腎功能不全時(shí)的使用問(wèn)題

關(guān)于腎功能不全時(shí)的使用問(wèn)題腎功能的評(píng)估第2頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天血清肌酐水平能代表腎功能嗎?

血清肌酐(mmol/L)年齡血清肌酐KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20第3頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天GFR－更敏感的評(píng)估腎功能的指標(biāo)估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐

血清肌酐(mmol/L)年齡KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20第4頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天GFR的測(cè)定

99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)定GFR是目前廣泛應(yīng)用的方法不用收集病人的血、尿標(biāo)本，且技術(shù)簡(jiǎn)化、省時(shí)，能測(cè)量患者的分腎功能而被廣泛應(yīng)用于臨床目前應(yīng)用最多的是改良的Gates法JohnS等、ItohK等以多血漿法核素的血漿清除率作為參考標(biāo)準(zhǔn)對(duì)Gates法進(jìn)行評(píng)價(jià)

總體結(jié)論是：該方法與真實(shí)GFR（tGFR）存在顯著差異。Gates法獲得的GFR的準(zhǔn)確性甚至不如公式法和Ccr。第5頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天GFR的估算

內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率方法（24h留尿計(jì)算法）：1.低蛋白飲食３天，禁肉類(lèi)，少動(dòng)2.第４天晨留尿(24小時(shí))，同步取血、尿測(cè)定Cr3.計(jì)算:

尿肌酐濃度(μmol/L)×24小時(shí)尿量(ml)

血漿肌酐濃度（μmol/L）×1440Ccr(ml/min）＝第6頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天GFR的估算

內(nèi)生肌酐清除率優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格便宜，操作方便缺點(diǎn)留取尿量不準(zhǔn)確腎小管分泌肌酐，Ccr往往過(guò)高估計(jì)GFR的真實(shí)值。當(dāng)GFR在15-25ml/min/1.73m2時(shí)，Ccr/GFR=1.6：1

當(dāng)GFR＞100ml/min/1.73m2時(shí)

Ccr/GFR=1.15：1

GiovannettiS,BarsottiG:Indefenseofcreatinineclearance.Nephron59:11-14,1991第7頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天GFR的估算

內(nèi)生肌酐清除率其準(zhǔn)確性并不優(yōu)于公式法臨床不再常規(guī)推薦使用24小時(shí)尿標(biāo)本法測(cè)定肌酐清除率，作為估計(jì)腎功能水平的方法。（LesleyA.Stevens,M.Detc.Assessingkidneyfunction—MeasuredandEstimatedGFR.NEnglJMed2006;354:2473-2483.）下列情況下可考慮應(yīng)用：

特殊飲食(素食者飲食、肌酸補(bǔ)充)異常肌肉容量

(截肢術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮)

接受透析的病人第8頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天GFR的估算

Cockcroft–Gault公式CockcroftDW,GaultMH.Predictionofcreatinineclearancefromserumcreatinine.Nephron1976;16:31-41利用了249名病人（男性占96%）肌酐清除率的資料Male：（140-Age）×Wt（Kg）

72×Scr(mg/dl)Female×0.85 Ccr=第9頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天為什么在腎病領(lǐng)域強(qiáng)調(diào)ACEI/ARB的使用ACEI/ARB&CCB、beta-block減少尿蛋白延緩GFR

壓力依賴(lài)作用降低全身血壓降低腎小球?yàn)V過(guò)壓非壓力依賴(lài)作用第10頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天ARB/ACEI腎臟保護(hù)作用基本機(jī)制減輕腎小球高濾過(guò),高灌注非壓力依賴(lài)作用抗增生減少AngII對(duì)足細(xì)胞的不良作用抗肥大及致纖維化作用第11頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天控制血壓和蛋白尿是延緩CKD進(jìn)展的關(guān)鍵降低血壓降低蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿降低ESRD危險(xiǎn)降低心血管并發(fā)癥預(yù)防死亡最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)第12頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天大量蛋白尿腎病性蛋白尿終末期腎病死亡微量白蛋白尿內(nèi)皮功能障礙危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓腎臟事件鏈上發(fā)生的并發(fā)癥和死亡第13頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天白蛋白尿與無(wú)白蛋白尿患者的無(wú)缺血性心臟病生存期比較蛋白尿與缺血性心臟病0123456789101009896949290生存率(%)(年)無(wú)白蛋白尿白蛋白尿BakrisGL.AJKD2000;36:646-61第14頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD患者血壓的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV－V期患者的ACEI或ARB的使用問(wèn)題第15頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)和基本原則治療目標(biāo)尿蛋白<1g/d130/80mmHg尿蛋白>1g/d125/75mmHg治療原則早期足量降壓劑量不是降蛋白尿,保護(hù)腎功能的劑量大劑量降蛋白的效果好而不良反應(yīng)并無(wú)增加長(zhǎng)期階梯降壓收縮壓不低于110mmHg第16頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD病人高血壓的

控制狀態(tài)BP充分控制37％非糖尿病CKD：血肌酐≥1.6mg/dL的男性或≥1.4mg/dL的女性中僅僅11%的患者血壓控制在<130/85mmHg，僅27%<140/90mmHg，糖尿病腎?。貉獕嚎刂坡室埠艿?僅僅12%的病人血壓控制在<130/85mmHg

48%的病人僅用一種降壓藥物第17頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天Barriersto130/80mmHggoalSideeffectsPatientcomplianceOrthostatichypotensionPhysicianineritia第18頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥與早期用藥利尿劑是ACEI/ARB常用的合并用藥的選擇利尿劑+ACEI/ARB尤其適于老年人的降壓治療利尿劑是首選的二線(xiàn)藥物可增強(qiáng)ACEI、ARB、CCB和其他降壓藥物的效果第20頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天強(qiáng)調(diào)聯(lián)合聯(lián)合利尿劑Ccr>50ml/minCcr<50ml/minACEI聯(lián)合ARBCCB

受體阻滯劑第21頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACEI/ARB使用技巧關(guān)于利尿劑合用利尿劑的劑量合用利尿劑的特殊意義ACEI/ARB+利尿劑：先停再加不能耐受大劑量ACEI或ARBARB/ACEI如何替換CCBACEI/ARB+NDH-CCB+利尿劑血鉀和肌酐的檢測(cè)：3－5day第23頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天停藥問(wèn)題血壓下降后不宜停藥，這是因?yàn)椋簯?yīng)用ARB不單是降血壓通過(guò)降低血壓來(lái)保護(hù)靶器官意味著長(zhǎng)時(shí)期控制血壓一些情況下RAS興奮不一定血壓高第24頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD患者血壓的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV－V期患者的ACEI或ARB的使用問(wèn)題透析病人CKDIV期第25頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天減少蛋白尿的靶目標(biāo)值靶目標(biāo)值糖尿病腎病＜0.6g/天非糖尿病腎?。?.3~1.0g/天膜性腎病

IgA腎病部分緩解蛋白尿減少至2.5g/天完全緩解蛋白尿＜0.3g/天蛋白尿無(wú)明顯減少應(yīng)視為對(duì)RASI作用拮抗第26頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能進(jìn)展情況的指標(biāo)Scr較基礎(chǔ)值升高1倍進(jìn)入ESRD或進(jìn)入透析死亡（總體死亡率和CVD死亡率）第27頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑制RAS對(duì)腎臟的保護(hù)作用（多中心臨床試驗(yàn)）用藥患者類(lèi)型n發(fā)表雜志ESPIRAL福辛普利非糖尿病腎病241JofHypert2001AIPRI貝拉普利非糖尿病和糖尿病583NEnglJMed1996REIN雷米普利非糖尿病腎病352Lancet1997IDNT伊貝沙坦高血壓/2型糖尿病腎病1715NEnglJMed2001RENAAL氯沙坦2型糖尿病1513NEnglJMed2001第28頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天非糖尿病病人應(yīng)用ACEI對(duì)蛋白尿的作用

11個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究共1850例非糖尿病病人，比較ACEI（938例）與其他降壓藥（912例)的降蛋白尿作用（薈萃分析）ACEI比其他降壓藥的降蛋白尿作用大0.33g/dACEI組Scr加倍或進(jìn)入ESRD發(fā)生率低，基礎(chǔ)蛋白尿高者效果好蛋白尿的變化比基礎(chǔ)蛋白尿更能預(yù)示腎病的進(jìn)展蛋白尿降至正常者腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)性最低JafarJASN2000，11：63A-64A第29頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD患者蛋白尿的控制血壓正常的腎病病人24小時(shí)尿蛋白>1g病理類(lèi)型ORGIgAN、HSPNMNFSGSＬＮ病理表現(xiàn)腎小球肥大血管病變：TMA單純血尿MCD第30頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACEI與ARB合用可能優(yōu)點(diǎn)ACEI加用ARB彌補(bǔ)對(duì)RAS的不完全抑制阻斷ACE與非ACE通路所致的AngII形成阻斷組織RAAS刺激AT2受體醛固酮輕度下降對(duì)TGF-β更明顯抑制第31頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)論ACEI具有良好的降壓效果ACEI降蛋白尿和延緩腎衰進(jìn)展優(yōu)于其他降壓藥基礎(chǔ)蛋白尿高者ACEI效果更好(降蛋白尿幅度更大)非糖尿病腎病伴蛋白尿是用ACEI治療的重要指標(biāo)第32頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天COOPERATE研究：非糖尿病性腎病

氯沙坦持續(xù)顯著降低蛋白尿

01230510152025303540基線(xiàn)值隨機(jī)分組后時(shí)間（月）中位尿蛋白排泄量

(g/d)NakaoN，Lancet2003;361：117-124聯(lián)合用藥群多普利3mg氯沙坦100mg第33頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天COOPERATE研究：非糖尿病腎病

氯沙坦改善腎臟硬終點(diǎn)與ACEI相當(dāng)

NakaoNetal.Lancet2003;361:117-124061218243036302520151050達(dá)到腎臟終點(diǎn)患者%p=0.018循證證據(jù):A級(jí)

腎臟終點(diǎn)ESRD聯(lián)合治療88-85人11%1%群多普利86-85人23%

8%氯沙坦89-86人23%

3%隨機(jī)分組后時(shí)間（月）聯(lián)合用藥群多普利3mg氯沙坦100mg第34頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天IgA腎病的治療原則三件主要武器ACEI/ARB糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑需要強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)JBarratt1andJFeehally.TreatmentofIgAnephropathy.KidneyInternational(2006)69,1934–1938GBAppel1andMWaldman.TheIgAnephropathytreatmentdilemma.KidneyInternational(2006)69,1939–1944第35頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合醛固酮拮抗劑SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.

Beneficialimpactofspironolactoneonnephrotic

rangealbuminuriaindiabeticnephropathy

KidneyInt2006;70:536–542SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.Beneficialimpactofspironolactoneindiabeticnephropathy.KidneyInt2005;68:2829–2836.SatoA,HayashiK,NaruseM,etal.Effectivenessofaldosteroneblockadeinpatientswithdiabeticnephropathy.Hypertension2003;41:64–68.ACEIand/orARB+thiazide/loopdiuretic+spironolactonea32%(21–42%)reductioninalbuminuria

第36頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿檢尿常規(guī)尿沉渣相差鏡檢24小時(shí)尿蛋白定量尿微量白蛋白排泄率檢查第37頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天CategorySpotcollection(g/mgCreatinine)24-hcollection(mg/24h)8-hcollection(g/min)Normal<30<30<20Microalbuminuria30-29930-29920-199Clinicalalbuminuria≥300≥300≥200第38頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙通道排泄的ACEI蒙諾（經(jīng)肝、腎排泄）服用雙通道ACEI的無(wú)尿病人72小時(shí)藥物完全清除終末期腎衰病人ACEI的選擇第39頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACEI清除特性(AHA聲明)藥物名稱(chēng)是否通過(guò)透析膜清除排泄途徑卡托普利是腎臟依那普利是腎臟賴(lài)諾普利是腎臟培哚普利是腎臟雷米普利是腎臟福辛普利否腎臟/肝臟喹那普利否腎臟苯那普利無(wú)數(shù)據(jù)腎臟莫西普利無(wú)數(shù)據(jù)腎臟群哚普利無(wú)數(shù)據(jù)腎臟/肝臟Circulation.2001;104:1985-91第40頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析病人ACEI的選擇蛋白結(jié)合率高的ACEI不易被血透清除，透析后無(wú)需調(diào)整劑量蛋白結(jié)合率低的ACEI透析過(guò)程中及透析后可能發(fā)生血壓波動(dòng)注意ACEI的蛋白結(jié)合率第41頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACEI分類(lèi)巰基類(lèi)：以卡托普利為代表羧基類(lèi)：以依那普利為代表磷?；阂愿Ｐ疗绽麨榇?/p>

第42頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACEI及AT1RA與蛋白結(jié)合率巰基類(lèi)

培垛普利20%

卡托普利30%

西垃普利24%羧基類(lèi)貝那普利97%

依那普利50%

膦酸基類(lèi)雷米普利60%

福辛普利95%

氯沙坦

纈沙坦

94-97％伊貝沙坦90%第43頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析病人ACEI的應(yīng)用仍可有效降低血壓用于預(yù)防心血管并發(fā)癥及動(dòng)脈粥樣硬化第44頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析患者頑固性高血壓的治療水清除充分嚴(yán)格限鹽多種降壓藥物聯(lián)合使用：ACEI/ARB和NDH－CCBalph1受體/beta受體拮抗劑血濾透腎移植術(shù)后高血壓的控制第45頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能不全時(shí)ACEI和ARB的使用問(wèn)題第46頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓腎損害第47頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性高血壓良性高血壓腎損害－良性腎小動(dòng)脈硬化癥惡性高血壓腎損害腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓第48頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天

慢性腎炎 高血壓 高血壓 腎損害發(fā)病年齡 青壯年多見(jiàn) >40歲腎炎在先或 腎炎在先 高血壓在先 高血壓在先蛋白尿、血尿 較重 較輕心、腦、眼底 較輕 較重

血管硬化家族史無(wú)常有與原發(fā)性高血壓腎損害鑒別第49頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天第50頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天穿刺部位和進(jìn)針?lè)椒ǖ?1頁(yè)