視網(wǎng)膜動脈阻塞

關(guān)于視網(wǎng)膜動脈阻塞眼動脈視網(wǎng)膜中央動脈睫狀后動脈視網(wǎng)膜內(nèi)五層視網(wǎng)膜外五層脈絡(luò)膜血管睫狀視網(wǎng)膜動脈第2頁,共19頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)根據(jù)阻塞部位分為四種一、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞二、視網(wǎng)膜分支動脈阻塞三、睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞四、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前微動脈阻塞。第3頁,共19頁，2024年2月25日，星期天視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（CRAO）多發(fā)生于60歲以上的老年人。男性多于女性。左右眼無明顯差異。癥狀：發(fā)作迅速，無痛性視力突然喪失先兆癥狀：一過性黑矇并可自行恢復(fù)體征：瞳孔散大，直接對光反射消失視網(wǎng)膜乳白色水腫混濁黃斑區(qū)櫻桃紅點視乳頭色淡，邊界模糊，輕度水腫，動脈管徑狹窄或粗細(xì)不規(guī)則。壓迫眼球無動脈搏動出現(xiàn)第4頁,共19頁，2024年2月25日，星期天CRAO熒光素造影表現(xiàn)脈絡(luò)膜充盈時間多為正常視網(wǎng)膜動脈充盈遲緩（臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間可長至30S）視網(wǎng)膜靜脈充盈遲緩視乳頭熒光：來自睫狀動脈的小分支可充盈毛細(xì)血管無灌注，不僅見于急性期，于發(fā)病數(shù)月至數(shù)年的患者也可出現(xiàn)。第5頁,共19頁，2024年2月25日，星期天CRAO其它影像學(xué)診斷眼電生理ERG的b波下降（視網(wǎng)膜內(nèi)層缺血，雙極細(xì)胞受累）a波一般正常（光感受器細(xì)胞功能一般尚未受累）。EOG一般正常。視野周邊視野：根據(jù)阻塞的范圍和程度不同，可有部分保留，顳側(cè)可查出島狀視野中心視野：黃斑區(qū)如有睫狀動脈供應(yīng)，可部分保留第6頁,共19頁，2024年2月25日，星期天CRAO病因血管栓塞——多位于篩板，其次后極部動脈分叉處。栓子來源：膽固醇（最常見約占87%）、血小板纖維蛋白栓子，鈣化栓子，腫瘤栓子等血管痙攣——血管舒縮不穩(wěn)定的青年人，早期高血壓病人，動脈硬化者

輕度者：短暫視力模糊，強(qiáng)烈者，血流阻斷，一過性黑矇。發(fā)作頻率：多日一次至一日多次。發(fā)作時間：數(shù)秒至數(shù)分鐘血管壁改變——炎癥（顳動脈炎等）、感染（眶蜂窩織炎等）及毒素引起血管內(nèi)皮粗糙，管頸變窄，血栓形成。血管外部壓迫——青光眼、球后麻醉、鞏膜環(huán)扎術(shù)、眼眶手術(shù)創(chuàng)傷、電凝過度、球后腫瘤、球后出血等導(dǎo)致眼壓和眶壓增高第7頁,共19頁，2024年2月25日，星期天CRAO并發(fā)癥視網(wǎng)膜出血1.偶有小出血點，特別位于視乳頭附近。2.如出血較多，需考慮合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。繼發(fā)性青光眼少見—發(fā)病約15%-20%。常合并有頸內(nèi)動脈狹窄，長期視網(wǎng)膜動脈低灌注缺血可以誘發(fā)新生血管性青光眼。第8頁,共19頁，2024年2月25日，星期天CRAO治療治療目的：視網(wǎng)膜對局部缺氧極為敏感，治療愈早，效果越好。因此盡快恢復(fù)視網(wǎng)膜血循環(huán)及功能尤為重要。本病應(yīng)視為眼科急癥處置。原則上緊急搶救，分秒必爭。大部分病例治療效果不佳，仍需積極搶救，48小時以內(nèi)效果較好第9頁,共19頁，2024年2月25日，星期天1、眼球按摩：用手指或前置鏡加壓眼球10-15秒，然后急撤，可重復(fù)操作約20min。強(qiáng)度為鏡下觀察到視網(wǎng)膜中央動脈搏動出現(xiàn)或動脈血流停止。2、血管擴(kuò)張劑a.給予作用較快藥物：亞硝酸異戊酯0.2ml吸入，硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服

b.給予作用較長的藥物：阿托品1mg，鹽酸消旋山莨菪堿注射液（6542注射液）10mg，妥拉蘇林25mg等球后注射；瑞潘通（己酮可可堿）口服400-600mg，日3次；靜脈點滴4%亞硝酸鈉300-500ml，日1次，可連續(xù)10天，對擴(kuò)張血管增加眼內(nèi)血容量有效。3、吸氧：吸入95%氧和5%二氧化碳混合氣體，增加脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血液的氧含量，緩解視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)及擴(kuò)張血管，白天每1h1次，每次10min；晚上每4h1次15-30分鐘，每日3次；高壓氧治療可致小動脈痙攣，不宜采用。4、降低眼壓

按摩眼球推動栓子進(jìn)入末梢血管，或前房穿刺降眼壓，或口服、靜注乙酰唑胺。急癥期治療第10頁,共19頁，2024年2月25日，星期天后期治療

1、纖溶制劑:對疑有血栓形成或纖維蛋白原增高的患者可應(yīng)用靜脈滴注尿激酶10萬～20萬U；或去纖酶靜脈點滴,日1次。應(yīng)注意復(fù)查凝血功能。檢查血纖維蛋白原，降至200mg%以下者應(yīng)停藥。2、其它藥物：口服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生丁）等血小板抑制藥，肌注維生素B1、B12、給予ATP。3、中醫(yī)中藥：針刺；中藥以活血化瘀為主輔以益氣通絡(luò)，如：血府逐瘀湯或補(bǔ)陽還五湯。4、綜合病因治療：內(nèi)科治療高血壓、高血脂、糖尿病、頸動脈病等去除可能病因；疑有炎性病灶者，用抗炎藥物與皮質(zhì)激素、吲哚美辛等抑制炎癥。5、導(dǎo)管技術(shù)聯(lián)合溶栓藥物動脈內(nèi)注射。6、玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜中央動脈直接按摩術(shù)。7、全視網(wǎng)膜光凝治療18%患者發(fā)病1-12周會出現(xiàn)虹膜虹變，可有效消退虹膜新生血管。第11頁,共19頁，2024年2月25日，星期天CRAO預(yù)后一般預(yù)后較差，因阻塞部位和程度不同而結(jié)局不同。病人就診時間較晚，失去搶救時機(jī)，視力多在0.1以下。視網(wǎng)膜對缺血非常敏感，缺血半小時視網(wǎng)膜即壞死。視網(wǎng)膜中央動脈阻塞1個半小時內(nèi)搶救預(yù)后較好。有睫狀視網(wǎng)膜動脈供應(yīng)黃斑者（我國約有15%的人存在）預(yù)后好，91%的患者最后視力可達(dá)0.25～1.0第12頁,共19頁，2024年2月25日，星期天視網(wǎng)膜分支動脈阻塞（BRAO）發(fā)病率較CRAO少見，以顳側(cè)，尤以顳上支發(fā)病為多。癥狀：視力受損程度與眼底表現(xiàn)取決于阻塞部位和程度。眼底所見：阻塞通常發(fā)生在視乳頭附近或大的交叉處，受累動脈變細(xì)窄，相應(yīng)靜脈亦略細(xì)；阻塞動脈內(nèi)可見白色或淺黃色的小斑塊；在阻塞動脈供應(yīng)區(qū)域，視網(wǎng)膜呈象限形或扇形乳白色渾濁。缺血區(qū)域內(nèi)視網(wǎng)膜各層組織萎縮、變薄，外層結(jié)構(gòu)不受影響第13頁,共19頁，2024年2月25日，星期天BRAO熒光眼底表現(xiàn)無赤光眼底照相造影后23s，顳上支動脈主干無灌注，近端小段有熒光，遠(yuǎn)端管壁節(jié)段狀弱熒光。造影后56s，顳上支動脈及黃斑分支遠(yuǎn)端仍呈節(jié)段樣熒光，該區(qū)熒光稍增加。造影后5min，視網(wǎng)膜靜脈熒光消退，顳上支動脈阻塞遠(yuǎn)端仍呈節(jié)段樣熒光素著染，顳上象限網(wǎng)膜熒光增強(qiáng)。第14頁,共19頁，2024年2月25日，星期天BRAO的病因及治療病因：基本同CRAO相似。老年患者多與高血壓、動脈硬化有關(guān)；青年患者則多考慮血管炎癥或血液粘稠度改變有關(guān)。治療：1、藥物治療參考CRAO2、激光治療：激光碎栓術(shù)，通常選用Nd-YAG激光。預(yù)后：一般較好。80%的眼最后視力可達(dá)0.5或以上。第15頁,共19頁，2024年2月25日，星期天睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞

睫狀視網(wǎng)膜動脈一般從視盤顳側(cè)進(jìn)入視網(wǎng)膜，獨立于CRA，偶爾，供給黃斑及其附近網(wǎng)膜的該動脈阻塞，而CRA循環(huán)保持健全。多見于青年患者。其中心視力突然喪失。視野表現(xiàn)中心注視點的大暗點，而周邊視野正常。從視乳頭顳側(cè)到黃斑區(qū)網(wǎng)膜呈舌形或矩形乳白色混濁，有櫻桃紅，該區(qū)睫狀動脈管徑狹窄或限局性狹窄。第16頁,共19頁，2024年2月25日，星期天睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞種類二、睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞聯(lián)合視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞三、睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞聯(lián)合前部缺血性視神經(jīng)病變一、單獨睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞：發(fā)病率40%，預(yù)后較好，90%有0.5或更好的視力，部分可達(dá)1.0黃斑區(qū)灰白色舌形水腫，累及中心凹，水腫區(qū)睫狀動脈細(xì)，管徑不均。視乳頭邊界不清，各象限散在視網(wǎng)膜出血顳下黃斑小分支細(xì)窄，其相應(yīng)區(qū)域網(wǎng)膜乳白色混濁，視乳頭上方邊緣稍模糊，有小片狀出血。網(wǎng)膜動脈硬化。第17頁,共19頁，2024年2月25日，星期天毛細(xì)血管前小動脈阻塞

毛細(xì)血管前小動脈阻塞多合并全身疾病的眼底變現(xiàn)，如高血壓、