婦科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥

婦科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院張信美1精品PPT|借鑒參考第一頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。2精品PPT|借鑒參考第二頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸上升：手術(shù)腹腔鏡已越來(lái)越被人們認(rèn)可

腹腔鏡新技術(shù)的應(yīng)用日新月異

大多數(shù)臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生都應(yīng)用腹腔鏡,目前腹腔鏡手術(shù)概況3精品PPT|借鑒參考第三頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。PPT內(nèi)容概述婦科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥。3.腎上腺素0.5-1.0ml稀釋1:100000靜脈緩慢注射。處理則主要決定其嚴(yán)重程度，可進(jìn)行以下處理:。CO2可進(jìn)入縱隔形成縱隔氣腫。一般可以通過生理鹽水抽吸試驗(yàn)和Veress針尖移動(dòng)可以發(fā)現(xiàn)。同時(shí)充氣壓力高而當(dāng)移動(dòng)位置后壓力低可發(fā)現(xiàn)。如果有下列情況則應(yīng)該考慮有腸道穿孔的可能：。腹腔鏡下應(yīng)該仔細(xì)檢查膀胱腹膜以明確膀胱有否損傷。小的出血通常可腹腔鏡應(yīng)用雙極電凝止血或進(jìn)行縫合止血。有時(shí)由于大血腫可以掩蓋大血管的損傷，應(yīng)該引起特別注意。肝和脾穿刺損通常是由Veress針穿刺引起的。可應(yīng)用Foley導(dǎo)尿管通過套管進(jìn)入后,然后拔出套管使導(dǎo)尿管膨脹壓迫控制出血。也可把切口擴(kuò)大至長(zhǎng)約2cm以暴露腹直肌前鞘。這種打結(jié)方法優(yōu)于把結(jié)打在皮膚上,可避免引起腹壁皮膚疼痛。如發(fā)生穿透,則可發(fā)生:。穿透性的腸道損傷有時(shí)可能被漏診，有時(shí)僅在糞便污染、氣腹結(jié)束時(shí)有糞便氣味以及以后發(fā)展為腹膜炎時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。122第四頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。文獻(xiàn)報(bào)道：在小手術(shù)中的發(fā)生率為

1.1%to5.2%

在大手術(shù)中的發(fā)生率為2.5%to6%

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率5精品PPT|借鑒參考第五頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。需要進(jìn)行各級(jí)的層次的培訓(xùn)

每個(gè)手術(shù)者必須清楚地認(rèn)識(shí)到腹腔鏡手術(shù)有潛在嚴(yán)重的并發(fā)癥防止或減少并發(fā)癥發(fā)生的策略6精品PPT|借鑒參考第六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。一、麻醉二、開始?xì)飧剐纬扇?、進(jìn)入第一、二Trocars四、熱能量損傷五、機(jī)械損傷六、其他相關(guān)因素

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因7精品PPT|借鑒參考第七頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。1.局部麻醉---輸卵管結(jié)扎小型的手術(shù)2.全身麻醉---大部分婦科腹腔鏡手術(shù)一、麻醉8精品PPT|借鑒參考第八頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。1.一種是與其它外科手術(shù)一樣的并發(fā)癥2.另一種是腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥

一、麻醉9精品PPT|借鑒參考第九頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。頭低腳高位和氣腹形成造成隔肌活動(dòng)受限CO2體內(nèi)吸收（特別是長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)）

一、麻醉10精品PPT|借鑒參考第十頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。手術(shù)麻醉中麻醉師需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)氧分壓氣管內(nèi)插管正壓輔助通氣使手術(shù)中高碳酸血癥至最低水平

一、麻醉11精品PPT|借鑒參考第十一頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。如果發(fā)生心律失常麻醉師應(yīng)該進(jìn)行處理手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該：1.把病人恢復(fù)到平臥位2.盡量排氣3.停止手術(shù)一、麻醉12精品PPT|借鑒參考第十二頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。血管迷走神經(jīng)反射可休克和虛脫（特別在麻醉不深時(shí)）

這種情況在麻醉中應(yīng)該是可以預(yù)防的，當(dāng)然這種情況必須排除其它原因引起的休克一、麻醉13精品PPT|借鑒參考第十三頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。對(duì)于有焦慮的患者可在術(shù)前1小時(shí)口服20mg安定進(jìn)行預(yù)防1.焦慮14精品PPT|借鑒參考第十四頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。這種情況嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)：心動(dòng)過緩、心臟逐停、抽搐和休克出現(xiàn)這種情況應(yīng)該進(jìn)行以下處理：1.阿托品0.5mg靜脈注射2.氣管插管吸氧---4-6L/m3.腎上腺素0.5-1.0ml稀釋1:100000靜脈緩慢注射4.呼吸和心臟復(fù)蘇2.血管迷走神經(jīng)反射15精品PPT|借鑒參考第十五頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。疼痛可應(yīng)用非類固醇類抗炎藥物進(jìn)行止疼---如：消炎痛和芬必得等3.疼痛16精品PPT|借鑒參考第十六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。局麻藥開始應(yīng)該小劑量以確定是否有過敏性反應(yīng)存在

假如有反應(yīng)就應(yīng)該停止使用

如果有反應(yīng)則應(yīng)該有煩躁不安、面色潮紅、

心悸、支氣管痙攣、搔癢和蕁麻疹或風(fēng)疹塊等反應(yīng)4.過敏反應(yīng)17精品PPT|借鑒參考第十七頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。處理則主要決定其嚴(yán)重程度，可進(jìn)行以下處理:

腎上腺素0.5mg(1:100000solutionIVorIM)強(qiáng)的松龍25mgIV氨茶堿250mg(10ml)IV--慢.靜脈輸液吸氧4.過敏反應(yīng)18精品PPT|借鑒參考第十八頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。二、開始?xì)飧剐纬?9精品PPT|借鑒參考第十九頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。Veress針未插入腹腔而進(jìn)行充氣可形成腹膜外氣腫

發(fā)生率大約為2%1.腹膜外充氣20精品PPT|借鑒參考第二十頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。如能在皮下觸及由于CO2氣泡引發(fā)的爆裂聲即可做出診斷如果在較早發(fā)生可及時(shí)放氣重新插入Veress針進(jìn)行充氣1.腹膜外充氣21精品PPT|借鑒參考第二十一頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。如果當(dāng)時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)，那么放置腹腔鏡時(shí)就不能進(jìn)入腹腔因此通過在腹腔鏡直視下套管插入Trocar是非常必要的1.腹膜外充氣22精品PPT|借鑒參考第二十二頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。當(dāng)腹腔鏡進(jìn)入套管終端時(shí)，可看見典型的腹膜前蜘蛛網(wǎng)應(yīng)該停止再進(jìn)入腹腔鏡避免損傷腹腔鏡

1.腹膜外充氣23精品PPT|借鑒參考第二十三頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。取出腹腔鏡進(jìn)行放氣Veress針重新引導(dǎo)進(jìn)行充氣或者應(yīng)用開放式腹腔鏡放置套管插入Trocar

1.腹膜外充氣24精品PPT|借鑒參考第二十四頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。抽吸試驗(yàn)和高充氣壓可清楚地顯示Veress針插入位置不對(duì)這種情況應(yīng)該取出Veress針重新插入再進(jìn)行充氣1.腹膜外充氣25精品PPT|借鑒參考第二十五頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。CO2是手術(shù)腹腔鏡最常用的充氣膨脹介質(zhì)

2.來(lái)源于膨脹介質(zhì)的并發(fā)癥26精品PPT|借鑒參考第二十六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。雖然空氣栓塞有可能但不常見，主要是因?yàn)镃O2是高溶的且迅速被吸收，因此即使有中等程度的栓塞，幾分鐘后循環(huán)變化可恢復(fù)正常而病人恢復(fù)即使有高達(dá)400ml的CO2在血管內(nèi)也不會(huì)引起心電圖的改變CO227精品PPT|借鑒參考第二十七頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。如有心律失?？赡苁怯捎谶^度吸入CO2引起的手術(shù)中應(yīng)該簡(jiǎn)單地應(yīng)用自動(dòng)充氣裝置進(jìn)行腹腔內(nèi)壓力的監(jiān)測(cè)這樣如果發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)壓力升高，即可停止充氣氣管內(nèi)插管和正壓輔助通氣可預(yù)防CO2充氣引發(fā)的并發(fā)癥CO228精品PPT|借鑒參考第二十八頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。手術(shù)后的疼痛通常是由于CO2轉(zhuǎn)變成碳酸而對(duì)腹膜的刺激引起的胸部疼痛因常常難以與冠心病相鑒別，不應(yīng)該應(yīng)用抗凝藥物

CO229精品PPT|借鑒參考第二十九頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。N2O由于比CO2的副作用少也普遍應(yīng)用在腹腔鏡手術(shù)因國(guó)內(nèi)不太常用------略N2O30精品PPT|借鑒參考第三十頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。CO2可進(jìn)入縱隔形成縱隔氣腫廣泛的縱隔氣腫可引起心衰3.縱隔氣腫31精品PPT|借鑒參考第三十一頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。如發(fā)生了縱隔氣腫則應(yīng)該停止或放棄手術(shù)同時(shí)盡可能放氣患者必須進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)直至CO2完全吸收完止

3.縱隔氣腫32精品PPT|借鑒參考第三十二頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。Veress針可能直接插入胸腔因此當(dāng)進(jìn)行高位置的Veress插入充氣時(shí)，應(yīng)該避開隔肌，并且應(yīng)按常規(guī)的生理鹽水抽吸試驗(yàn)進(jìn)行充氣4.氣胸33精品PPT|借鑒參考第三十三頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。假如發(fā)現(xiàn)很難建立患者的呼吸通氣功能，則應(yīng)高度懷疑氣胸存在由于氣胸有側(cè)向彌散移動(dòng)的傾向，因此氣胸范圍的鼓音可能比實(shí)際要大手術(shù)應(yīng)該立即停止進(jìn)行放氣患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù).嚴(yán)重者還需建立人工呼吸通道和胸膜腔插管4.氣胸34精品PPT|借鑒參考第三十四頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。Veress針插入大網(wǎng)膜形成氣腫的發(fā)生率為2%一般可以通過生理鹽水抽吸試驗(yàn)和Veress針尖移動(dòng)可以發(fā)現(xiàn)同時(shí)充氣壓力高而當(dāng)移動(dòng)位置后壓力低可發(fā)現(xiàn)只有不插入血管一般沒有后果5.大網(wǎng)膜氣腫35精品PPT|借鑒參考第三十五頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。下列情況容易引起胃腸道損傷:胃腸道擴(kuò)張張氣腸道黏連在腹壁上

6.胃腸道損傷36精品PPT|借鑒參考第三十六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)?！襁x擇較高的腹部位置進(jìn)行插入Trocar●麻醉引起胃擴(kuò)張時(shí)容易誤插入胃6.胃腸道損傷37精品PPT|借鑒參考第三十七頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。全身麻醉長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用面罩和上腹部膨脹鼓音應(yīng)該有胃擴(kuò)張的可能這種情況應(yīng)該應(yīng)用鼻胃管抽吸6.胃腸道損傷38精品PPT|借鑒參考第三十八頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。當(dāng)患者出現(xiàn)噯氣時(shí)，即可診斷Veress針引起的胃穿孔此時(shí)應(yīng)該放置腹腔鏡對(duì)胃進(jìn)行仔細(xì)檢查6.胃腸道損傷39精品PPT|借鑒參考第三十九頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。假如胃壁沒有穿透，那就不需要手術(shù)，但需應(yīng)用光譜抗生素.假如胃壁已經(jīng)穿透,那么必須進(jìn)行外科修補(bǔ)（經(jīng)腹或腹腔鏡）6.胃腸道損傷40精品PPT|借鑒參考第四十頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。盡管在Veress針插入腹腔時(shí)，可應(yīng)用生理鹽水抽吸試驗(yàn)以及早發(fā)現(xiàn)腸道穿孔，但這種方法不能100%的確定

6.胃腸道損傷41精品PPT|借鑒參考第四十一頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。如果有下列情況則應(yīng)該考慮有腸道穿孔的可能：不對(duì)稱的腹部膨隆噯氣

排氣帶有糞氣味6.胃腸道損傷42精品PPT|借鑒參考第四十二頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。如疑有腸道穿孔，則應(yīng)停止充氣，重新更換Veress針位置確定正確的充氣仍后仔細(xì)檢查有否胃腸道穿孔的情況6.胃腸道損傷43精品PPT|借鑒參考第四十三頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。重要的是腸道兩邊四周均應(yīng)該檢查如有糞便益出于腹腔中，則應(yīng)該馬上開腹進(jìn)行腸道修補(bǔ)

6.胃腸道損傷44精品PPT|借鑒參考第四十四頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。另外，還要應(yīng)該必須確認(rèn)有否黏貼在腹膜上的腸管因Trocar插入時(shí)造成的腸管環(huán)狀穿孔損傷6.胃腸道損傷45精品PPT|借鑒參考第四十五頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。一個(gè)簡(jiǎn)單的Veress針穿孔不需要進(jìn)行處理，但必須要嚴(yán)密觀察，同時(shí)應(yīng)用光譜抗生素6.胃腸道損傷46精品PPT|借鑒參考第四十六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。常規(guī)的留置導(dǎo)尿和合適位置的Veress針插入應(yīng)該可以避免膀胱的穿孔損傷7.膀胱損傷47精品PPT|借鑒參考第四十七頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。假如發(fā)現(xiàn)尿道有排氣，則應(yīng)該回推Veress針一部分，再繼續(xù)進(jìn)行充氣

7.膀胱損傷48精品PPT|借鑒參考第四十八頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。腹腔鏡下應(yīng)該仔細(xì)檢查膀胱腹膜以明確膀胱有否損傷一個(gè)簡(jiǎn)單的Veress針穿刺損傷可在術(shù)后留置導(dǎo)尿進(jìn)行保守性的治療7.膀胱損傷49精品PPT|借鑒參考第四十九頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。Veress‘針可以穿孔：

大網(wǎng)膜血管

腸系摸血管以及盆腹腔內(nèi)任何主要的動(dòng)脈和靜脈

8.血管損傷50精品PPT|借鑒參考第五十頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。事實(shí)上，大網(wǎng)膜和腸系摸這些小血管損傷是很難預(yù)防的，因?yàn)槊ご￢eress針不可能明確大網(wǎng)膜與腹壁是否分開8.血管損傷51精品PPT|借鑒參考第五十一頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。下列情況應(yīng)該想到有血管損傷的可能：Veress針上有回流的血液腹腔鏡進(jìn)入腹腔后發(fā)現(xiàn)有游離的血液

8.血管損傷52精品PPT|借鑒參考第五十二頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。雖然Veress針上有回流的血液，但病人情況穩(wěn)定，這種情況下可在腹腔鏡下對(duì)損傷部位進(jìn)行仔細(xì)檢查當(dāng)然Veress針應(yīng)該留在原處，可在恥骨聯(lián)合上插管應(yīng)用5mm的腹腔鏡進(jìn)行檢查8.血管損傷53精品PPT|借鑒參考第五十三頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。小的出血通?？筛骨荤R應(yīng)用雙極電凝止血或進(jìn)行縫合止血

除非損傷腸系膜上動(dòng)脈，一般情況下不需要開腹進(jìn)行止血血管損傷的修補(bǔ)應(yīng)該請(qǐng)血管外科醫(yī)師進(jìn)行修補(bǔ)8.血管損傷54精品PPT|借鑒參考第五十四頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。對(duì)于盆腹腔血管的損傷可以采取下列方法進(jìn)行預(yù)防：

上提腹壁當(dāng)Veress針達(dá)筋膜后，則應(yīng)有一個(gè)傾斜角度，針的方向向盆腔方向Veress針插入不宜過深

8.血管損傷55精品PPT|借鑒參考第五十五頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。對(duì)于孩子或較瘦的患者，因容易引起損傷，應(yīng)特別注意Veress針插入應(yīng)用生理鹽水抽吸試驗(yàn)可及早發(fā)現(xiàn)血管損傷8.血管損傷56精品PPT|借鑒參考第五十六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。如凝有如主動(dòng)脈、下腔靜脈以及髂總血管損傷時(shí)，那么Veress針留在原處作為血管損傷部位的標(biāo)志，及時(shí)腹正中開腹手術(shù)是必須的

8.血管損傷57精品PPT|借鑒參考第五十七頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。有時(shí)由于大血腫可以掩蓋大血管的損傷，應(yīng)該引起特別注意主動(dòng)脈損傷應(yīng)該先用血管鉗或手進(jìn)行壓迫止血，然后馬上請(qǐng)血管外科醫(yī)師進(jìn)行處理8.血管損傷58精品PPT|借鑒參考第五十八頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。迅速出現(xiàn)全身衰竭往往是可能損傷大血管，但是如果發(fā)生在腹膜后，則出血往往不太容易在早期發(fā)現(xiàn)

主動(dòng)脈前的疏松間隙組織可積存大量的血液，并可形成血腫，而腹（盆）腔內(nèi)可能只有極少量的游離血液8.血管損傷59精品PPT|借鑒參考第五十九頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。盆（腹）腔內(nèi)徹底的檢查以發(fā)現(xiàn)可能的血管損傷是非常必要的特別需要引起注意的是主動(dòng)脈穿孔是大手術(shù)最容易引起損傷的部位，因此，必須要推開腸管檢查主動(dòng)脈區(qū)域8.血管損傷60精品PPT|借鑒參考第六十頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。如不進(jìn)行仔細(xì)檢查而致遺漏，則因出血繼續(xù)進(jìn)行最后造成大血腫，患者可在幾小時(shí)后再次出現(xiàn)休克8.血管損傷61精品PPT|借鑒參考第六十一頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。血管內(nèi)進(jìn)行充氣可造成空氣栓塞，甚至死亡往往發(fā)生在Veress針穿孔入血管（而沒有被發(fā)現(xiàn)）剛開始充氣時(shí)9.空氣栓塞62精品PPT|借鑒參考第六十二頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。應(yīng)用生理鹽水抽吸試驗(yàn)應(yīng)該可以有效防止Veress針誤穿入血管發(fā)生空氣栓塞時(shí)，患者應(yīng)該取左側(cè)臥位，如不及時(shí)恢復(fù)，應(yīng)該馬上進(jìn)行心臟穿刺放氣9.空氣栓塞63精品PPT|借鑒參考第六十三頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。肝和脾穿刺損通常是由Veress針穿刺引起的10.肝和脾穿刺損64精品PPT|借鑒參考第六十四頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)中的一些嚴(yán)重?fù)p傷往往是由Trocar和套管損傷引起的第一個(gè)Trocar的插入雖然是盲目的，但又是必須的三、Trocar和套管損傷65精品PPT|借鑒參考第六十五頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。第一個(gè)Trocar和套管引起的損傷并發(fā)癥與Veress針穿刺損傷引起的并發(fā)癥基本上是一樣的，只不過第一個(gè)Trocar和套管引起的并發(fā)癥嚴(yán)重而已三、Trocar和套管損傷66精品PPT|借鑒參考第六十六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。第二個(gè)Trocar的位置應(yīng)該仔細(xì)進(jìn)行選擇而且在插入時(shí)應(yīng)該腹腔鏡直視下進(jìn)行三、Trocar和套管損傷67精品PPT|借鑒參考第六十七頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。表淺切口的出血往往無(wú)大害，一般僅作壓迫止血即可腹壁下動(dòng)脈的出血往往比較嚴(yán)重

1.腹壁血管的損傷68精品PPT|借鑒參考第六十八頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。這個(gè)動(dòng)脈損傷往往發(fā)生在第二個(gè)Trocar和套管插入時(shí)

腹壁下動(dòng)脈69精品PPT|借鑒參考第六十九頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。避免損傷腹壁下動(dòng)脈可采用下列方法:1.體瘦病人在穿刺前直接應(yīng)用光源照透腹壁以辨認(rèn)血管2.應(yīng)用腹腔鏡觀察辨認(rèn)血管腹壁下動(dòng)脈70精品PPT|借鑒參考第七十頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。應(yīng)用手術(shù)刀柄壓腹壁皮膚后再選擇刺穿部位,同時(shí)注意與血管關(guān)系.如發(fā)現(xiàn)從trocar處有血液滴下腹腔即可診斷腹壁下動(dòng)脈71精品PPT|借鑒參考第七十一頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。有時(shí)可見從Trocar處的血液直接噴射至腹腔中

如出現(xiàn)即刻或遲發(fā)出現(xiàn)的巨大腹壁血腫,則提示深部腹壁下動(dòng)脈損傷腹壁下動(dòng)脈72精品PPT|借鑒參考第七十二頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。治療相當(dāng)簡(jiǎn)單

首先要使trocar保持在原位以避免動(dòng)脈滑脫.可應(yīng)用Foley導(dǎo)尿管通過套管進(jìn)入后,然后拔出套管使導(dǎo)尿管膨脹壓迫控制出血腹壁下動(dòng)脈73精品PPT|借鑒參考第七十三頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。也可把切口擴(kuò)大至長(zhǎng)約2cm以暴露腹直肌前鞘腹腔鏡監(jiān)控下用圓針從前鞘穿過至腹膜進(jìn)行全層腹壁縫合腹壁下動(dòng)脈74精品PPT|借鑒參考第七十四頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。針頭穿刺反回至腹直肌前鞘,然后打結(jié)在腱鞘上這種打結(jié)方法優(yōu)于把結(jié)打在皮膚上,可避免引起腹壁皮膚疼痛出血部位的上下兩層均應(yīng)進(jìn)行縫合腹壁下動(dòng)脈75精品PPT|借鑒參考第七十五頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。有時(shí)還需要擴(kuò)大切口以辨認(rèn)出血的動(dòng)脈.事實(shí)上,這種方法只有在大量出血或原先腹腔鏡下縫合失敗后使用腹下動(dòng)脈76精品PPT|借鑒參考第七十六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。小的血管損傷常為自限性,一般應(yīng)用雙極電凝即可控制出血

但對(duì)于大血管的出血常比較嚴(yán)重,因?yàn)閠rocar的頭大而且鋒利,因此如傷及大血管,則其損傷遠(yuǎn)要比Verres‘針嚴(yán)重2.腹腔內(nèi)血管的損傷77精品PPT|借鑒參考第七十七頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。大網(wǎng)膜的血管損傷可減弱腸道節(jié)段的功能

治療方法:復(fù)蘇

開腹手術(shù)

血管修補(bǔ)或結(jié)扎腸切除與腸吻合(外科醫(yī)師)2.腹腔內(nèi)血管的損傷78精品PPT|借鑒參考第七十八頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。大靜脈的細(xì)小滲漏一般不會(huì)立即引起明顯的臨床表現(xiàn)由于氣腹形成的腹腔內(nèi)壓和體位所致的低靜脈壓可能會(huì)暫時(shí)控制出血.然而，一旦腹腔內(nèi)壓和靜脈壓恢復(fù)正常，則會(huì)重新開始出血并形成腹膜后血腫2.腹腔內(nèi)血管的損傷79精品PPT|借鑒參考第七十九頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)均應(yīng)全面檢查,特別是盆側(cè)壁、大血管走行、以及有無(wú)血腫存在對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥患者的手術(shù)更應(yīng)如此2.腹腔內(nèi)血管的損傷80精品PPT|借鑒參考第八十頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。小血腫的形成往往提示盆壁小靜脈損傷有時(shí)因腹膜缺損而誤認(rèn)為是trocar刺穿口損傷2.腹腔內(nèi)血管的損傷81精品PPT|借鑒參考第八十一頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。開腹手術(shù)修補(bǔ)血管是必要的.請(qǐng)血管外科醫(yī)生會(huì)診并壓迫血管止血直到?？漆t(yī)生到達(dá)2.腹腔內(nèi)血管的損傷82精品PPT|借鑒參考第八十二頁(yè)，共一百二十三頁(yè)?？涨慌K器損傷程度從表淺損傷到完全穿透達(dá)內(nèi)腔不等如發(fā)生穿透,則可發(fā)生:Trocar從空腔臟器上脫落Trocar可留在腔內(nèi)Trocar可穿過一圈腸管并黏著3.空腔臟器損傷83精品PPT|借鑒參考第八十三頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。應(yīng)檢查第一Trocar和套管插入方向軸上及四周的腸管,以防止腸道損傷被遺漏3.空腔臟器損傷84精品PPT|借鑒參考第八十四頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。如套管留在腸管內(nèi)，見到黏膜皺襞損傷顯而易見

穿透性的腸道損傷有時(shí)可能被漏診，有時(shí)僅在糞便污染、氣腹結(jié)束時(shí)有糞便氣味以及以后發(fā)展為腹膜炎時(shí)才被發(fā)現(xiàn)3.空腔臟器損傷85精品PPT|借鑒參考第八十五頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。胃和腸管的損傷均較嚴(yán)重處理方法方式則取決于手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)

經(jīng)典的處理是開腹手術(shù)進(jìn)行雙層腸管縫合經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生可在腹腔鏡下完成胃和腸管的修補(bǔ)3.空腔臟器損傷86精品PPT|借鑒參考第八十六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。腸道缺損需雙層縫合以免形成縮窄,大量腹腔沖洗和放置腹腔引流管是必要的

適當(dāng)應(yīng)用抗生素3.空腔臟器損傷87精品PPT|借鑒參考第八十七頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。在腹腔鏡下能查找出腸管損傷部位可能性較少

這種情況應(yīng)該進(jìn)行開腹手術(shù)查找修補(bǔ)如果遺漏將導(dǎo)致發(fā)生糞源性腹膜炎并且危及生命3.空腔臟器損傷88精品PPT|借鑒參考第八十八頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。膀胱損傷往往發(fā)生較大的腹腔鏡手術(shù),因?yàn)檫@種手術(shù)往往需要推動(dòng)膀胱可在腹腔鏡下進(jìn)行膀胱壁兩層縫合并且留置導(dǎo)尿管3.空腔臟器損傷89精品PPT|借鑒參考第八十九頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。其它器官的小損傷通常也為自限性的手術(shù)完成時(shí)應(yīng)該按照常規(guī)進(jìn)行全面檢查

腹腔沖洗以清除腹腔內(nèi)的血液和血凝塊,以確保無(wú)出血子宮表面小破口的出血如不能自止，可用雙極電凝止血4.其它器官損傷90精品PPT|借鑒參考第九十頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。肝和脾損傷罕見，除非有病理性增大

需要進(jìn)行外科手術(shù)少量出血會(huì)自然停止.大出血需立即開腹手術(shù).4.其它器官損傷91精品PPT|借鑒參考第九十一頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。電損傷是當(dāng)時(shí)輸卵管進(jìn)行絕育術(shù)應(yīng)用單極電凝導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因隨著雙極電凝和機(jī)械裝置技術(shù)的推廣使電損傷的發(fā)生率急劇減少四、熱損傷92精品PPT|借鑒參考第九十二頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。單極電流從單極鉗或針流入病人體內(nèi)

電流從接觸點(diǎn)流入患者組織然后通過回流板（電極板）返回發(fā)生器

電極板常放置在患者的腿部四、熱損傷93精品PPT|借鑒參考第九十三頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。電流效應(yīng)決定于功率和功率密度（取決于作用面積和持續(xù)時(shí)間）四、熱損傷94精品PPT|借鑒參考第九十四頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。小面積作用于靶器官以獲得最大的組織效應(yīng)電流從該小面積處沿著最小阻力通路通往回流板

在婦科手術(shù)該路徑通常在腸管袢表面四、熱損傷95精品PPT|借鑒參考第九十五頁(yè)，共一百二十三頁(yè)?；亓靼迕娣e大從而使在作用皮膚上的功率密度小然而在電流返回路徑上可能通過兩個(gè)器官連接的小面積區(qū).該處的功率密度可能會(huì)很高四、熱損傷96精品PPT|借鑒參考第九十六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。由此電損傷可發(fā)生在手術(shù)視野之外通常情況下電流無(wú)害地通過分散極板而不會(huì)發(fā)生電損傷四、熱損傷97精品PPT|借鑒參考第九十七頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。器官如腸管的熱損傷可來(lái)源于電流泄漏

其原因?yàn)?絕緣不足或

絕緣故障正常逃逸路線被關(guān)閉而在器械軸上形成的電容的耦合四、熱損傷98精品PPT|借鑒參考第九十八頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。電流常從金屬套管泄漏經(jīng)病人的前腹壁至電極板如果使用塑料套管，則該路徑被阻斷，導(dǎo)致電流可能會(huì)泄漏至腸管

如果器械與腸管間的接觸點(diǎn)小，那么功率密度可能會(huì)很高而導(dǎo)致熱損傷四、熱損傷99精品PPT|借鑒參考第九十九頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。有時(shí)檢測(cè)系統(tǒng)可能沒有正確與地線連接如果電流經(jīng)過心電圖電極而非回流回流板，病人會(huì)皮膚燙傷，因?yàn)樾碾妶D電極小導(dǎo)致該部位功率密度高.四、熱損傷100精品PPT|借鑒參考第一百頁(yè)，共一百二十三頁(yè)?；蛘哒f(shuō)電流可泄漏至任何未正確絕緣的輔助儀器，從而造成連接入口的皮膚或者手術(shù)醫(yī)生手或面部電燙傷四、熱損傷101精品PPT|借鑒參考第一百零一頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。單極或雙極電流均有側(cè)面熱擴(kuò)散的危險(xiǎn)

必須確保沒有器官接觸或靠近電流作用的器官四、熱損傷102精品PPT|借鑒參考第一百零二頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。保持兩片鉗靠攏可使側(cè)向熱擴(kuò)散減少

間歇性應(yīng)用電能產(chǎn)生脈沖電流可阻止熱能形成四、熱損傷103精品PPT|借鑒參考第一百零三頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。腸道是最容受損的器官損傷程度從漿膜輕微漂泊燙傷到完全穿孔不等.腸道穿孔需要開腹手術(shù)以切除包括周圍已壞死腸管并進(jìn)行修補(bǔ)四、熱損傷104精品PPT|借鑒參考第一百零四頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。如果燙傷明顯，應(yīng)立即開腹切除壞死組織進(jìn)行修補(bǔ)否則會(huì)導(dǎo)致燙傷部位遲發(fā)性缺血壞死四、熱損傷105精品PPT|借鑒參考第一百零五頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。開始可能無(wú)癥狀，但以后患者常訴不適而不能常規(guī)恢復(fù)四、熱損傷106精品PPT|借鑒參考第一百零六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。假如患者在術(shù)后幾天仍感不適且經(jīng)數(shù)小時(shí)后未改善應(yīng)當(dāng)意識(shí)到腸管損傷的可能當(dāng)然，粗心的醫(yī)生可能讓病人出院回家四、熱損傷107精品PPT|借鑒參考第一百零七頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。不清的腹部癥狀急劇進(jìn)展，如，不適、厭食以及可能的發(fā)熱等，而臨床醫(yī)師可能并未認(rèn)識(shí)到

這種情況常預(yù)示48-72小時(shí)內(nèi)糞瘺可能尚未形成

四、熱損傷108精品PPT|借鑒參考第一百零八頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。糞便性腹膜炎發(fā)生較慢，但幾天后患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀X-線檢查后再進(jìn)行開腹手術(shù)可發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的并發(fā)癥四、熱損傷109精品PPT|借鑒參考第一百零九頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。開腹手術(shù)進(jìn)行腸管修補(bǔ),有時(shí)還要進(jìn)行結(jié)腸造瘺術(shù)和腹腔引流可能導(dǎo)致長(zhǎng)期嚴(yán)重疾病四、熱損傷110精品PPT|借鑒參考第一百一十頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。必須牢記電流有潛在的危險(xiǎn)必須嚴(yán)格遵守用電安全原則

四、熱損傷111