資料分析與護(hù)理診斷

關(guān)于資料分析與護(hù)理診斷

第一節(jié)健康資料的類型與來(lái)源

健康資料不僅包括患者的身體健康狀況，而且還包括心理、社會(huì)健康狀況；也包括患者的主觀資料和客觀資料。第2頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

健康資料的來(lái)源：病人、知情者、目擊者、其他醫(yī)務(wù)人員、既往健康記錄、實(shí)驗(yàn)室及其他評(píng)估結(jié)果六個(gè)方面。第3頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

直接來(lái)源：主要是患者。直接資料是作出護(hù)理診斷和制定護(hù)理計(jì)劃的主要依據(jù)。第4頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天知情人其他醫(yī)務(wù)人員既往健康記錄實(shí)驗(yàn)室報(bào)告間接來(lái)源第5頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

健康資料的類型

資料按來(lái)源和時(shí)間不同分別分為主觀資料、客觀資料和現(xiàn)時(shí)資料、既往資料。以前者分類使用最多。第6頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天主觀資料：通過(guò)與病人及其代訴者交談所獲得的有關(guān)病人身心健康狀況、社會(huì)關(guān)系狀況的資料。客觀資料：通過(guò)身體評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室或其他檢查等所獲得的有關(guān)病人健康狀況的資料。主觀資料和客觀資料同樣重要。資料分類

第一節(jié)資料的分析第7頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

現(xiàn)時(shí)資料：

是被評(píng)估者目前健康狀況，如疾病的演變過(guò)程、現(xiàn)在的體溫、脈搏、血壓、呼吸等。第8頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

既往資料：

是被評(píng)估者本次就診之前的健康狀況資料，包括既往健康史、治療史、過(guò)敏史等。

如“1周前我曾感冒，體溫持續(xù)超過(guò)39℃2天，咳嗽、咳黃痰，經(jīng)服用退燒片、靜滴青霉素而痊愈”。第9頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天資料的核實(shí)資料的歸類資料的分析第10頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天資料的核實(shí)核實(shí)資料：1、核實(shí)主觀資料2、澄清含糊不清的資料3、請(qǐng)求別人檢查4、請(qǐng)護(hù)理對(duì)象驗(yàn)證第11頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天資料的核實(shí)核實(shí)確認(rèn)資料：評(píng)價(jià)其真實(shí)性和準(zhǔn)確性。分析判斷資料：比較判斷，找出異常；找出相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素。第12頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天按馬斯洛的需要層次理論按戈登的功能性健康型態(tài)按NANDA分類法Ⅱ的13個(gè)領(lǐng)域資料的歸類第13頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天資料的歸類

按馬斯洛的需要層次理論歸類生理需要安全需要愛(ài)與歸屬的需要尊重與被尊重的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要

第14頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

按戈登的功能性健康型態(tài)歸類健康感知與健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠與休息型態(tài)認(rèn)知與感知型態(tài)自我感知與自我概念型態(tài)角色和關(guān)系型態(tài)性與生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值與信念型態(tài)資料的歸類第15頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天資料的歸類

按NANDA分類法Ⅱ的13個(gè)領(lǐng)域歸類健康促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)排泄活動(dòng)與休息感知與認(rèn)知自我感知角色關(guān)系性應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受性生活準(zhǔn)則安全與防御舒適成長(zhǎng)與發(fā)展第16頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷的類型護(hù)理診斷的表述護(hù)理診斷的排序第17頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、護(hù)理診斷的組成

NANDA將護(hù)理診斷分為現(xiàn)存的、有危險(xiǎn)的、健康的、可能的和綜合的護(hù)理診斷5種類型。第18頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷健康性護(hù)理診斷第19頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)存性護(hù)理診斷含義：是對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)目前已出現(xiàn)的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。組成：名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素主要依據(jù)次要依據(jù)

①病理和生理因素②情境性因素③與治療有關(guān)的因素④成熟因素⑤心理因素第20頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、名稱：如吞咽困難、體溫過(guò)高、氣體交換受損、焦慮等。

2、定義：如體溫過(guò)高的定義是個(gè)體處于體溫高于正常的狀態(tài)；吞咽困難，是個(gè)體經(jīng)口向胃主動(dòng)運(yùn)送液體、固體的能力降低的狀態(tài)。第21頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

主觀（要）資料客觀（次要）資料

頭痛體溫39.5℃

口咽疼痛口腔內(nèi)有食物潴留進(jìn)食嗆咳×線胸部有食管腫瘤主觀依據(jù)與客觀依據(jù)第22頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)性護(hù)理診斷含義：是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)的健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。

組成：名稱定義危險(xiǎn)因素描述為“有……的危險(xiǎn)”確認(rèn)危險(xiǎn)性護(hù)理診斷的依據(jù)

第23頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷如“有辱瘡的危險(xiǎn)”，與皮膚長(zhǎng)期受壓有關(guān)；“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”，與皮膚水腫有關(guān)；咯血患者，“有窒息的危險(xiǎn)”。有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷由名稱、定義和危險(xiǎn)因素3部分組成。第24頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康性護(hù)理診斷常用于護(hù)理健康人群時(shí)采用

含義：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。組成：名稱第25頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天三部分表述兩部分表述一部分表述

護(hù)理診斷的表述第26頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷的表述三部分表述表述：PSE公式表述法。應(yīng)用：表述“現(xiàn)存性護(hù)理診斷”。

P：代表健康問(wèn)題即護(hù)理診斷的名稱；S：代表癥狀和體征即診斷依據(jù)；E：代表病因，即相關(guān)因素

第27頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫過(guò)高：病人體溫高達(dá)39℃以上

與細(xì)菌感染引起體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)

PSE三部陳述法第28頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天兩部分表述

表述：PE公式表述法。

應(yīng)用：表述“危險(xiǎn)性護(hù)理診斷”。一部分表述

表述：P公式表述法

應(yīng)用：表述“健康性護(hù)理診斷”。護(hù)理診斷的表述第29頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天有受傷的危險(xiǎn)（P）：與視力障礙有關(guān)（E）；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（P）：與皮膚水腫有關(guān)（E）。兩部陳述法第30頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一部陳述：只有問(wèn)題（P），多用于健康護(hù)理診斷。如強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征，防衛(wèi)性應(yīng)對(duì)等。第31頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷的表述注意事項(xiàng)：護(hù)理診斷的表述要規(guī)范

相關(guān)因素的表述要規(guī)范

“知識(shí)缺乏”診斷的表述第32頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天按首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問(wèn)題的順序排列

首優(yōu)問(wèn)題：對(duì)生命有威脅，需要立即采取行動(dòng)解決的問(wèn)題。中優(yōu)問(wèn)題：不直接威脅病人生命，但也能導(dǎo)致身體不健康或情緒變化的問(wèn)題。次優(yōu)問(wèn)題：人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中變化時(shí)所產(chǎn)生的問(wèn)題。護(hù)理診斷的排序第33頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天按馬斯洛的需要層次理論排列：生理問(wèn)題優(yōu)先解決，在低層次需要滿足后再考慮高層次的需要。在與醫(yī)療原則無(wú)沖突的情況下，病人認(rèn)為最重要的問(wèn)題可以優(yōu)先解決?，F(xiàn)存性問(wèn)題優(yōu)先解決，同時(shí)不要忽略危險(xiǎn)性問(wèn)題和健康性問(wèn)題。護(hù)理診斷的排序第34頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天測(cè)試ED一、A型題1．屬于健康性護(hù)理診斷的是

A．皮膚完整性受損B．有感染的危險(xiǎn)

C．有窒息的危險(xiǎn)D．母乳喂養(yǎng)有效

E．語(yǔ)言溝通障礙2．危險(xiǎn)性護(hù)理診斷的表述常用

A．PS公式B．PSE公式

C．ES公式D．P公式

E．PE公式第35頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天測(cè)試B3．按馬斯洛的需要層次理論應(yīng)優(yōu)先解決的是

A．自我實(shí)現(xiàn)的需要B．生理需要

C．尊重與被尊重的需要D．愛(ài)與歸屬的需要

E．安全需要二、B型題

A．恐懼B．與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

C．惡心、嘔吐D．有增強(qiáng)精神健康的趨勢(shì)

E．有體液不足的危險(xiǎn)4．屬于相關(guān)因素的是5．屬于癥狀和體征的是

BC第36頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天測(cè)試A

A．健康問(wèn)題B．健康史

C．癥狀和體征D．醫(yī)療診斷

E．相關(guān)因素6．