眩暈的診療方法與思路

關于眩暈的診療方法與思路概述眩暈是最常見的臨床癥狀,是臨床上患者最多、最常見的主訴。上海醫(yī)科大學史玉泉教授1998年報道：人群中眩暈的患病率為0.5%，約占神經(jīng)內科門診的5%-10%。住院病人占6.7%。目前這個數(shù)字已經(jīng)明顯增長。這就意味著開展眩暈治療有著廣闊的市場前景。第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天法國巴黎神經(jīng)功能測試中心tuopet教授2000年統(tǒng)計：平均每7個人中就曾經(jīng)有眩暈發(fā)作，是病人就診原因的第三位（僅次于頭痛和發(fā)熱）。眩暈的病因復雜，可由多臟器，多器官的疾病引起，且容易在激動、緊張、過勞、失眠、煙酒過量及月經(jīng)期等誘因下發(fā)病。而病因診斷和防治有時比較困難，容易給病人帶來較多疑慮。第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天眩暈診療是指運用臨床、影像、神經(jīng)電生理和神經(jīng)生化學等方法進行診斷，并運用藥物、中醫(yī)手法、醫(yī)療器械以及其它具有創(chuàng)傷性或者非創(chuàng)傷性的醫(yī)學技術方法對眩暈性疾病進行治療的專業(yè)臨床科室。這些眩暈性疾病，過去分布在臨床各個科室，如耳鼻喉科、骨科、中醫(yī)科其最終結果是造成了“眩暈病，科科看，看了一圈都不知道是哪科的病”的尷尬局面。眩暈診療中心正是診療這些頑固性眩暈的專業(yè)科室，第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天以現(xiàn)有的神經(jīng)基礎理論和技術，應該能使90%以上的眩暈性疾病得到滿意的治療。有的病人不是神經(jīng)科方面的原因也能診斷清楚，被指引到正確的科室治療，因此，在我們醫(yī)院急需建立眩暈診療中心，更好地開展眩暈診療和研究，指導和規(guī)范各種眩暈性疾病的診斷和治療。第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天眩暈病人的接診問病史：姓名、年齡、性別、職業(yè)、醫(yī)保、既往史眩暈專科問診：眩暈發(fā)生的時間、地點，持續(xù)性或間斷性。伴隨癥狀：有無天旋地轉、摔倒、耳鳴、耳聾、復視、肢體癥狀、身體平衡情況。第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天眩暈?？撇轶w：全身體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查、雙上肢血壓檢查及立臥位血壓檢查、轉頭牽拉椎動脈試驗、轉頭位置性傾倒試驗（dix-hallpike變位試驗）、昂白征(Romberg)試驗、單腿站立試驗、走一字步試驗、前庭功能試驗（冰水灌耳試驗）第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天眩暈?？拼笮蛢x器及影像檢查：經(jīng)顱彩色多普勒（TCD）、聽覺誘發(fā)電位、腦CT、腦MRI、頭頸聯(lián)合MRA、DSA、頸椎過屈過伸位X線攝片由于有時候需要判斷是否頸椎骨質增生造成橫突孔狹窄壓迫椎動脈引起的眩暈，還要做頭頸部CTA檢查。第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天眩暈的診療思路在神內門診就診的病人中眩暈占很大比例，病人主要描述的癥狀五花八門：“頭暈、頭沉、頭昏、頭蒙、頭脹、頭不清亮、頭里響、頭不得勁兒等”為主要描述。“頭痛的病人讓醫(yī)生頭痛；頭暈的病人讓醫(yī)生頭暈?！比绻莆樟艘欢ǖ募记?，結合豐富的理論知識，做好眩暈的分類，就會發(fā)現(xiàn)眩暈的診斷不難做出。由于涉及的科室、專業(yè)較多，各種儀器的檢查必不可少。第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天對病人病史的分析眩暈是突然出現(xiàn)的？（腦血管病，梅尼埃病，外傷？急性迷路炎、前庭神經(jīng)元炎等）還是慢性出現(xiàn)的？（腫瘤，變性，慢性炎癥，腦動脈硬化，全身疾病）。伴隨癥狀：耳鳴，聽力減退（梅尼埃?。鸵?，行走不穩(wěn)，運動感覺障礙（小腦腦干的血管病，慢性的要考慮腫瘤，變性性疾?。┑?0頁,共35頁，2024年2月25日，星期天門診簡易查體的分析眩暈發(fā)作于頭位改變（良性位置性眩暈）。轉頭時發(fā)作（可能是基于頸椎橫突孔骨質增生導致的椎動脈受壓而致）。平臥站起后引起的眩暈發(fā)作（體位性低血壓，要查標準的立臥位血壓測定）。雙上肢血壓差別很大（要考慮鎖骨下動脈盜血）。頸部血管聽診有雜音（要考慮顱內動脈狹窄）。第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天實驗室及影像超聲檢查的應用每個眩暈病人都應檢查血、尿、糞常規(guī)，肝功、腎功、血糖、血脂、經(jīng)顱彩色多普勒（TCD），顱腦CT平掃。懷疑腦血管病的要查雙側頸動脈彩超，頭頸聯(lián)合的MRA，必要時全腦血管造影。頸椎骨質增生造成橫突孔狹窄壓迫椎動脈引起的眩暈，要做頸部多排CTA檢查，據(jù)我們的經(jīng)驗觀察它是唯一能判斷橫突孔狹窄和椎動脈狹窄的關系的影像檢查。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天眩暈門診的特殊查體dix-hallpike變位試驗：對明顯的位置變換后突發(fā)的劇烈眩暈為主要表現(xiàn)的耳石癥的診斷非常有幫助，是可以立即排除血管病的手段之一。測雙上肢血壓：能判斷出是否有鎖骨下動脈狹窄的可能，鎖骨下動脈狹窄通常是頭暈的主要原因但想診斷明確并不容易。測立臥位血壓：對體位性低血壓診斷有幫助，體位性低血壓目前在中老年病人中占得比例很大，它的主要癥狀是頭暈，跌倒。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天前庭功能試驗（冰鹽水試驗）：對前庭神經(jīng)元炎的診斷有很大幫助，前庭神經(jīng)元炎是很多頑固性頭暈的主要原因。昂白征試驗：是診斷脊髓后索損害引起的深感覺障礙的主要手段，在病人描述的癥狀中多以頭暈跌倒為主，在夜晚時癥狀更重。走一字步試驗：在門診患者中輕度平衡障礙的病人占很多，不仔細看很難發(fā)現(xiàn)病人有平衡的問題，但走一字步試驗能發(fā)現(xiàn)輕度平衡障礙的存在。第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天我科門診正在做dix-hallpike轉頭實驗第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天測立臥位血壓第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天頸性眩暈，頸椎病能否引起眩暈？一般而言，50歲以上的人群在頸椎X線檢查中存在不同程度的骨質退行性病變，但絕不能扣上頸椎病的帽子，單憑影像檢查并不能診斷頸椎病。臨床上可將頸椎病分為四型：脊髓型、神經(jīng)根型、椎動脈型、交感型。與頸性眩暈有關的頸椎病主要是椎動脈型和交感型這兩種。頸部神經(jīng)節(jié)受到刺激和壓迫導致交感神經(jīng)興奮，引起所支配的椎動脈平滑肌收縮，從而出現(xiàn)椎基底動脈供血不足的表現(xiàn)。

—頸性眩暈樊東升孫宇中國實用內科雜志2011年6月31卷第6期第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天交感型頸椎病交感型頸椎病的發(fā)病機制主要是由于頸椎存在節(jié)段性不穩(wěn)定。頸椎周圍的交感神經(jīng)及其末梢受到刺激和壓迫。從而產(chǎn)生一系列交感神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。頸椎節(jié)段性不穩(wěn)在頭部前屈后仰時更明顯。交感性頸椎病的影像學證據(jù)并不是MRI或CT,而是普通的過屈過伸位X線檢查。

—頸性眩暈樊東升孫宇中國實用內科雜志2011年6月31卷第6期第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天交感型頸椎病的X線判斷標準1，顯示退行性變化，這是診斷頸椎病的前提條件，具體表現(xiàn)可能是椎間隙減小，骨贅形成。2，判斷頸椎節(jié)段性不穩(wěn)，其確定標準為：角位移β1或β2>11°或水平移位?1+?2>3mm。3，上述椎體節(jié)段性不穩(wěn)的表現(xiàn)只有在過屈過伸位才能發(fā)現(xiàn)，常規(guī)正側位攝片無法發(fā)現(xiàn)。應注意：有交感型頸椎病的影像學證據(jù)后，還必須結合病人的臨床表現(xiàn)：除眩暈外還應有交感性神經(jīng)興奮或抑制的癥狀；診斷性治療有效等。第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天典型病例例1：病人男性70歲，農(nóng)民，頭暈行走不穩(wěn)6個月為主訴來診。顱腦CT，MRI未見異常,頸椎片顯示有骨質增生，輸液活血化瘀，擴血管營養(yǎng)神經(jīng)等均不見好轉。看了幾家醫(yī)院分別診斷為：椎基底動脈供血不足；腔隙性腦梗塞；頸椎??；眩暈癥。第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天我們仔細查體，追問病史后發(fā)現(xiàn)病人頭暈與體位有明顯關系，自述平臥時頭暈消失，站立時出現(xiàn)。測了立臥位血壓：分別是：站立時第一分鐘100/50mmhg,第二分鐘60/40mmhg，病人同時出現(xiàn)站立不穩(wěn)，頭暈。平臥時180/100mmhg,血壓雖高但頭暈卻消失了，以后給于米多君片口服，穿彈力襪等治療頭暈再無發(fā)作。第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)分析討論后發(fā)現(xiàn)：問病史很重要，幾家醫(yī)院注重臨床表現(xiàn)但忽略了體位變化后的癥狀改變，另：測立臥位血壓時一定要每個位置測2-3次，每分鐘一次才能表現(xiàn)出血壓的變化。第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天例2

病人男性75歲，離休干部，間斷頭暈2年，近來加重，曾經(jīng)摔倒了幾次，神經(jīng)查體未見有定位體征，自覺轉頭時頭暈加重向左轉頭時明顯，查了頭頸聯(lián)合MRA發(fā)現(xiàn)右椎動脈V2段有明顯狹窄，但用藥后效果不明顯，準備支架治療，后來又做了頭頸聯(lián)合CTA檢查發(fā)現(xiàn)病人的椎動脈狹窄處正好位于第5頸椎橫突孔處，而這個橫突孔因骨質增生變得很窄，壓迫了椎動脈，支架治療是無法擴張的，就放棄了支架介入治療，避免這個病人又冒風險又浪費金錢的情況發(fā)生。第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天這個病例提示我們：現(xiàn)代影像檢查手段進展很快，選擇必要的影像檢查能發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變并指導正確合理的治療，還提示我們：骨質增生引起的頭暈并不多見，而治療方法也很有限。第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天例3

病人女性51歲，醫(yī)生間斷性頭暈1年余，發(fā)作時天旋地轉，嘔吐大汗，痛苦不堪。做任何檢查都沒見異常，曾經(jīng)被診斷為：梅尼埃??；椎基底動脈供血不足；暈動?。活i椎病，看了很多科，效果不好，我們給他做了dix-hallpike變位試驗，確診為良性位置性眩暈，給于手法復位后眩暈再無發(fā)作。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天這個病例提示我們：良性位置性眩暈很多醫(yī)生認識不足，但現(xiàn)在看來發(fā)病率不低，頑固的反復的眩暈一定要考慮到這個病，而且本病的治療方法簡單有效，不需花錢用藥。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天耳石癥dix-hallpike變位試驗（圖解）第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天例4

病人男性43歲司機頭暈復視6小時為主訴入院，病人正在開車時突然急剎車左肩部被撞，左肩痛，抬手不便，以右手單手開車約半小時后出現(xiàn)頭暈、復視、肢體無力。腦CT未見異常，腦MRI/MRA均無異常，全科會診也沒結果。后來做了個頸部MRA發(fā)現(xiàn)：右鎖骨下動脈起始部明顯狹窄，而左椎動脈先天發(fā)育纖細，引起右椎動脈反相血流，導致后循環(huán)缺血的癥狀出現(xiàn)，這次發(fā)病的原因是左手受傷不便，長時間以右手單手開車而致。第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天此病人的DSA和MRA顯示：右鎖骨下動脈起始部狹窄第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天此病例提示我們：鎖骨下動脈盜血不經(jīng)常見到，懷疑此病時簡單的查體：單憑活動右上肢并不能誘發(fā)出來，需要特殊的影像檢查結合臨床表現(xiàn)才能確診。第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天例5

病人男性51歲,“頭暈，行走不穩(wěn)20天”為主訴入院，曾在焦作市二院神經(jīng)內科就診，查腦CT，MRI,TCD等均無異常，應用活血化瘀，擴血管藥物，癥狀不減輕。神經(jīng)查體：無定位體征。來我科就診，查體發(fā)現(xiàn)病人有水平性眼震，近期有“感冒”病史，我們給病人做了前庭功能試驗（冰鹽水灌耳試驗）發(fā)現(xiàn)：右側前庭