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關(guān)于胸外科抗菌藥物臨床應(yīng)用一、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)分析病例來源及抗菌藥物使用率
抽取心胸外科2015年5、6月份住院歸檔病歷275份,使用抗菌藥物的病例185份。5、6月抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度均超過目標(biāo)值為(60%,50DDD)月份抗菌藥物使用率(%)使用強(qiáng)度(DDD)1月72.3684.532月71.0998.223月58.7189.094月67.40103.15月75.3884.156月62.76100.4第2頁,共44頁,2024年2月25日,星期天一、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)分析抗菌藥物不合理使用總體情況
1、185份使用抗菌藥物的病例中,使用不合理有42(82)份,占22.70%(42/185);住院醫(yī)囑(例)不合理(例/%)不合理醫(yī)囑病例次(%)27542(15.27%)抗菌藥物使用療程過長(zhǎng)抗菌藥物選藥不適宜抗菌藥物使用指征不明確抗菌藥物聯(lián)合用藥不適宜抗菌藥物更換無指征23(8.36%)8(2.90%)7(2.55%)11(4.00%)7(2.55%)第3頁,共44頁,2024年2月25日,星期天一、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)分析抗菌藥物不合理使用總體情況
2、抗菌藥物聯(lián)合使用75例次,占40.54%。聯(lián)合用藥例次排名前四是:頭孢匹胺+依替米星(18例次),頭孢唑肟+依替米星(9例次),頭孢替唑+依替米星(8例),頭孢匹胺+左氧氟沙星(7例次)
第4頁,共44頁,2024年2月25日,星期天序號(hào)聯(lián)合用藥藥品名稱聯(lián)合用藥例次序號(hào)聯(lián)合用藥藥品名稱聯(lián)合用藥例次1頭孢匹胺+依替米星182頭孢唑肟+依替米星93頭孢替唑+依替米星84頭孢匹胺+左氧氟沙星75頭孢替唑+左氧氟沙星46頭孢米諾+依替米星47哌拉西林他唑巴坦鈉+依替米星48哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星39頭孢硫脒+依替米星310頭孢唑肟+左氧氟沙星311左氧氟沙星+頭孢哌酮舒巴坦212亞胺培南西司他丁+依替米星213左氧氟沙星+頭孢曲松114依替米星+頭孢他啶115氟康唑+亞胺培南西司他丁116頭孢哌酮鈉舒巴坦+依替米星117頭孢唑肟+左氧氟沙星118頭孢米諾+左氧氟沙星119頭孢曲松+阿米卡星120哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑1第5頁,共44頁,2024年2月25日,星期天一、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)分析抗菌藥物不合理使用總體情況3、抗菌藥物品種選擇:使用前三位的是頭孢匹胺(68例次)、頭孢唑肟(54例次)依替米星(53例次)
第6頁,共44頁,2024年2月25日,星期天序號(hào)藥品名稱使用例次序號(hào)藥品名稱使用例次1頭孢匹胺682頭孢唑肟543依替米星534左氧氟沙星445頭孢替唑426哌拉西林他唑巴坦257頭孢米諾138頭孢硫脒119頭孢曲松810頭孢他啶811亞胺培南西司他丁712頭孢哌酮舒巴坦713萬古霉素514甲硝唑315阿米卡星316頭孢呋辛217克林霉素218氨曲南219阿莫西林舒巴坦120氟康唑121青霉素122奧硝唑123利奈唑胺1第7頁,共44頁,2024年2月25日,星期天一、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)分析4、抗菌藥物使用療程過長(zhǎng)(23例次):如手術(shù)預(yù)防用藥11天,依替米星單用17天等;5、抗菌藥物品種選擇不適宜(8例次):如單用依替米星抗感染,使用三代頭孢(頭孢唑肟、頭孢他啶等)、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦術(shù)中預(yù)防用藥;6、抗菌藥物使用指征不明確(7例次):如診斷為“1.左肺小結(jié)節(jié);2.高血壓病.”使用“頭孢匹胺”預(yù)防感染;7、抗菌藥物聯(lián)合用藥不適宜(11例次):病程中未說明聯(lián)用理由,就聯(lián)合用藥,如“頭孢替唑+依替米星”;8、抗菌藥物更換無指征(7份):如先使用頭孢替唑3天,再使用哌拉西林他唑巴坦10天,再使用頭孢替唑10天,換用時(shí)未說明理由。
第8頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦胸外科常見手術(shù)及切口分類Ⅰ類切口:胸壁腫物、胸腔閉式引流術(shù)(單純血胸及胸腔積液)、肋骨腫物肋骨部分切除(胸壁缺損?。⑹彻芰芽尊蕖⑿毓桥责扌扪a(bǔ)術(shù)、胸骨正中劈開胸腺瘤切除術(shù)、心血管手術(shù)、……Ⅱ類切口:胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)、賁門失弛緩癥、肺、食管手術(shù)、支氣管囊腫切除術(shù)、……Ⅲ類切口:……
第9頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦胸外科術(shù)后感染并發(fā)癥胸部手術(shù)后:淺表切口感染、肺炎、胸膜感染、縱隔感染等心臟大血管術(shù):淺表切口感染、肺炎、縱隔感染、心內(nèi)膜炎等。第10頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素第11頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦術(shù)后感染的病原學(xué)分析淺表切口感染:主要病原菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。胸膜感染:以革蘭陰性桿菌為主,大腸桿菌及銅綠假單孢菌較為常見,其次有金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和厭氧菌等。食管、氣管或肺膿腫等術(shù)后的胸膜感染多為混合性感染,革蘭陰性桿菌中主要為銅綠假單孢菌等假單胞菌屬及大腸桿菌;革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和厭氧菌。第12頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦術(shù)后感染的病原學(xué)分析縱隔感染:以金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主。肺部感染:主要為革蘭陰性桿菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、黏質(zhì)沙雷菌等),其次是革蘭陽性球菌(金黃色葡萄球菌等);約1/5的患者是二種或二種以上細(xì)菌引起的混合感染。第13頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦術(shù)后感染的病原學(xué)分析呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(心臟大血管術(shù)):主要病原菌有不動(dòng)桿菌屬、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬(主要是銅綠假單孢菌)、克雷伯菌屬、真菌等,其中以革蘭陰性桿菌為主,占2/3(余1/3為假單孢菌)。深靜脈導(dǎo)管和起搏導(dǎo)線相關(guān)感染:主要病原菌為金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬。感染性心內(nèi)膜炎的病原菌較多,幾乎所有種類細(xì)菌或真菌都可引起感染性心內(nèi)膜炎。第14頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦術(shù)后感染的病原學(xué)分析人造瓣膜心內(nèi)膜炎:早期(1年內(nèi))主要由金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬引起;晚期(1年后)主要病原菌為鏈球菌屬、葡萄球菌屬和腸球菌。近年葡萄球菌心內(nèi)膜炎有增加趨勢(shì),以表皮葡萄球菌多見。在鏈球菌性心內(nèi)膜炎中草綠色鏈球菌約占50%。第15頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦胸外科的SSI發(fā)生率胸外科手術(shù)相關(guān)感染發(fā)生率為0.7%~2.0%。開胸術(shù)后肺部感染發(fā)生率為20%~75%,其病死率高達(dá)30%~46%。胸腔鏡手術(shù)的感染發(fā)生率低于開放性胸腔手術(shù)。第16頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦SIGN:手術(shù)中的抗生素預(yù)防給藥——國(guó)民臨床指南(2008)
手術(shù)建議優(yōu)勢(shì)比
NNT結(jié)果證據(jù)等級(jí)
胸部心臟起搏器安置術(shù)A建議使用抗生素預(yù)防0.2638感染
1++93
C建議使用抗生素預(yù)防0.032.525-27傷口感染2+94-96
開心手術(shù)
0.063C預(yù)防性抗生素的持續(xù)時(shí)間不應(yīng)該超過48小時(shí)2++,2+,453,97,98
肺切除術(shù)A建議使用抗生素預(yù)防0.206手術(shù)位置感染1+99,100
1++表示高品質(zhì)的薈萃分析,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述,或具有非常低的偏倚風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1+表示正確進(jìn)行的薈萃分析,系統(tǒng)綜述或具有非常低的偏倚風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2+表示正確進(jìn)行的病例對(duì)照或隊(duì)列研究(具有非常低混雜風(fēng)險(xiǎn)或偏倚)和因果關(guān)系的中度概率第17頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦胸外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的選擇手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素;頭孢曲松頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素,可加用甲硝唑周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素,有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)第18頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦胸外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的選擇臺(tái)灣:預(yù)防性抗菌藥物使用之管制措施第19頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦胸外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的選擇預(yù)防性抗菌藥物的合理選擇包括頭孢唑林。若MRSA定植,則選用萬古霉素。若患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏,則選用萬古霉素或克林霉素覆蓋革蘭陽性菌。若手術(shù)部位存在革蘭陰性菌感染可能,則在萬古霉素或克林霉素外需額外添加一種抗菌藥物(如頭孢唑林和喹諾酮類抗菌藥物)。--Antimicrobialprophylaxisforpreventionofsurgicalsiteinfectioninadults第20頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦心血管手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的選擇心血管手術(shù)的抗生素預(yù)防僅在一下情況被證實(shí)有效:腹主動(dòng)脈重建下肢手術(shù)切口涉及腹股溝任何血管手術(shù)置入人工假體/異物因缺血行下肢截肢術(shù)心臟手術(shù)安裝永久心臟起搏器
預(yù)防:頭孢唑啉1~2gIV單劑或q8h×1~2d頭孢呋辛1.5gIV單劑或q12h,總劑量6g萬古霉素1gIV單劑或q12h×1~2d
熱病——桑德??刮⑸镏委熤改希ǖ?3版)第21頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦放置胸管預(yù)防用抗菌藥物的選擇1.自發(fā)性氣胸和非創(chuàng)傷性適應(yīng)癥:放置胸管不需預(yù)防性使用抗菌藥物2.穿透性損傷:創(chuàng)傷或穿透性外傷,放置胸管需要預(yù)防性使用抗菌藥物
--Antimicrobialprophylaxisforpreventionofsurgicalsiteinfectioninadults第22頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦對(duì)胸外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的建議單純Ⅰ類切口手術(shù)一般不需預(yù)防性使用抗菌藥物,如胸壁脂肪瘤手術(shù)、肋骨腫物部分肋骨切除術(shù)、食管裂孔疝、胸骨旁疝修補(bǔ)術(shù)等。有些Ⅰ類切口手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加,或者有感染高危因素者,如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營(yíng)養(yǎng)不良等,可以預(yù)防性使用抗菌藥物。一般術(shù)中給予1劑即可,最長(zhǎng)不超過24小時(shí)。Ⅱ類切口手術(shù)如肺、食管手術(shù)可以預(yù)防性使用抗菌藥物,用藥療程一般不超過48小時(shí)。第23頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦對(duì)胸外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的建議胸外科手術(shù)(食管、肺)選用第一代頭孢菌素(頭孢唑啉、頭孢替唑、頭孢硫脒)、第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)、第三代頭孢菌素(頭孢曲松)心臟大血管手術(shù)選用第一代頭孢菌素(頭孢唑啉、頭孢替唑、頭孢硫脒)、第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)若懷疑MRSA定植,則選用萬古霉素。若患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏,則選用萬古霉素或克林霉素覆蓋革蘭陽性菌。第24頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦對(duì)胸外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的建議外傷性手術(shù)視創(chuàng)口污染程度應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物,療程視具體患者感染的情況酌情延長(zhǎng)。如術(shù)前已存在細(xì)菌感染的手術(shù),如膿胸清理術(shù)、食管破裂修補(bǔ)術(shù)不在預(yù)防用藥范疇。放置胸管預(yù)防用抗菌藥物的選擇依據(jù)情況而定。第25頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦胸外科抗菌藥物治療性應(yīng)用的選擇膿胸(胸腔積液)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染性心內(nèi)膜炎(人造瓣膜)第26頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦膿胸1.社區(qū)獲得性胸腔感染
最常見病原菌是革蘭陽性需氧菌。革蘭陰性致病菌如腸桿菌科、大腸桿菌、流感嗜血桿菌在培養(yǎng)中較多見于混合感染,單發(fā)者相對(duì)較少。2.院內(nèi)獲得性胸腔感染
常見病原菌為金黃色葡萄球菌,其次常見病原菌主要是革蘭陰性需氧菌如大腸埃希菌、腸桿菌屬、假單胞菌,這部分患者病情嚴(yán)重,常需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。第27頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦膿胸需要覆蓋厭氧菌,除非培養(yǎng)結(jié)果明確為肺炎鏈球菌;青霉素以及β—內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、甲硝唑、頭孢菌素可以很好地透過胸膜腔;青霉素對(duì)常見致病菌耐藥性較高,故不建議選用。β-內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑仍是肺炎鏈球菌和米氏鏈球菌的有效藥物。第28頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦膿胸除非有確切的臨床證據(jù)或臨床上高度懷疑非典型致病菌感染,否則就不應(yīng)該使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素;天然大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)革蘭陽性球菌、陰性球菌和厭氧菌,以及支原體屬、衣原體屬等非典型病原體具有較好的抗菌活性。
合成大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和淋病奈瑟菌等的抗菌活性增強(qiáng),對(duì)支原體屬、衣原體屬等非典型病原體的作用也顯著增強(qiáng)。第29頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦膿胸氨基糖苷類抗生素胸膜透過率不佳而且在胸腔積液的酸性環(huán)境中可能失效,因此應(yīng)盡量避免使用;氨基糖苷類抗菌藥物血漿蛋白結(jié)合率均低,多數(shù)在10%以下。其穿透力很弱,主要分布在細(xì)胞外液??赏高^胎盤屏障,不能透過血腦屏障,在腦膜炎時(shí)也難以在腦脊液中達(dá)到有效濃度。第30頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦膿胸克林霉素的胸腔濃度高,因此青霉素過敏的患者可以應(yīng)用克林霉素單藥治療,或聯(lián)合環(huán)丙沙星或頭孢菌素。碳青霉烯類抗生素如美羅培南、三代頭孢菌素和廣譜青霉素如氧哌嗪青霉素均有良好的抗菌活性,可作為備選。克林霉素對(duì)各類厭氧菌有強(qiáng)大抗菌作用,對(duì)需陽革蘭陽性菌有顯著活性,對(duì)部分需陽革蘭陰性球菌等也有抑制作用,但腸球菌、MRSA、肺炎支原體對(duì)本類藥物不敏感。第31頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦膿胸年齡病原體首選方案?jìng)溥x方案<1月金黃色葡萄球菌氨芐西林+慶大霉素±頭孢曲松;如考慮MRSA則加用萬古霉素;衣原體:阿奇霉素1月~5歲金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌門診:阿奇霉素10mg/kgpo×1d,以后5mg/kg×4d;住院:若不發(fā)熱,阿奇霉素2.5mg/kgIVq12h,若發(fā)熱,加頭孢曲松5歲~成人肺炎球菌,A族鏈球菌頭孢曲松萬古霉素金黃色葡萄球菌,檢查是否MRSA如為MSSA,萘夫西林或苯唑西林如為MRSA,萬古霉素流感嗜血桿菌頭孢曲松哌拉西林/他唑巴坦厭氧菌,米氏鏈球菌,膩桿菌屬,腸桿菌屬克林霉素+頭孢曲松頭孢西丁或亞胺培南或哌拉西林他唑巴坦熱病——桑德福抗微生物治療指南(第43版)第32頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilatorassociatedpneumonia,VAP)是指機(jī)械通氣(MV)48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎,是醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia,HAP)的重要類型,其中MV≤4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP,≥5天者為晚發(fā)性VAP。第33頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎分期分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣≤4d機(jī)械通氣≥5d致病菌敏感菌(MSSA,肺炎鏈球菌等)MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)預(yù)后總體預(yù)后好病死率增加第34頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎疾病負(fù)擔(dān)國(guó)外發(fā)病率為6%-52%,病死率為14%-50%國(guó)內(nèi)發(fā)病率為4.7%-55.8%,病死率為19.4%-51.6%機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)5.4~14.5dICU留治時(shí)間延長(zhǎng)6.1~17.6d住院時(shí)間延長(zhǎng)11~12.5d美國(guó):增加4000美元/每次住院第35頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防霧化吸入抗菌藥物:機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP(2C)靜脈使用抗菌藥物:機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP,如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時(shí),應(yīng)考慮細(xì)耐藥問題中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)——呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南2013第36頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的給藥時(shí)機(jī):VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療(1C)初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物的選擇:早發(fā)VAP和MDR病原菌感染低危患者,抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)無需選擇廣譜抗菌藥物;晚發(fā)VAP可能由MDR病原菌引起,應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物,以確保療效,并減少誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)——呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南2013第37頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療
可能的病原菌可選擇藥物早發(fā)VAP(≤4d),不存在貨存在低多重耐藥菌感染高危因素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌變形桿菌沙雷軍甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林-舒巴坦)或第二代/第三代頭孢菌素類藥物(如頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉)或喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星)或窄譜碳青霉烯類(如厄他培南)晚發(fā)VAP(≥5d),存在高多重耐藥菌感染高危因素:(1)90d內(nèi)曾使用抗菌藥物;(2)入院超過5d;(3)居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu);(4)正在接受免疫抑制劑治療或存在免疫功能障礙上述病原菌銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBL的腸桿菌科菌(如肺炎克雷伯菌)甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌頭孢菌素類藥物(如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦)考慮革蘭陰性耐藥菌感染可聯(lián)用:(1)喹諾酮類(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星);(2)氨基糖苷類(如阿米卡星、慶大霉素)考慮革蘭陽性耐藥菌可聯(lián)用:(1)利奈唑胺;(2)糖肽類(如萬古霉素、替考拉寧)第38頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療單藥/聯(lián)合用藥的策略:VAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療;若考慮病原體為多重耐藥致病菌,可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療(1B)多項(xiàng)RCT研究及Meta分析對(duì)單藥和聯(lián)合用藥治療VAP的效果和預(yù)后進(jìn)行了評(píng)估,結(jié)果只提示,對(duì)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌或多重耐藥菌感染,聯(lián)合用藥組初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇合理率更高,但兩種給藥方案的病死率及臨床治愈率無著差異。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)——呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南2013第39頁,共44頁,2024年2月25日,星期天二、胸外科抗菌藥物使用推薦呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性治療病原菌可選擇的藥物銅綠假單胞菌頭孢菌素類藥物(如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)
可聯(lián)合使用抗假單胞菌的喹諾酮類(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)或氨基糖苷類(如阿米卡星、慶大霉素)鮑曼不動(dòng)桿菌含舒巴坦的β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦,氨芐西林/舒巴坦)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)
可聯(lián)合使用氨基糖苷類(如阿米卡星)或四環(huán)素類(如米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素)
或喹諾酮類(如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)
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