呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)預(yù)防護(hù)理新進(jìn)展

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防護(hù)理新進(jìn)展本文旨在綜述呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的相關(guān)因素及預(yù)防護(hù)理措施，對(duì)提高ICU護(hù)士對(duì)VAP的認(rèn)知及護(hù)理能力，降低VAP的發(fā)生尤為重要。標(biāo)簽：肺炎；呼吸機(jī)相關(guān)性；護(hù)理；【Abstract】Thispaperaimsreviewedrelevantfactorsofventilator-associatedpneumoniaandpreventivecaremeasures，toimprovetheICUnursesandnursingVAPcognitiveabilityisparticularlyimportanttoreducetheincidenceofVAP.【Keywords】Pneumonia；Ventilator-Associated；Nursing；近年來，隨著重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的發(fā)展，機(jī)械通氣（mechanicalventilation，MV）作為一種呼吸支持手段被廣泛應(yīng)用于ICU建立人工氣道需呼吸支持的患者。但呼吸機(jī)使用時(shí)間越長，越容易導(dǎo)致VAP的發(fā)生。因此，如何預(yù)防VAP的發(fā)生，對(duì)降低其發(fā)病率及死亡率，減少患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用極其重要?，F(xiàn)將其防護(hù)進(jìn)展綜述如下。1.概述呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）：指氣管插管或氣管切開患者機(jī)械通氣48h后和（或）撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎［1-2］。據(jù)國外文獻(xiàn)［3］報(bào)道，VAP的發(fā)生率為12.2%，病死率29.3%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP發(fā)生率為43.1%。病死率高達(dá)51.6%［4］。登B躍林等［5］發(fā)現(xiàn)MV時(shí)間增加ld,發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性就增加1%—3%。目前國內(nèi)外VAP高發(fā)病率及死亡率，導(dǎo)致機(jī)械通氣及住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加。1.VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：①使用機(jī)械通氣治療48小時(shí)以上或撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)。②胸片示肺部浸潤性陰影或出現(xiàn)新的浸潤性陰影。可聞及濕性啰音。同時(shí)具備以下任意兩項(xiàng)：1）血常規(guī)白細(xì)胞大于10x109/L或小于4X109/L；2）體溫＞38.5℃或4時(shí)，59%的病人胃內(nèi)有革蘭氏陰性菌滋生，其中70%將發(fā)展為肺炎［9］。細(xì)菌生物被膜的形成（BF）：細(xì)菌容易粘附在由PVC制成的氣管導(dǎo)管表面，經(jīng)久可形成一層胞外多糖復(fù)合物稱為氣管導(dǎo)管表面生物被膜（BF）［10］,從而保護(hù)細(xì)菌不受抗菌藥物和宿主防御清除的作用。余加林［11］對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行掃描電鏡檢查，發(fā)現(xiàn)96%的導(dǎo)管均有部分細(xì)菌定植，而其中84%的導(dǎo)管壁具有被膜細(xì)菌覆蓋，從而得出具有被膜的細(xì)菌定植不易被抗生素殺滅或被機(jī)體防御機(jī)制所清除。隨著機(jī)械通氣時(shí)氣體及液體的流動(dòng)，吸痰的碰撞，生物被膜碎片易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染。呼吸機(jī)及濕化液因素：呼吸機(jī)管道未嚴(yán)格消毒、過濾網(wǎng)未及時(shí)清洗晾干、護(hù)士未及時(shí)傾倒冷凝水導(dǎo)致回流入加溫濕化器中，均可導(dǎo)致細(xì)菌下行引起肺部感染。周宏等［12］認(rèn)為，呼吸機(jī)管路冷凝液易受細(xì)菌污染，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，這類細(xì)菌在自然界中廣泛存在，特別易在潮濕環(huán)境下生長。李洪濤等［13］發(fā)現(xiàn)這些細(xì)菌在呼吸機(jī)管路中寄生、繁殖，濕化的含菌氣溶膠吸入下呼吸道，或患者體位改變時(shí)含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。任玲等［14］研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)濕化器、管道、螺紋管微生物污染組的VAP發(fā)生率明顯高于未污染組。人工氣道管理因素機(jī)械通氣患者吸痰操作頻繁、方法不正確，均可導(dǎo)致氣道粘膜受損引起細(xì)菌入侵。氣道濕化不足及患者體液不足引起呼吸道粘膜干燥，痰液粘稠，不易咳出，有利于細(xì)菌繁殖。氣管切開口紗布污染未及時(shí)更換，氣囊充氣壓力不當(dāng)，臨床纖維支氣管鏡消毒不嚴(yán)格，易將細(xì)菌帶入下呼吸道，引起VAP的發(fā)生。體位：有研究發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間保持平臥位是胃食管返流的高危因素，而45°半坐臥位可有效避免［15］°Collard［16］等研究表明半坐臥位是預(yù)防VAP的有效措施，加拿大ICU將其作為預(yù)防VAP的常規(guī)措施［17］。美國疾控中心建議對(duì)機(jī)械通氣患者可將床頭抬高30?45°，預(yù)防VAP的發(fā)生。張兵［18］等發(fā)現(xiàn)在臨床護(hù)理中應(yīng)根據(jù)患者病情盡可能采取半坐臥位，以增加舒適度降低VAP的發(fā)生。2.10醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生因素ICU機(jī)械通氣患者吸痰次數(shù)多，醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后不注意手衛(wèi)生；接觸多個(gè)患者間未洗手，易引起交叉感染；及接觸患者不同部位未洗手，均可將細(xì)菌帶入下呼吸道，引起VAP的發(fā)生。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員（尤其是醫(yī)生護(hù)士）洗手的依從性較差，手的細(xì)菌檢測(cè)合格率僅為70%［19］。ICU病室環(huán)境張世瓊等［20］認(rèn)為，ICU內(nèi)呼吸機(jī)產(chǎn)生大量帶菌氣溶膠顆粒，小于5^m氣溶膠微粒在氣懸狀態(tài)下做Brown式運(yùn)動(dòng)，進(jìn)入下呼吸道和肺泡。應(yīng)用機(jī)械通氣的患者機(jī)體免疫力低下，則較易發(fā)生VAP。ICU人員流動(dòng)較大，各類患者攜帶的病菌通過其分泌物、排泄物排出，與空氣中的塵埃顆粒混合，以氣溶膠狀態(tài)懸浮于空氣中，造成ICU病房空氣污染，而各種排泄物、消毒劑產(chǎn)生的刺激性氣味及紫外線產(chǎn)生的臭氧均不易被排除，嚴(yán)重影響了空氣質(zhì)量［21］。機(jī)械通氣時(shí)間因素有研究報(bào)道，機(jī)械通氣時(shí)間越長，VAP發(fā)生就越高，其作為VAP發(fā)生的獨(dú)立因素，已得到廣泛認(rèn)可。刁紅英［22］發(fā)現(xiàn)＞5dVAP發(fā)生率較＞10d發(fā)生率由69.57%上升到82.05%。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)實(shí)施序貫通氣策略可縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，減少VAP發(fā)生［23］?？谇欢ㄖ簿腥炯?xì)菌定植是VAP發(fā)生的重要因素，而肺內(nèi)定植的細(xì)菌主要來源于口腔。章暉等［24,25］分析ICU確診VAP的78例機(jī)械通氣患者得出，病原體332株，其中革蘭陰性細(xì)菌85.24%，革蘭陽性菌12.35%，真菌2.41%；VAP的致病菌主要以綠膿桿菌為主，且大多出現(xiàn)嚴(yán)重耐藥。因此，口腔細(xì)菌的滋生，是導(dǎo)致VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。.VAP預(yù)防護(hù)理建立培訓(xùn)機(jī)制：ICU成立專門護(hù)理小組，由專力護(hù)理小組定期對(duì)全科人員進(jìn)行防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，定期考核，提高執(zhí)行率。制定集束化護(hù)理方案。提高患者免疫力：積極治療患者的基礎(chǔ)疾病，合理使用抗生素及胃粘膜保護(hù)劑，減少胃部口腔細(xì)菌的定植，盡早采取腸內(nèi)營養(yǎng)，并根據(jù)患者情況合理給予鼻飼量，最好采用泵注腸內(nèi)營養(yǎng)劑。呼吸機(jī)管理氣管導(dǎo)管選擇：根據(jù)患者的體型選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管。選擇較好材質(zhì)的導(dǎo)管避免細(xì)菌生物被膜的形成。有報(bào)道稱銀制劑可有效對(duì)抗細(xì)菌黏附定植和BF的形成，且不易引起組織異物反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，含銀導(dǎo)管可顯著降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。嚴(yán)格消毒滅菌：呼吸機(jī)硅膠管路、集水杯、濕化罐應(yīng)高壓滅菌，細(xì)菌過濾器高水平消毒，主機(jī)及壓縮機(jī)過濾網(wǎng)應(yīng)每天清洗晾干，以減少細(xì)菌下行感染機(jī)會(huì)。氣管插管導(dǎo)絲及纖維支氣管鏡也應(yīng)嚴(yán)格消毒，多采用2%戊二醛浸泡消毒，避免交叉感染。呼吸機(jī)管路中的冷凝水是高污染物，來源于患者口咽部。護(hù)士操作時(shí)應(yīng)防止冷凝水逆流到呼吸道，并及時(shí)清除冷凝水，集水杯應(yīng)放在呼吸環(huán)路的最低位，濕化瓶?jī)?nèi)的無菌液體應(yīng)24小時(shí)更換一次［26］。Aoyer等［27］發(fā)現(xiàn)，熱濕交換器（HME）具有高效溫化和濕化作用，操作簡(jiǎn)單，呼吸環(huán)路無冷凝水，同時(shí)可保持呼吸機(jī)管路干燥，避免冷凝水進(jìn)入下呼吸道，降低VAP發(fā)生率。呼吸機(jī)管道更換頻率：美國疾控中心曾建議增加呼吸機(jī)管路更換頻率至1次/d,以減少管道中細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)。后研究發(fā)現(xiàn)頻繁更換呼吸機(jī)管道并不能減少污染，反而增加污染機(jī)會(huì)而增加VAP的發(fā)生。章渭方等［28］研究表明，呼吸機(jī)管道的更換周期7天較為合理，能有效預(yù)防VAP發(fā)生，但可見明顯污染及出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。與患者密切接觸的螺紋管應(yīng)采用一次性的，建議每周更換。.人工氣道的管理正確吸痰：建立人工氣道患者應(yīng)正確有效吸痰，保持呼吸道通暢。選擇柔軟合適的橡膠吸痰管，吸痰時(shí)選擇正確的負(fù)壓，避免負(fù)壓過大損傷患者氣道粘膜，過低吸痰不凈。美國呼吸治療協(xié)會(huì)（2004年I臨床實(shí)踐指南）建議成人合適的負(fù)壓范圍是13.3-20.0kPa。嚴(yán)格掌握吸痰指征，避免過度吸痰。勤翻身拍背體位引流，促進(jìn)痰液排出。Chao等［3］研究發(fā)現(xiàn)，在改變患者體位之前進(jìn)行口腔分泌物的吸引，可有效減少VAP的發(fā)生率。并有資料顯示采用密閉式吸痰系統(tǒng)可以有效減少VAP的發(fā)生。其更換周期可以是24h或48h，無明顯差異［29］。充分氣道濕化：人工氣道的建立使得患者上呼吸道加溫加濕及過濾細(xì)菌的功能喪失，容易導(dǎo)致肺部感染。因此，良好的加溫濕化器可幫助患者獲得充分的氣道濕化。Bruno［30］等報(bào)道，氣道通過加溫、濕化后可防止分泌物干結(jié)引起氣道堵塞。目前臨床上普遍采用熱濕交換器預(yù)防VAP發(fā)生。鄭瑞強(qiáng)等［31］研究顯示采用熱-濕交換器可使VAP發(fā)生率從45%下降到28.9%。氣囊壓力管理：合適的氣囊壓力可有效防止誤吸的發(fā)生，減少VAP發(fā)生率。定期采用測(cè)壓儀進(jìn)行氣囊測(cè)壓，維持氣囊壓力在20cmH20以上。有研究認(rèn)為，氣囊壓力應(yīng)保持在25-30cmH20，防止氣管套管周圍含有病原菌的滯留物流入下呼吸道。聲門下分泌物吸引（SSD）：經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)約56%氣管插管患者聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間有嚴(yán)重細(xì)菌污染的分泌物存在，分泌物被誤吸到下呼吸道成為VAP病原菌的重要來源。余旻等［32］研究證實(shí)持續(xù)聲門下吸引有效預(yù)防VAP的發(fā)生。錢民［33］通過選用帶SSD裝置的氣管插管/切開導(dǎo)管，持續(xù)或間斷吸引的方法吸引出“黏液糊”，從而減少誤吸發(fā)生。因此，臨床應(yīng)盡可能采用帶SSD的氣管套管，持續(xù)聲門下吸引防止VAP的發(fā)生。①減少口腔細(xì)菌定植，避免胃-口腔-肺部感染②合適的體位：目前，在無禁忌癥的情況下，主張將患者床頭抬高30-45°，避免胃食管反流誤吸的發(fā)生，同時(shí)有利于患者呼吸，減少腹脹，有利于消化，降低了VAP的發(fā)生。并且，餐后30-60min避免翻身，吸痰，扣背。③口腔護(hù)理：目前有研究發(fā)現(xiàn)，VAP的發(fā)生跟口腔衛(wèi)生情況有直接關(guān)系，認(rèn)為口腔內(nèi)的牙菌斑是VAP的主要致病菌來源，其可儲(chǔ)藏細(xì)菌，如有效清除牙菌斑，可降低細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)［34］。現(xiàn)主張機(jī)械通氣患者每日至少應(yīng)行口腔護(hù)理兩次，根據(jù)口腔PH值選擇合適的口腔護(hù)理液。如口咽部以鮑曼不動(dòng)桿菌和綠膿桿菌定植為主時(shí)，可采用口泰、呋喃西林漱口液做口腔護(hù)理。如氣管切開患者，應(yīng)保持氣切口處紗布干燥，清潔，如有可見污染及時(shí)更換。目前，為預(yù)防機(jī)械通氣患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，臨床普遍采用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等，但這些藥物的應(yīng)用，改變了胃液的PH值，使胃內(nèi)細(xì)菌返流入口腔，增加了VAP的發(fā)生。因此，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)性，將VAP發(fā)生降至最低。④手衛(wèi)生：引起VAP的病原菌可通過醫(yī)務(wù)人員的手傳播，引起交叉感染。多篇回顧性研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)生率，干預(yù)后VAP發(fā)生率下降，由69.23%下降至53.62%,P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[35-38]。因此，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，提高執(zhí)行率，加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，定期考核及進(jìn)行手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，切斷外源性感染途徑，對(duì)防止VAP發(fā)生尤為重要。⑤加強(qiáng)ICU病室環(huán)境清潔：保持病室通風(fēng)透氣，每日2次，每次30min-1h。合適的溫濕度，病房溫度應(yīng)保持在18—20℃，濕度保持在50%-60%。病室裝有空氣消毒機(jī)定時(shí)消毒，如有條件最好采用層流潔凈裝置，凈化過濾空氣。對(duì)易感患者采取保護(hù)性隔離，最好采用單間隔離，無條件者也應(yīng)采取床邊隔離，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)應(yīng)戴好口罩、帽子、穿鞋套、隔離衣、戴好手套。每日84消毒液拖地，病人接觸的用物消毒，減少VAP的發(fā)生。⑥縮短機(jī)械通氣時(shí)間：使用鎮(zhèn)靜劑患者，應(yīng)每日喚醒，鎮(zhèn)靜評(píng)分，評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)[39]，達(dá)到拔管指征時(shí)盡早拔管，減少呼吸機(jī)的使用時(shí)間，降低感染機(jī)會(huì)。.小結(jié)隨著機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用，VAP的發(fā)生日益增加。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從細(xì)節(jié)做起，嚴(yán)格氣管插管指征，護(hù)理人員重視機(jī)械通氣患者的體位護(hù)理，加強(qiáng)氣管插管患者口腔及人工氣道護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)提高免疫力是預(yù)防VAP發(fā)生的關(guān)鍵。綜上所述，VAP的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，需要醫(yī)護(hù)人員共同努力，在工作中不斷學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐漸建立一套預(yù)防VAP的診療和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程，縮短患者的住院時(shí)間，降低患者的發(fā)病率及死亡率，減少住院費(fèi)用。目前，盡管在VAP的防護(hù)上取得了一定的進(jìn)展，但還有許多方法值得進(jìn)一步探討，解決這一世界范圍內(nèi)棘手的難題。參考文獻(xiàn)[1]DavisKA.Ventilator-associatedPneumonia：areview.[J]IntensiveCareMed，2006，2（1）：211-226.ChastreJ，F(xiàn)agonJY.Ventilator-associatedPneumonia.AmJRespir[J]CritCareMed，2002，16（5）：867-903.ChaoYF，ChenYY，WangKw，etal.RemovaloforalsecretionpriortopositionchangecanreducetheincidenceofVentilator-associatedPneumoniaforadultICUpatients：aclinicalcontrolledtrialstudy[J].ClinNurs，2009，18（1）：22-28.[4]劉朝輝，趙子文.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)與臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志，2000，39(6)：413-414.[5]鄧躍林.羅學(xué)宏，肖桂林等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床高危因素及病原菌的研究[/.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2000.10(12)：39-40.[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲性肺炎粉斷和治療指南(草案).中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，1998.12-15.[7]楊春娥.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策[J].臨床護(hù)理雜志，2003，2(1)：57.[8]張衛(wèi)東，范秋萍，張金芹等.內(nèi)外科住院病人下呼吸道感染危險(xiǎn)因素比較[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1999,9(4)：215.[9]瞿介明.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001,24(6)：326-328[10]柏宏堅(jiān),何禮賢,瞿介明.氣管導(dǎo)管生物被膜電鏡觀察及其與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)系[J].中華結(jié)核和呼吸雜志2000,23(5)300.[11]余加林.新生兒機(jī)械通氣并發(fā)感染的防治[J].小兒急救醫(yī)學(xué)2003,10(4)207.[12]周宏，任玲，茅一萍等.VAP病原菌分布及耐藥性的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)研苑J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2006,4(5)：523-524.[13]李洪濤，張?zhí)焱?呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素研究切.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè),2004,24(5)：336-339.[14]任玲,周宏等.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)研究[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2006,4(4)：399-400.[15]柏宏堅(jiān).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防[J].國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè).2000.20(2)：83-85.[16]CollardHR,SaintsM.Preventionofventilatorassociatepneumonia：anevidencebasedsystematicreview[J].AnnInternMed,2003,138(6)：494-501.[17]HeylandDK,cookDJ,DodekPM.Preventionofventilator-associatedpneumonia：currentpracticeinCanadianintensivecareunits[J].CritCare,2002,17(3)：161.[18]張兵，信如梅，鐘秀玲.體位對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006,12,(15)1402-1403.[19]董葉露，賈鳴，宗西明等.ICU醫(yī)院獲得性肺炎的調(diào)查研究[以中國感染控制雜志.2005.4（2）：173—175.[20]張世瓊，夏梅.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2008,22（4A）：854.[21]張曉云，王國權(quán)，范靜.重癥監(jiān)護(hù)病房空氣不同消毒方法效果觀察[/.中華醫(yī)院感染學(xué)志.2002，12（3）：211-212.[22]刁紅英.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎調(diào)查與護(hù)理干預(yù)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2011，21（2）：252-253.[23]有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有刨與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機(jī)對(duì)照組研究[/.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）：14-18.[24]倪金迪，余躍天，倪菊平等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)研究[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16（3）：143-147.[25]章暉，鐘金樹.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原分布及耐藥分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，26（2）：251.[26]黎敏，呂蓓，黃玉云.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎高危因素分析及預(yù)防對(duì)策們.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2004，10（12）：44-46.[27]AoyerA，ThieyG，Lasrys，etal.Long-termmechanicalVentilationwithhygroscopicheatandmoistureexchangersusedfor48hours：aprospectiveclinical，hyrometric，andbacteriologicstudy[J].CriteCareMed，2003，31（3）：823-829.[28]章渭方，陳愛君，方雪玲等.呼吸機(jī)管道更換周期對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（2）：131-132.[29]DarvasJA，HawkinsLG，Theclosedtrachealsuctioncatheter：24houror48hourChange[J].AustralianCriticalCare，2003，16（3）：86-92.[30]BrunoF.ComplicationoftracheostomyperformedinICU[J].ClinicalInvestigationinCriticalCare，2003，7（3）：151-158.[31]鄭瑞強(qiáng)，楊從山，邱海渡等.熱濕交換細(xì)菌過濾器預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床研究.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（3）：203-204.[32]余旻，胡世輝，楊明剛等.人工氣道的集束化管理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(13)：1858-1860.[33]錢民.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的非藥物性預(yù)防研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(20)：3256-3257.[34]MunroCL，GrapMJ.OralHealth，andcareintheintensivecareunit；stateofthescience[J].AmJCritCare，2004，13(1)：25-33.