapyReviews,2009,5,296-302.L-T4與內(nèi)源性T4結(jié)構(gòu)幾乎一致40精品PPT·值得借鑒第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)。DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑L-T4口服制劑與內(nèi)源性T4結(jié)構(gòu)幾乎完全一致干甲狀腺片甲狀腺激素和T3/T4比例不穩(wěn)定，會(huì)導(dǎo)致TSH波動(dòng)41精品PPT·值得借鑒第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。L-T4劑量—根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整雙風(fēng)險(xiǎn)分層TSH抑制目標(biāo)L-T4目標(biāo)劑量

TSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異。推薦2-27推薦級(jí)別：A42精品PPT·值得借鑒第四十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。L-T4起始劑量*甲狀腺已完全清除者

L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。推薦2-28推薦級(jí)別：B患者L-T4起始劑量年輕患者1.5～2.5μg/kg/d*50歲以上患者無(wú)冠心病及其傾向者50μg/d*有冠心病或其他高危因素12.5～25μg/d*43精品PPT·值得借鑒第四十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。L-T4劑量調(diào)整起始劑量TSH檢測(cè)劑量調(diào)整目標(biāo)劑量44精品PPT·值得借鑒第四十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。L-T4劑量調(diào)整每4周檢測(cè)血清TSHL-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測(cè)定血清TSH。推薦2-29推薦級(jí)別：A起始劑量4周8周未達(dá)標(biāo)調(diào)整劑量TSH達(dá)標(biāo)1年內(nèi)TSH2年內(nèi)5年內(nèi)1次/2-3個(gè)月1次/3-6個(gè)月1次/6-12個(gè)月45精品PPT·值得借鑒第四十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。藥物或食物間隔時(shí)間維生素、補(bǔ)品1小時(shí)含鐵、含鈣2小時(shí)豆類(lèi)、奶類(lèi)4小時(shí)消膽胺、降脂樹(shù)脂12小時(shí)L-T4給藥方法—早餐前空腹頓服46精品PPT·值得借鑒第四十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。初治期TSH抑制治療小結(jié)治療時(shí)機(jī)：DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。治療目標(biāo)：

?DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危者TSH＜0.1mU/L。

?DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危者TSH0.1～0.1mU/L。

?應(yīng)將TSH抑制至最大可耐受程度。藥物選擇：DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。給藥劑量：L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整。L-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測(cè)定血清TSH。47精品PPT·值得借鑒第四十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。隨訪期治療持續(xù)時(shí)間治療目標(biāo)48精品PPT·值得借鑒第四十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。DTC初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。49精品PPT·值得借鑒第四十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)5～10年DTC手術(shù)術(shù)后5年術(shù)后10年TSH抑制治療長(zhǎng)期隨訪TSH達(dá)標(biāo)情況

心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)50精品PPT·值得借鑒第五十頁(yè)，共七十一頁(yè)。高危DTC患者TSH值測(cè)不到時(shí)，疾病進(jìn)展率顯著降低15.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.1987年至1995年登記的DTC患者，乳頭狀癌患者617名，濾泡狀癌患者66名；中位隨訪時(shí)間4.5年。III、IV期乳頭狀癌患者生命表分析。P=0.03隨訪天數(shù)無(wú)疾病進(jìn)展率（%）51精品PPT·值得借鑒第五十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。低危DTC患者TSH抑制程度對(duì)疾病進(jìn)展無(wú)顯著影響1987年至1995年登記的DTC患者，乳頭狀癌患者617名，濾泡狀癌患者66名；中位隨訪時(shí)間4.5年。Ⅰ、Ⅱ期乳頭狀癌患者生命表分析。隨訪天數(shù)無(wú)疾病進(jìn)展率（%）15.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.52精品PPT·值得借鑒第五十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml時(shí)，生存獲益并未顯著增加

單中心、公開(kāi)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：將DTC患者分為A組TSH＜0.01μU/ml（n=218）和B組TSH0.4～5.0μU/ml（n=215），再根據(jù)AMES將每組患者分為高危組和低危組。

結(jié)果顯示：低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml時(shí)，無(wú)病生存率并未顯著升高。16.SugitaniI,etal.JClinEndocrinolMetab,2010,95:4576–4583.首次術(shù)后時(shí)間（年）無(wú)病生存率（%）HR=0.91（95%CI=0.45～1.84）53精品PPT·值得借鑒第五十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.13.FurioPacini,etal.EuropeanJournalofEndocrinology,2006,154:787–803.歐美指南隨訪期TSH抑制治療目標(biāo)危險(xiǎn)分層2009ATA指南推薦2006ETA指南推薦高中危腫瘤持續(xù)存在TSH<0.1mU/LTSH<0.1mU/L無(wú)腫瘤TSH0.1～0.5mU/LTSH<0.1mU/L低危TSH正常下限水平TSH正常下限水平54精品PPT·值得借鑒第五十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。中國(guó)指南：隨訪期TSH抑制治療目標(biāo)TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)為高中危者，應(yīng)將TSH抑制至接近達(dá)標(biāo)的最大可耐受程度TSH抑制治療需持續(xù)5～10年5～10年后無(wú)病生存，可僅進(jìn)行甲狀腺激素替代治療（生理劑量，TSH在正常范圍）雙風(fēng)險(xiǎn)分層DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危低危TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危＜0.1～0.5mU/L1.0～2.0mU/L低危＜0.1mU/L0.5～2.0mU/L55精品PPT·值得借鑒第五十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。隨訪期TSH抑制治療小結(jié)術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)5～10年。隨訪期，DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危患者應(yīng)盡可能將TSH長(zhǎng)期控制在＜0.1mU/L水平。隨訪期，DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低?；颊逿SH控制在0.5～2.0mU/L。應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)。56精品PPT·值得借鑒第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。背景TSH抑制治療的證據(jù)TSH抑制治療TSH抑制治療隨訪主要內(nèi)容57精品PPT·值得借鑒第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。TSH抑制治療隨訪的臨床意義動(dòng)態(tài)觀察TSH達(dá)標(biāo)情況患者危險(xiǎn)分層及時(shí)調(diào)整L-T4劑量監(jiān)控TSH抑制治療副作用及時(shí)預(yù)防和治療58精品PPT·值得借鑒第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。TSH抑制治療的隨訪內(nèi)容TSH達(dá)標(biāo)情況1骨骼系統(tǒng)2心血管系統(tǒng)359精品PPT·值得借鑒第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。TSH達(dá)標(biāo)情況監(jiān)測(cè)TSH治療階段血清TSH隨訪頻率開(kāi)始治療～達(dá)標(biāo)期1次/4周達(dá)標(biāo)后1年內(nèi)1次/2～3個(gè)月達(dá)標(biāo)后2年內(nèi)1次/3～6個(gè)月達(dá)標(biāo)后5年內(nèi)1次/6～12個(gè)月60精品PPT·值得借鑒第六十頁(yè)，共七十一頁(yè)。TSH抑制治療對(duì)骨骼系統(tǒng)的影響TSH長(zhǎng)期抑制骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松癥骨折61精品PPT·值得借鑒第六十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。血清鈣/磷

骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物

24小時(shí)尿鈣/磷BMD測(cè)定對(duì)需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者，評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè)。TSH抑制治療骨骼系統(tǒng)隨訪骨礦化狀態(tài)推薦2-30推薦級(jí)別：C治療前評(píng)估定期監(jiān)測(cè)62精品PPT·值得借鑒第六十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。絕經(jīng)后女性DTC者在TSH抑制治療期間應(yīng)接受OP初級(jí)預(yù)防；達(dá)到OP診斷標(biāo)準(zhǔn)者，啟動(dòng)正規(guī)抗OP治療。TSH抑制治療期間骨骼系統(tǒng)副作用可防可治OP初級(jí)預(yù)防確保鈣攝入：1000mg/d

補(bǔ)充維生素D：400～800U（10～20μg）/d抗OP治療維生素D：800～1200U（20～30μg）/d

聯(lián)合用藥：酌情選擇雙磷酸鹽類(lèi)、降鈣素類(lèi)、雌激素類(lèi)、甲狀旁腺素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(lèi)等推薦2-31推薦級(jí)別：B63精品PPT·值得借鑒第六十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。PPT內(nèi)容概述分化型甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療。精品PPT·值得借鑒。解讀新指南傳播新規(guī)范。歷時(shí)1年。不推薦也不反對(duì)。90%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC）。（髓樣癌和未分化癌）。1970年～1993年期間對(duì)141名甲狀腺切除術(shù)后行TSH抑制治療的DTC患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間95個(gè)月。DTC術(shù)后早期復(fù)發(fā)者的10年生存率顯著低于晚期復(fù)發(fā)者。有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行WBS發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危、TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危、TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)低危。低危：TSH0.1～0.5mU/L。L-T4通過(guò)人體內(nèi)轉(zhuǎn)換機(jī)制達(dá)到