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關(guān)于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理正常宮頸在妊娠期的作用孕期正常宮頸的兩大功能:
(1)括約功能(纖維結(jié)締組織):
避免妊娠內(nèi)容物的膨出
(2)屏障功能(宮頸粘液栓):
阻止細(xì)菌進(jìn)入子宮
還含有能抵抗感染的蛋白第2頁,共36頁,2024年2月25日,星期天宮頸機(jī)能不全
如能恢復(fù)宮頸的解剖結(jié)構(gòu)可
有望延長孕周至最佳孕齡第3頁,共36頁,2024年2月25日,星期天緊急宮頸環(huán)扎術(shù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是恢復(fù)宮頸解剖結(jié)構(gòu)一個(gè)重要的方法第4頁,共36頁,2024年2月25日,星期天緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭(zhēng)議解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)不等于功能恢復(fù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局受質(zhì)疑參考文獻(xiàn)第5頁,共36頁,2024年2月25日,星期天不支持者的證據(jù)exposureofthefetalmembranestovaginalbacteriamayincreasetheriskofchorioamnionitis,intraamnioticinfectionorevenmaternaldeathbecausesevereinfection
羊膜囊曾暴露,感染幾率增加——JObstetGynaecolCan.2014Feb;36(2):116-122Themucusplugactsasaprotectivebarrierbydeterringthepassageofbacteriaintotheuterus.Lossofthemucusplugbynomeansimpliesthatdeliveryorlaborisimminent.宮頸粘液栓異常增加感染機(jī)會(huì),可致早產(chǎn)——Plosone.2013V8N8:e69528.
infections,uterinecontractions,orruptureofthemembranesoftenfollows,leadingtoapooroutcomeafteremergencycerclage
緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后容易引起宮縮、感染、破膜——AmJObstetGynecol.1991Sep;165(3):555-558.第6頁,共36頁,2024年2月25日,星期天緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭(zhēng)議手術(shù)可成功延長孕周可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)率參考文獻(xiàn)第7頁,共36頁,2024年2月25日,星期天支持者的證據(jù)Insertionofarescuecerclagemaydelaydeliverybyafurther5weeksonaveragecomparedwithexpectantmanagement/bedrestalone.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)比單獨(dú)期待治療/臥床休息可平均延遲5周分娩時(shí)間Itmayalsobeassociatedwithatwo-foldreductioninthechanceofdeliverybefore34weeksofgestation.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可兩倍地減少34周前的分娩——Green-topGuidelineNo.60May2011第8頁,共36頁,2024年2月25日,星期天我們的研究1、2002年報(bào)道了4例緊急宮頸環(huán)扎術(shù),手術(shù)取得良好效果:第9頁,共36頁,2024年2月25日,星期天2.2003年1月~2008年6月22例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者保胎成功率可達(dá)72.72%第10頁,共36頁,2024年2月25日,星期天3.2009年《中華婦產(chǎn)科雜志》報(bào)道高難度緊急宮頸環(huán)扎術(shù)第11頁,共36頁,2024年2月25日,星期天4.回顧近10年158例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”(medicalsciencemornitor
accept
IF:1.2)第12頁,共36頁,2024年2月25日,星期天我們的經(jīng)驗(yàn)把握手術(shù)時(shí)機(jī)
掌握手術(shù)技巧
注意術(shù)后管理緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)率第13頁,共36頁,2024年2月25日,星期天把握手術(shù)時(shí)機(jī)并非所有中孕宮口擴(kuò)張都適宜做緊急環(huán)扎:第14頁,共36頁,2024年2月25日,星期天宮縮頻密時(shí)如盲目環(huán)扎破膜宮口再次擴(kuò)張宮頸撕裂宮頸離斷手術(shù)時(shí)機(jī):
先使用宮縮抑制劑治療無宮縮后再評(píng)估是否環(huán)扎
1、宮縮頻密者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)第15頁,共36頁,2024年2月25日,星期天有感染時(shí)如盲目環(huán)扎母胎感染誘發(fā)宮縮宮頸撕裂宮頸離斷手術(shù)時(shí)機(jī):
先使用抗生素抗感染治療排除臨床感染后再考慮環(huán)扎2、有感染征象者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)第16頁,共36頁,2024年2月25日,星期天宮口開大多少后不能實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)?目前尚未有臨床診療指南規(guī)定3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)我們認(rèn)為:只要能暴露宮頸前后唇均有機(jī)會(huì)實(shí)施環(huán)扎術(shù)但宮口開大程度與手術(shù)成功率有關(guān)第17頁,共36頁,2024年2月25日,星期天3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)我們總結(jié):術(shù)前宮口越大,流產(chǎn)幾率越大“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”(medicalsciencemornitor
accept
IF:1.2)第18頁,共36頁,2024年2月25日,星期天3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)我們總結(jié):術(shù)前宮口≥3cm者其手術(shù)時(shí)間、可延長孕周時(shí)
間、新生兒成活率及胎體重等均差與3cm以下者“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”(medicalsciencemornitor
accept
IF:1.2)第19頁,共36頁,2024年2月25日,星期天RCOG建議≥3次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者:擇期宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)以下高危孕婦,孕期應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮頸長度及形態(tài):
RCOG
Green-topGuideline,No.60May2011有晚期流產(chǎn)早產(chǎn)史多胎妊娠羊水過多IVF-ET受孕有宮頸手術(shù)史盡量在宮頸≤3cm時(shí)環(huán)扎第20頁,共36頁,2024年2月25日,星期天掌握術(shù)手技巧1、術(shù)前準(zhǔn)備:
詳細(xì)詢問病史、了解宮縮情況:排除早產(chǎn)臨產(chǎn)血象、陰道分泌物檢查:排除感染窺器檢查:宮頸長度、宮口開大程度超聲:排除胎兒畸形因術(shù)后要用宮縮抑制劑:心肺功能檢查
電解質(zhì)檢查
血糖檢查第21頁,共36頁,2024年2月25日,星期天掌握術(shù)手技巧2、術(shù)式選擇:McDonald術(shù)、Shirodkar術(shù)、U字型縫合法McDonald法最常用:簡(jiǎn)單易行手術(shù)時(shí)間短對(duì)宮頸刺激少第22頁,共36頁,2024年2月25日,星期天掌握術(shù)手技巧3、麻醉方式選擇:
選擇的關(guān)鍵:避免術(shù)中低血氧、低血壓、低血容量、
酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥
常用的方法:硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉第23頁,共36頁,2024年2月25日,星期天掌握術(shù)手技巧4、手術(shù)要點(diǎn):
盡量靠近宮頸內(nèi)口縫線不要穿透粘膜層不要損傷羊膜囊,羊膜囊回納方法:
濕紗布上推羊膜囊如宮頸薄,可雙重縫線加固第24頁,共36頁,2024年2月25日,星期天掌握術(shù)手技巧4、手術(shù)要點(diǎn):
宮口明顯開大、羊膜囊過脹時(shí):羊膜腔穿刺羊水減量目的:減壓、還可以羊水細(xì)菌培養(yǎng)排除宮內(nèi)感染第25頁,共36頁,2024年2月25日,星期天注意術(shù)后管理1、正確選擇及使用宮縮抑制劑:如何選擇:6大類
利托君:一線用藥
阿托西班:不適宜使用利托君時(shí)
鈣離子拮抗劑
硫酸鎂
前列腺素合成酶抑制劑NO供體第26頁,共36頁,2024年2月25日,星期天注意術(shù)后管理1、正確選擇及使用宮縮抑制劑:如何使用:術(shù)前宮口已開手術(shù)操作較困難對(duì)子宮刺激較大宮頸組織較薄弱必須較長時(shí)間使用宮縮抑制劑第27頁,共36頁,2024年2月25日,星期天注意術(shù)后管理1、正確選擇及使用宮縮抑制劑:使用利托君時(shí)如何監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)BP、P、RQ4h監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)每周一次心電圖或超聲心動(dòng)圖每月一次建議:長期使用利托君者每個(gè)月更換阿托西班1到2個(gè)療程,目的:使長期受負(fù)荷的心肺暫時(shí)得以休息,減輕心肺負(fù)荷。第28頁,共36頁,2024年2月25日,星期天注意術(shù)后管理2、積極預(yù)防感染及監(jiān)測(cè)感染指標(biāo):使用廣譜抗生素預(yù)防感染術(shù)后密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏定期復(fù)查血常規(guī)及CRP、陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)
如果有宮內(nèi)感染跡象時(shí)應(yīng)盡早終止妊娠第29頁,共36頁,2024年2月25日,星期天注意術(shù)后管理3、監(jiān)測(cè)宮頸長度:每2~3周經(jīng)陰道B超復(fù)查宮頸宮口再次擴(kuò)張排除感染后行援救宮頸環(huán)扎術(shù)是否會(huì)增加感染幾率
及刺激子宮引起宮縮?
我們的經(jīng)驗(yàn):不會(huì)祝麗瓊,張建平.援救宮頸環(huán)扎術(shù)9例臨床分析.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(7):
433-435第30頁,共36頁,2024年2月25日,星期天注意術(shù)后管理4、長期臥床,注意預(yù)防下肢深靜脈血栓床上活動(dòng)四肢經(jīng)常按摩定期復(fù)查凝血指標(biāo)
如有明顯高凝狀態(tài):低分子肝素第31頁,共36頁,2024年2月25日,星期天注意術(shù)后管理5、緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后黃體酮使用問題:20世紀(jì)50年代,黃體酮主要用于早期妊娠黃體支持70年代Meis首次將孕激素用于預(yù)防早產(chǎn)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后無用黃體酮干預(yù)陰道用黃體酮干預(yù)妊娠結(jié)局是否存在差異?第32頁,共36頁,2024年2月25日,星期天我們研究發(fā)現(xiàn)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后使用陰道用黃體酮干預(yù)延長妊娠周數(shù)及降低低出生體重兒發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組:緊急環(huán)扎術(shù)+陰道用黃體酮;對(duì)照組:?jiǎn)渭兙o急環(huán)扎術(shù)第33頁,共36頁,2024年2月25日,星期天黃體酮改善宮頸環(huán)扎結(jié)局可能的機(jī)制
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