用藥咨詢與指導(dǎo)

關(guān)于用藥咨詢與指導(dǎo)12藥學(xué)服務(wù)是指藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾提供直接的、負責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟性，實現(xiàn)合理用藥。具體操作經(jīng)驗服務(wù)型

藥學(xué)知識技術(shù)服務(wù)型

用藥咨詢用藥指導(dǎo)處方調(diào)劑用藥審查第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天3目錄概述1藥學(xué)咨詢服務(wù)意義23問病薦藥4用藥交待服務(wù)第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4概述實施關(guān)鍵主要任務(wù)藥師合理用藥核心與目的用藥咨詢與指導(dǎo)藥學(xué)服務(wù)對象醫(yī)師、取藥病人，自我藥療病人第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5問題：選用何種藥物；服藥時間、用法用量（老人和兒童）藥物的不良反應(yīng)；所服藥品是否影響日常生活和工作；懷孕和哺乳期是否能夠應(yīng)用；同時服用多種藥物或中藥與西藥是否能同時服用；某些新藥的療效；其他病人推薦的藥物能否使用；同種藥品不同廠家的價格質(zhì)量比較，要求推薦同療效的低價藥品；在咨詢中所涉及的藥物種類較廣泛，主要有心腦血管類、神經(jīng)、呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)藥物，抗感染藥物、激素類藥、降糖藥、治療骨質(zhì)疏松藥和老年病用藥等。

第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天6

藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)醫(yī)學(xué)醫(yī)藥商品學(xué)心理學(xué)職業(yè)道德禮儀藥物特性、相互作用以及食物對藥物的影響等檢驗數(shù)據(jù)的臨床意義，常見病、多發(fā)病的診斷，用藥及保健工作溝通技巧，協(xié)調(diào)關(guān)系，以通俗易懂的方式給病人以專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)通用名、商品名、規(guī)格、用法、用量和注意事項Customersatisfaction第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7藥學(xué)服務(wù)意義（一）提高依從性通過用藥咨詢增加了患者的藥物知識，幫助患者理解藥品說明書和藥物不良反應(yīng),克服因擔(dān)心不良反應(yīng)的出現(xiàn)而不敢用藥的情形，從而更好地配合治療。提高安全性提高公眾自我保健、自我藥療的水平，提高公眾的整體身體素質(zhì)，降低患病率，減少藥源性疾病，降低醫(yī)療費用，節(jié)約資源。提高經(jīng)濟性以病人為中心，以全程化藥學(xué)服務(wù)為主線對病人用藥結(jié)果負責(zé)，早期干預(yù)藥品不良反應(yīng)，促進社區(qū)病人合理用藥。如西咪替丁老藥新用如某患者,男性,45歲,因反復(fù)右上腹悶脹不適,伴反酸、噯氣入院,經(jīng)胃鏡檢查及活檢示幽門螺桿菌(Hp)(+)，考慮為慢性萎縮性胃炎(糜爛)。醫(yī)生給予抗Hp(+)三聯(lián)治療:

克拉霉素膠囊500mg,bid；阿莫西林膠囊1000mg,bid；奧美拉唑膠囊20mg,bid；療程一周。

第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天8藥學(xué)服務(wù)意義（一）提高依從性通過用藥咨詢增加了患者的藥物知識，幫助患者理解藥品說明書和藥物不良反應(yīng),克服因擔(dān)心不良反應(yīng)的出現(xiàn)而不敢用藥的情形，從而更好地配合治療。如西咪替丁老藥新用如某患者,男性,45歲,因反復(fù)右上腹悶脹不適,伴反酸、噯氣入院,經(jīng)胃鏡檢查及活檢示幽門螺桿菌(Hp)(+)，考慮為慢性萎縮性胃炎(糜爛)。醫(yī)生給予抗Hp(+)三聯(lián)治療:

克拉霉素膠囊500mg,bid；阿莫西林膠囊1000mg,bid；奧美拉唑膠囊20mg,bid；療程一周。

第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天9提升藥師自身的社會地位

藥品銷售

調(diào)劑

調(diào)劑

制劑

用藥咨詢與指導(dǎo)走近患者走近醫(yī)生意義（二）第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天10三、問病薦藥

社區(qū)藥店的藥學(xué)服務(wù)，“是以人的健康為中心，以婦、幼、老年人、慢性病患者以及殘疾人為重點的基層衛(wèi)生服務(wù)，具有較強的專業(yè)性和技術(shù)性”。

用藥咨詢

+問病薦藥第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天11疾病詢問

疾病評估

相關(guān)藥品推介

合理用藥指導(dǎo)

生活指導(dǎo)、健康教育

購買非處方藥者的咨詢服務(wù)

（溫馨提示）

三、問病薦藥第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天12

病情詢問：

患者幾個月前體檢時，發(fā)現(xiàn)患了高血壓病。醫(yī)生給開了硝苯地平，服用后出現(xiàn)頭痛、頭暈（硝苯地平不良反應(yīng)），測血壓160/100mmHg，醫(yī)生說沒有其他問題。同時有十二指腸潰瘍好幾年。

詢問家族史（父母都有高血壓）、飲食習(xí)慣（是否喜歡煙、酒或吃咸的東西？）、生活習(xí)慣（經(jīng)常鍛煉或參加娛樂活動？）。案例1第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天13

疾病評估

患者測量血壓160/100mmHg，為中度高血壓病。無并發(fā)癥。對醫(yī)師所開藥物（硝苯地平）耐受性差，藥物不良反應(yīng)明顯。

患者咨詢的目的是更換治療藥物。案例1第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天14相關(guān)藥品推薦

根據(jù)患者病情——高血壓合并潰瘍病，禁用利血平，因為這種藥會使胃酸分泌增多而加重潰瘍

建議服用卡托普利，并同時進行非藥物治療。案例1第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天15合理用藥指導(dǎo)用法用量：一次一片，每日2到3次不良反應(yīng)及處理：

輕微的干咳，如果嚴重，就請停藥，可以改服沙坦類藥物。例如氯沙坦鉀片，這類藥物就不會引起咳嗽，口服也易被胃腸道吸收，有良好的降壓作用；使用注意事項：胃中食物會影響它吸收，所以該藥要在飯前一小時服用，最好每天同一時間服用，而且不可以隨便停藥。案例1第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天16【關(guān)于高血壓的治療原則】

長期用藥應(yīng)耐心向患者解釋高血壓治療的必要性：避免長期的高血壓對心、腦、血管、腎等靶器官造成損害；第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天17【關(guān)于高血壓的治療原則】

平穩(wěn)確切降壓對于輕、中度高血壓患者，應(yīng)從一種藥物，小劑量或一般劑量開始用藥，并根據(jù)血壓24小時的波動情況，即動態(tài)血壓狀況，調(diào)整用藥。降壓應(yīng)逐步進行：除非是血壓較高或高血壓急癥，老年人尤應(yīng)如此。第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天18【關(guān)于高血壓的治療原則】

聯(lián)用當(dāng)足量的單藥治療不能使血壓達標(biāo)時，須加用另外一種降壓藥。多數(shù)高血壓患者需兩種或更多的抗高血壓藥來達到目標(biāo)血壓。當(dāng)血壓超過目標(biāo)值20/10mmHg時，初始治療應(yīng)考慮同時使用兩種藥物，使血壓盡快達標(biāo)?？纱钆涫褂貌煌闹苿?，也可使用劑量固定的混合制劑。第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天19【關(guān)于高血壓的治療原則】

個體化注意特殊患者如合并糖尿病的患者、老年患者。高危因素存在情況需要特定種類抗高血壓藥物進行治療。第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天20【高血壓特殊人群用藥指導(dǎo)】

伴心力衰竭：嚴格控制血壓和膽固醇是高危CHF患者的主要預(yù)防措施。無癥狀的心功能不全患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和β受體阻斷藥。有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻斷藥、血管緊張素受體拮抗藥（ARBs）以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑。高血壓伴左心室肥厚：最有效的藥物為ACEI，其次為CCBs和β受體阻斷藥。第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天21【高血壓特殊人群用藥指導(dǎo)】

伴糖尿病：應(yīng)嚴格控制血壓，且通常需用3種或更多的藥物來達到血壓＜130/80mmHg的目標(biāo)。第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天22【高血壓特殊人群用藥指導(dǎo)】

伴腦血管病：在急性腦卒中時，迅速降壓的風(fēng)險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平（大約160/100mmHg）。ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可降低腦卒中復(fù)發(fā)率第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天23【高血壓特殊人群用藥指導(dǎo)】

伴冠心?。阂诉x用具有抗心絞痛作用的β受體阻斷藥和CCBs。第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天24健康教育調(diào)整生活方式：

調(diào)整2種或2種以上的生活方式能獲得更好的效果?？刂企w重：超重和肥胖者減輕體重；飲食：采用終止高血壓膳食療法，指富含鉀和鈣的飲食方法、減少鈉的攝入；清淡、少油膩，少辛辣刺激，多青菜水果。運動：增加體力活動；多散步太極拳其他：限制飲酒、戒煙，保持大便通暢，勞逸結(jié)合、心理平衡。規(guī)律長期用藥定期體檢案例1第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天25患者男，42歲，農(nóng)民，高血壓10余年，最高220/120mmHg,無明顯癥狀，未規(guī)律用藥，否認其他病史，吸煙20年（20支/日），父親有高血壓腦出血病史。查體：血壓180/112mmHg。心電圖：左心室高電壓，提示心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV,且T波倒置，但2年內(nèi)無明顯動態(tài)性改變。心臟超聲：左心室舒張功能減退，左房（LA）38mm,室間隔（IVS）13mm,后壁（PW）11mm,符合高血壓左心室肥厚改變。尿常規(guī)（-）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi)。案例第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天26診斷：高血壓3級病情評估：因該患者為中年男性、高血壓3級合并左心室肥厚、吸煙等危險因素為高危，故降壓目標(biāo)應(yīng)該<120/80mmHg。第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天27治療：卡托普利（國產(chǎn)）25mg，tid；雙氫克尿噻25mg，qd；硝苯地平緩釋片（國產(chǎn)）10mg，bid；阿司匹林100mg，qd。用藥分析：目前，ACEI類藥物的強適應(yīng)癥最多，故本方主藥為卡托普利，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍。因患者年輕、血壓太高、病程長、未規(guī)律用藥，故加硝苯地平緩釋片，以盡快達標(biāo)、提高順從性；如果年齡較大、非高危，用藥及加量不必像本方那樣“強烈”。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天281周時復(fù)測血壓110/70mmHg，病人有時從平臥突然站立時感覺頭昏不適。調(diào)整：將硝苯地平緩釋片改為5mg，bid，雙克減量，幾天后頭昏不適的癥狀消失，血壓132/84mmHg。再調(diào)整：待2周后又將硝苯地平緩釋片恢復(fù)為10mg，bid，余藥同前，患者無不適癥狀，血壓114/70mmHg，維持長期治療。1年后將卡托普利改為25mg，bid,余藥同前。調(diào)整用藥：分析：開始用藥時，曾因不適應(yīng)，一度頭昏不適，待治療一段時間后大多數(shù)病人會逐漸適應(yīng)的，可據(jù)具體情況隨時調(diào)整用藥。該患者達標(biāo)后，長期維持摸索好的方案，少花錢多獲效益。

第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天29

患者男性，51歲，外企職員。發(fā)現(xiàn)高血壓5年，最高血壓180/120mmHg，就診時正在服用復(fù)方降壓片2片，一天三次；血壓忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范圍；吸煙20年，20支/日。心臟超聲示左心室肥厚:室間隔（IVS）及后壁（PW）均為13mm，空腹血糖6.3mmol/L尿常規(guī)蛋白（+）案例第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天30診斷：高血壓3級病情評估：極高危案例藥物治療：纈沙坦80mg一天一次,氫氯噻嗪12.5mg一天一次，硝苯地平緩釋片10mg一天兩次阿司匹林100mg一天一次，

健康教育：降壓治療達標(biāo)的同時，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標(biāo)也達到理想水平。同時配合低鹽、低糖和低脂飲食，減體重及運動等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-）,感覺及精神狀態(tài)較以前明顯變好。2周后血壓平穩(wěn)在130-120/80-70mmHg，并隨訪1年至今平穩(wěn)。第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天31高危病人，宜選用證據(jù)較多、耐受性較好的纈沙坦，它既屬長效的ARB類藥物、又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，還不影響或者可以一定程度地改善糖代謝等。因該患者血壓難控制，故合用硝苯地平緩釋片，三藥聯(lián)用。加用小劑量氫氯噻嗪以協(xié)同纈沙坦的降壓作用。合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天32【高血壓合理用藥體會】

牢記4個目標(biāo)：a血壓水平達標(biāo)；b保護心腦腎等靶器官；c最高目標(biāo)為防治心腦血管病，延年益壽；d注重提高生活質(zhì)量！第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天33

患者女性，75歲，高血壓近20年，最高220/100mmHg，就診時正在服用復(fù)方羅布麻片2片，一天2次；同時合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛（勞力+自發(fā)型），冠脈造影：近中段左前降支（LAD）70%節(jié)段性狹窄，左回旋支（LCX）遠端50%狹窄，運動核素心肌顯像正常；就診血壓170/96mmHg，心率84次/分；LDL-C3.4mmol/L,血糖正常。案例診斷：冠心病心絞痛，高血壓3級，極高危，血脂異常。第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天34治療：阿司匹林100mg，一天一次卡托普利25mg，一天二次,美托洛爾25mg，一天二次辛伐他汀20mg，每晚一次氨氯地平5mg，一天一次單硝酸異山梨醇酯15mg，一天三次⑴降血壓時，體現(xiàn)冠心病“ABC”二級預(yù)防方案，即A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：β阻滯劑；C：他汀類藥物。案例⑵一藥多效：β阻滯劑和氨氯地平既是抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的抗心肌缺血的有效用藥；而且兩藥合用使其療效疊加、不良反應(yīng)相互抵消。第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天35兩周后血壓平穩(wěn)138/80mmHg，心率60次/分，血清LDL-C2.4mmol/L。但出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460umol/L）調(diào)整用藥：氯沙坦50mg，一天1次，取代卡托普利，同時改善生活方式。隨訪1年病情至今平穩(wěn)，血壓（130/80mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C2.2mmol/L）均達標(biāo)。分析：用ACEI導(dǎo)致明顯咳嗽時，可用ARB替代。例如氯沙坦，同時降低血壓和尿酸，個性化配伍。與時俱進，動態(tài)中保持最合適的方案，選好主藥、科學(xué)調(diào)藥。案例第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天36冠心病患者應(yīng)積極治療危險因素，預(yù)防心臟病發(fā)作。注意飲食：不要超食；減少膽固醇、脂肪和糖分的攝取量；多吃含有大量水果和蔬菜的均衡飲食；控制體重；不要給心臟帶來不必要的負擔(dān)。個人習(xí)慣：煙酒等不良習(xí)慣，生活起居。增加活動：應(yīng)對精神壓力：基礎(chǔ)病變的治療：控制高血壓、糖尿病、肥胖、高血脂、高膽固醇，定時檢查身體?！緶剀疤崾尽康?6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天37（二）注意事項

1．通過詢問病情，結(jié)合醫(yī)、藥學(xué)專業(yè)知識，對患者的病情進行診斷和鑒別診斷，確定給藥方案，正確推薦合適的藥品。2．通過詢問病情及生活習(xí)慣，對患者進行風(fēng)險及預(yù)后評估，并進行健康教育和生活指導(dǎo)。有條件的可以建立健康檔案，以便追蹤隨訪，制定個體化用藥方案，提高依從性和療效。3．關(guān)注醫(yī)藥學(xué)發(fā)展動態(tài)，應(yīng)及時翻閱有關(guān)資料來增加專業(yè)知識的積累更新知識結(jié)構(gòu)，了解新的藥物和診治技術(shù)手段，調(diào)整給藥方案。第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天38（二）注意事項

4．用藥交代服務(wù)（見下節(jié)），應(yīng)詳細閱讀說明書，一般的說明書應(yīng)包含以下內(nèi)容：產(chǎn)品名稱、活性成分名稱、適應(yīng)癥、禁忌癥、用法用量、注意事項、不良反應(yīng)，保存方法、有效期、批準(zhǔn)文號、廠名地址等；應(yīng)嚴格按說明書指導(dǎo)用藥，避免根據(jù)經(jīng)驗決定用法、用量。5．在使用非處方藥進行自我藥療一段時間后（一般3至5天），如癥狀未見緩解或減輕，應(yīng)及時去醫(yī)院診斷治療，以免延誤病情。第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天39（二）注意事項——特殊人群

①女性患者需了解其是否月經(jīng)期、是否懷孕、是否哺乳、是否絕經(jīng)等。妊娠女性或哺乳期婦女更應(yīng)慎重，因多數(shù)藥物對胎兒或乳兒有不良后果，不應(yīng)輕易推薦藥品，應(yīng)勸其看醫(yī)生后再用藥。第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天40（二）注意事項——特殊人群

②男性患者對準(zhǔn)父親型男子，特別注意不要介紹一些干擾精子形成或影響生育的的藥物，例如嗎啡、氯丙嗪，紅霉素，利福平、解熱止痛藥，環(huán)丙沙星（合成抗菌藥）、酮康唑（抗霉菌藥）等。這些藥物，通過干擾雄激素的合成而影響精子受精能力。第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天41（二）注意事項——特殊人群

③老年人患者老年人血液循環(huán)系統(tǒng)功能下降，肝腎功能減弱，藥物易蓄積導(dǎo)致毒副反應(yīng)，血漿電解質(zhì)易發(fā)生紊亂而對藥物耐受性低等。藥物的不良反應(yīng)會隨著年齡的增長而增加。另外，老年人往往多病并存，用藥品種多，藥物間的相互作用對藥效產(chǎn)生一定的影響。老年人的用藥必須充分考慮這些特點，用藥劑量應(yīng)為成人劑量的1/2—1/3，多種慢性疾病綜合治療時，用藥品種宜簡單，一般不超過5種。第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天42（二）注意事項——特殊人群

④小兒患者小兒的肝腎功能尚不成熟，應(yīng)注意慎重選藥，把握劑量，比如較為安全的非處方藥維生素A、維生素D也不能過量使用，否則可引起毒性反應(yīng)，影響小兒生長發(fā)育。還要交代家長妥善保管，所有藥物均應(yīng)放在小兒不能觸及處，如果三天不見好轉(zhuǎn)應(yīng)及時就醫(yī)。第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4342135正確服藥方法

停藥時機的教育

病人服藥時的飲食禁忌正確的服藥時間已知藥物的副作用及服藥后引起的變化

四、用藥交待服務(wù)67特殊告知老年人等特殊人群

應(yīng)分開服用的藥物第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天44（一）交代正確的服藥時間催眠藥緩瀉藥抗酸藥、腸道抗感染藥、收斂藥、苦味健胃藥、利膽藥糖皮質(zhì)激素類、口服降血糖藥驅(qū)蟲藥、鹽類瀉藥第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天45站立或坐位服藥劑型使用

如栓劑、含化、腸溶衣、緩控釋、氣霧劑。（二）