血?dú)夥治雠c麻醉

關(guān)于血?dú)夥治雠c麻醉內(nèi)容血?dú)夥治龅母拍顒?dòng)脈血?dú)夥治龅膮?shù)及意義酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿失衡的判斷方法酸堿失衡的治療與麻醉的關(guān)系第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天血?dú)夥治龅母拍钛獨(dú)夥治?Bloodgasanalysis)

系指用血?dú)夥治鰞x測(cè)定血中所存在的進(jìn)行氣體交換的氧和二氧化碳以及有關(guān)酸堿平衡指標(biāo)的參數(shù)。第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)血?dú)夥治龅膮?shù)及意義pH值：7.35~7.45，平均7.40。相應(yīng)[H＋]為45~35nmol/L，平均40mmol/L動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：35~45mmHg(4.7~6.0kPa)，平均40mmHg(5.33kPa)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：95~100mmHg(12.6~13.3kPa)動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：0.96~0.98，平均0.97動(dòng)脈血氧含量（CaO2，O2-CT）：8.55~9.45mmol/L(19~21ml/dl)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）：22~27mmol/L，平均24mmol/L實(shí)際碳酸氫鹽（AB）：22~27mmol/L，平均24mmol/L緩沖堿（BB）：45~55mmol/L，平均50mmol/L堿剩余（BE）：0±2.3mmol/L，平均0mmol/L二氧化碳總量（T-CO2，CCO2）：23.2~28.2mmol/L，平均25.2mmol/L混合靜脈血氧分壓（PVO2）：35~45mmHg(4.7~6.0kPa)，平均40mmHg(5.33kPa)混合靜脈血氧含量（CVO2）：6.3~6.75mmol/L(14~15ml/dl)混合靜脈血二氧化碳?jí)?PvCO2)：46mmHg(6.13kPa)第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天有關(guān)生化和電解質(zhì)指標(biāo)：二氧化碳結(jié)合力（CO2-CP）：22~31mmol/L(50~70vol%)，平均27mmol/L鉀離子（K＋）：3.5~5.5mmol/L，平均5.0mmol/L鈉離子（Na+）：135~145mmol/L，平均

140mmol/L氯離子（Cl－）：98~106mmol/L，平均100mmol/L陰離子間隙（AG）：8~16mmol/L，平均12mmol/L

上述指標(biāo)中，反映氣體交換的指標(biāo)主要為：PaO2、SaO2和PaCO2；反映酸堿平衡的指標(biāo)主要為：pH值、HCO3－、BE和PaCO2。第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：是血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。

正常值12.6~13.3KPa（95~100mmHg）臨床意義：判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。2、PaO2/FiO2:動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比值,亦稱為氧合指數(shù)或呼吸指數(shù)，是較為穩(wěn)定的反映肺換氣功能的指標(biāo)。正常值：400~500臨床意義：低于300提示可能有急性肺損傷，小于200為ARDS的診斷指標(biāo)之一。第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2):

指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù)。正常值:95%~100%氧合血紅蛋白解離曲線(ODC):

SaO2與PaO2的相關(guān)曲線。影響因素：PH,PaCO2,體溫,2,3-DPGP50:

是血O2飽和度50%時(shí)的氧分壓,代表Hb與O2親和力的狀況,與組織O2供直接有關(guān)。

參考值：3.55KPa(26.6mmHg).第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、動(dòng)脈血氧二氧化碳分壓（PCO2），指血液中物理溶解的二氧化碳。

正常值：4.7~6.0Kpa（35~45mmHg）。臨床意義：判斷呼吸衰竭的類型。判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)。判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)。判斷肺泡通氣狀態(tài)。影響因素：肺泡通氣量，二氧化碳產(chǎn)生量。第9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽SB，是動(dòng)脈血在38℃，PaCO25.33Kpa（40mmHg），SaO2100%條件下，所測(cè)得的血漿碳酸氫鹽（HCO3-）的含量。

6、實(shí)際碳酸氫鹽AB，是指隔絕空氣的血標(biāo)本，在實(shí)際條件下測(cè)得的（HCO3-）實(shí)際含量。受呼吸的影響。正常值A(chǔ)B=SB，

22~27mmol/L，平均24mmol/L

臨床意義：AB>SB提示有呼吸性酸中毒，

AB<SB提示有呼吸性堿中毒。第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天7、堿剩余（BE）：是在38℃，PaCO25.33Kpa（40mmHg），SaO2100%條件下，血液標(biāo)本滴定至PH7.40時(shí)所需酸或堿的量，反映緩沖堿的多少。正常值：+3~-3mmol/L。臨床意義：>+3mmol/L提示代堿，

<-3mmol/L提示代酸。第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天8、AG

陰離子隙:是指血漿中未測(cè)定陰、陽(yáng)離子濃度的差；計(jì)算公式：

AG＝（Na++K+）－(HCO3-＋Cl-)。由于血清中[K+]較低，且變化較小，對(duì)AC影響不大，故上式可簡(jiǎn)化為：

AG＝Na+－(HCO3-＋Cl-)，正常值是8~16mmol/L。意義：1、根據(jù)AG是否升高，可將代酸分為高AG（正常血Cl-）性代酸及正常AG（高血Cl-）性代酸。高AG代酸時(shí)，△AG＝△

HCO3-2、有可能存在由有機(jī)酸增多造成的代謝性酸中毒：乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、水楊酸鹽中毒等第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天9、PH值：是指血液中氫離子濃度[H+]的負(fù)對(duì)數(shù)。

正常值：7.35~7.45，平均7.40。對(duì)應(yīng)[H+]為35~45mmol/L，均值40mmol/L

臨床意義：判斷酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)。第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天Henderson-Hasselbalch

方程式式中pK是常數(shù)，α是CO2的溶解系數(shù)正常人體血液pH是相當(dāng)恒定的，即動(dòng)脈血pH=7.40，其波動(dòng)范圍甚小，為7.35～7.45。這是由于機(jī)體具有完善酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制。第14頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖作用，人體中主要有以下幾種緩沖對(duì)：碳酸氫鹽系統(tǒng)、磷酸鹽系統(tǒng)、血漿蛋白系統(tǒng)、血紅蛋白系統(tǒng)。代償，指中一個(gè)分量發(fā)生改變時(shí)，由另一個(gè)分量繼發(fā)變化而使得比值接近20/1。1、肺的代償性調(diào)節(jié)是通過(guò)增加或減少CO2的排出來(lái)實(shí)現(xiàn)的。2、腎的代償性調(diào)節(jié)則是通過(guò)排出H＋和回收HCO3-或保留H＋和排出HCO3-來(lái)實(shí)現(xiàn)的。第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天代償是機(jī)體維持酸堿平衡的一個(gè)重要調(diào)節(jié)機(jī)制。具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：“肺快腎慢”代償作用是有限度的

第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用一、確定呼吸衰竭的類型及程度二、判斷酸堿平衡第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)的類型單純性酸堿失調(diào)代謝性酸中毒（代酸）代謝性堿中毒（代堿）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）混合性酸堿失調(diào)1.呼吸—代謝紊亂呼酸+代堿呼酸+代酸呼堿+代酸呼堿+代堿

2.混合性代謝紊亂代酸+代堿AG代酸+高Cl代酸混合性AG代酸混合性高Cl代酸三重性酸堿紊亂代酸+代堿+呼酸代酸+代堿+呼堿第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天§酸堿失衡的判斷方法一、酸堿失衡的代償規(guī)律：（1）HCO3-和PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)性變化，必然引起另一個(gè)變量的同向代償變化；（2）原發(fā)失衡變化必然大于代償變化。第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、酸堿失衡的判斷方法

1、詳細(xì)了解病史,體征。

2、分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）改變。

3、分清單純性和混合性酸堿失衡。①PCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸。第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天②PCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，肯定為呼堿合并代堿。③PCO2和HCO3-明顯異常，同時(shí)伴有PH值正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。

4、結(jié)合病史、血?dú)夥治黾捌渌Y料綜合判斷。第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.35~7.45

傾向性<7.35>7.45如果PaCO2與HCO3-呈同向變化，則可能有二種酸堿失衡存在：1.單純型酸堿失衡；2.復(fù)合型酸堿失衡。應(yīng)進(jìn)一步鑒別以證實(shí)最初的診斷。酸血癥堿血癥PaCO2與HCO3-呈反向變化PaCO2與HCO3-呈反向變化復(fù)合型酸堿失衡代酸+呼酸代酸+代酸復(fù)合型酸堿失衡呼堿+代堿1．根據(jù)pH的傾向性推測(cè)原發(fā)分量和相對(duì)應(yīng)的代償分量，觀察代償分量是否符合單純型酸堿失衡代償規(guī)律（速率、幅度和極限）。2．計(jì)算RA值，并觀察RA的增加值與HCO3-下降值是否為1：1。3.結(jié)合臨床表現(xiàn)和其它實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。

圖15-5酸堿平衡診斷步驟示意圖

pH

第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、看PH2、看PaCO2與HCO2-→同向性？→反向-復(fù)合型酸堿失衡；同向-單純或復(fù)合型3、看PH與PaCO2、HCO2-的關(guān)系，傾向性

?4、結(jié)合病史及傾向性，分清原發(fā)/繼發(fā)5、計(jì)算代償預(yù)計(jì)值，超過(guò)預(yù)計(jì)值，必存在另一種酸堿失衡6、計(jì)算AG，三重酸堿失衡?第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

舉例：患者，男，69歲，慢支，阻塞性肺氣腫，慢性肺心病，Ⅱ型呼衰。六天前受涼后咳嗽，咳痰，胸悶氣加重，雙下肢水腫，厭食，曾用地塞米松及速尿。第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

PH：7.38，PaCO2：65mmHg，PaO2：56mmHg，

HCO3-：38mmol/L，K+：3.0mmol/L，Cl-：83mmol/L怎樣判斷酸堿平衡？1、看PHpH↓2、看PaCO2與HCO2-→同向性？→反向-復(fù)合型酸堿失衡；同向-單純或復(fù)合型

PaCO2：65mmHg↑，HCO3-：38mmol/L↑→同向-單純或復(fù)合型？3、看PH與PaCO2、HCO2-的關(guān)系，傾向性

?

傾向于PaCO2↑4、結(jié)合病史及傾向性，分清原發(fā)/繼發(fā)

PaCO2

↑-呼吸性酸中毒為原發(fā)，

HCO3-↑代謝性堿中毒為繼發(fā)

第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、計(jì)算代償預(yù)計(jì)值，超過(guò)預(yù)計(jì)值，必存在另一種酸堿失衡△HCO3=0.38×△PaCO2±3.78

=0.38×(65-40)±3.78

=0.38×25±3.78

=9.5±3.78

=5.72~13.28mmol/L

預(yù)計(jì)HCO3-=HCO3-正常均值＋△HCO3-

=24＋(5.72~13.28)

=29.72~37.28mmol/L

而該患者HCO3-：38mmol/L，→超過(guò)預(yù)計(jì)值，必存在另一種酸堿失衡

診斷：呼酸+代堿第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

酸堿失衡的治療一、代謝性酸中毒（一）緊急措施：在生化檢查結(jié)果出來(lái)前，保證適當(dāng)?shù)耐?、充分的循環(huán)功能和氧供是要努力追求的目標(biāo)。（二）對(duì)酸負(fù)荷的治療輕度代酸?？呻S脫水的糾正而好轉(zhuǎn)，一般可給予適量的平衡液。病情較重，則需用堿性藥物治療。其中碳酸氫鈉作用快，是常用的藥物。每1g碳酸氫鈉中含HCO3-約為12mmo1。第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何補(bǔ)堿堿性藥物用量的計(jì)算方法為：所需堿性藥物的mmo1＝BE×0.25×kg（體重）。經(jīng)計(jì)算先用1／2～2/3量，用藥1小時(shí)后再進(jìn)行酸堿測(cè)定，然后按BE計(jì)算后再補(bǔ)給。應(yīng)當(dāng)指出，堿性藥物的補(bǔ)充要適量，如過(guò)量或短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)快、過(guò)多，易致堿血癥、低鉀血癥、高滲狀態(tài)、氧離解曲線左移以及腦血流減少等不良后果，應(yīng)予注意。代酸常伴有Na＋和水的丟失及熱量的消耗，血K＋可能偏高，但體內(nèi)鉀總量仍可能缺少，應(yīng)分析情況，予以糾正。第28頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

酸堿失衡的治療二、代謝性堿中毒在很多情況下，缺K＋與代堿有密切關(guān)系。缺K＋既可是代堿原發(fā)誘因，又是代堿持續(xù)存在的原因，而堿血癥又可促進(jìn)K＋的排出。因此，代堿治療時(shí)要補(bǔ)足夠的K＋。Cl－與代堿的關(guān)系很密切。當(dāng)陰離子總量無(wú)明顯改變時(shí)，［Cl－］的減少往往由[HCO3－]的增加所補(bǔ)償，而補(bǔ)充Cl－則是使[HCO3－]下降的重要前提。代堿較重時(shí)，可發(fā)生手足搐搦、腦血流減少和呼吸抑制。此外，由于P50下降，可致細(xì)胞缺氧，應(yīng)補(bǔ)充NH４Cl（氯化銨），一般補(bǔ)充NH４Cl2～3mmo1／kg，能提高［Cl－］約10mmo1／L，可配成0.8％溶液靜脈滴注。第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

酸堿失衡的治療三、呼吸性酸中毒在呼酸的治療，改善通氣占主要地位，液體治療僅是一種輔助。要保持氣道通暢，根據(jù)病情選用經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管、或氣管造口，進(jìn)行人工通氣。常用的通氣方式是間歇正壓通氣（IPPV）；當(dāng)換氣功能衰竭時(shí)，則可應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）。對(duì)呼酸的病人盲目補(bǔ)充堿性藥物將增加治療的復(fù)雜性，嚴(yán)重時(shí)甚至可危及生命。第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉期間以急性呼酸為多見(jiàn)。二氧化碳排出綜合征：如果PaCO2較高，而且持續(xù)一定時(shí)間，經(jīng)治療PaCO2快速下降時(shí)可發(fā)生。表現(xiàn)為血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常，甚至心跳停止。其原因有：①PaCO2升高時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)突然消失；②骨骼肌等血管擴(kuò)張，加之過(guò)度通氣時(shí)胸內(nèi)壓增高，使回心血量減少；③CO2突然排出可使冠狀血管和腦血管收縮，以致心臟和腦供血不足。處理方法是對(duì)PaCO2升高的病人，人工通氣量要適當(dāng)控制，逐步增加。此外，要注意補(bǔ)充血容量，必要時(shí)可使用多巴胺、間羥胺等升壓藥或異丙腎上腺素等β腎上腺素能興奮藥。第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

酸堿失衡的治療四、呼吸性堿中毒單純性呼堿的治療以病因?yàn)橹?。?dāng)合并有低氧血癥時(shí)，應(yīng)積極而合理地糾正缺氧等。若堿血癥程度嚴(yán)重，pH>7.55,有發(fā)生室性心律失常、抽搐等嚴(yán)重致命性并發(fā)癥的危險(xiǎn)，可使用肌肉松弛藥，并應(yīng)用人工通氣調(diào)節(jié)PaCO2，使pH下降。當(dāng)病情延續(xù)至數(shù)日，則應(yīng)注意補(bǔ)充K＋。對(duì)嚴(yán)重堿中度者尚可考慮補(bǔ)充HCl和其它氯化物，因血Cl-升高可促進(jìn)腎臟排出HCO3-,以利于堿中毒的糾正。第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天血?dú)夥治鰪V泛應(yīng)用于各科領(lǐng)域：ICU呼吸科麻醉科急診科心胸外科新生兒科產(chǎn)科、消化科、內(nèi)分泌科……第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天與麻醉的關(guān)系一、術(shù)前：要注意患者可能存在的酸堿失衡癥狀：胸悶、氣促、呼吸困難等可能預(yù)示低氧血癥或高碳酸血癥的癥狀體征：發(fā)紺、杵狀指……病史：顱腦外傷、頻繁嘔吐或腹瀉、心肺腎等基礎(chǔ)病變，比如肺氣腫、尿毒癥……一般情況：年齡、吸煙、心肺腎等臟器功能相關(guān)檢查及術(shù)前用藥：利尿劑、肝腎功能、電解質(zhì)、肺功能等。第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、術(shù)中：手術(shù)方式麻醉方式及用藥麻醉機(jī)的使用三、術(shù)后：麻醉中和恢復(fù)期間60%的心臟驟停與低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)第35頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于三重酸堿紊亂與AG

例3、男，63歲，慢性肺心病急性加重期患者，有用大量利尿劑及激素史。

PH：7.283，PaCO2：71.7，HCO3-：32.8，PaO2：31.3，Na+：138,Cl-：78，K+3.1，BUN：26。因患慢性肺心病，PaCO2明顯升高，說(shuō)明有慢性呼酸。第36頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

AG

陰離子隙:是指血漿中未測(cè)定陰、陽(yáng)離子濃度的差；計(jì)算公式：

AG＝（Na++K+）－(HCO3-＋Cl-)。由于血清中[K+]較低，且變化較小，對(duì)AC影響不大，故上式可簡(jiǎn)化為：

AG＝Na+－(HCO3-＋Cl-)，正常值是8~16mmol/L。意義：1、根據(jù)AG是否升高，可將代酸分為高AG（正常血Cl-）性代酸及正常AG（高血Cl-）性代酸。高AG代酸時(shí)，△AG＝