《臨床疾病概要》課件-異位妊娠

異位妊娠職業(yè)教育口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)1病因和病理2臨床表現(xiàn)3輔助檢查診斷治療45受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)慣稱宮外孕。異位妊娠以輸卵管妊娠為常見（占95%），少見的還有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、闊韌帶妊娠。本節(jié)主要闡述輸卵管妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠近年在國(guó)內(nèi)明顯增多輸卵管妊娠綠膿桿菌1輸卵管炎癥2輸卵管妊娠史或手術(shù)史3456輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗其他病因

輸卵管粘膜炎管腔完全堵塞不孕管腔未全堵塞，纖毛缺損受精卵在輸卵管正常運(yùn)行受阻而著床輸卵管周圍炎輸卵管周圍粘連輸卵管扭曲

管腔狹窄管壁肌蠕動(dòng)減弱影響受精卵的正常運(yùn)行主要病因——輸卵管炎癥淋病奈瑟菌和沙眼衣原體流產(chǎn)和分娩后感染結(jié)核桿菌引起結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎病因反復(fù)出血、血腫形成、機(jī)化、粘連綠膿桿菌輸卵管妊娠破裂病理之妊娠結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)

1.輸卵管妊娠流產(chǎn)（8～12周壺腹部妊娠多見）2.輸卵管妊娠破裂（6周左右峽部多見）3.陳舊性宮外孕陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長(zhǎng)期反復(fù)出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬，并與周圍組織粘連。機(jī)化性包塊可存在多年，甚至鈣化形成石胎。病理之妊娠結(jié)局4.繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠病理之妊娠結(jié)局病理之子宮的變化增大變軟子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)，剝脫出血

Arias-Stella（A-S）反應(yīng)：子宮內(nèi)膜過(guò)度增生及分泌反應(yīng)

癥狀

停經(jīng)：多為6-8周停經(jīng)史，但輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)。

陰道流血：占60%-80%。

腹痛：95%，主要主訴一側(cè)下腹部隱痛或酸漲感發(fā)生輸卵管流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛常伴有惡心、嘔吐、肛門墜脹、肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛

暈厥與休克：腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛所致但與陰道流血不成比例臨床表現(xiàn)體征

一般情況大量出血可有休克表現(xiàn)腹部體征：下腹部明顯壓痛及反跳痛出血多時(shí)有移動(dòng)性濁音較大血腫或粘連包裹時(shí)可觸及包塊盆腔體征：宮頸舉痛后穹隆飽滿、觸痛子宮略大較軟，有時(shí)有漂浮感可能觸及附件區(qū)包塊

臨床表現(xiàn)綠膿桿菌尿或血HCG對(duì)早期妊娠診斷異位妊娠至關(guān)重要。輸卵管妊娠時(shí)，血清孕酮水平偏低，多數(shù)在10-25ng/ml之間HCG測(cè)定孕酮測(cè)定B型超聲診斷異位妊娠聲像特點(diǎn)：宮腔未探及妊娠囊，若宮旁探及異常低回聲區(qū)，且見胚芽及胎心搏動(dòng)，可確診異位妊娠；若宮旁探及混合回聲區(qū)，子宮直腸窩有游離暗區(qū)，未見胚芽及胎心搏動(dòng)，高度懷疑異位妊娠輔助檢查B型超聲診斷宮腔內(nèi)未見孕囊子宮外卵巢旁見孕囊異位妊娠超聲影像：宮腔孕囊卵巢輔助檢查綠膿桿菌腹腔鏡檢查是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡檢查陰道后穹窿穿刺診斷性刮宮將宮腔刮出物做病理檢查，切片中見到絨毛，可診斷宮內(nèi)妊娠；僅見蛻膜未見絨毛，有助于診斷異位妊娠。輔助檢查

是一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者，可抽出暗紅色，不凝血。綠膿桿菌輔助檢查腹腔鏡檢查

是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

確診同時(shí)行手術(shù)治療

禁忌證：大量腹腔內(nèi)出血、休克

綠膿桿菌輔助檢查陰道后穹隆穿刺穿刺部位：直腸子宮陷凹

腹腔內(nèi)出血：可抽出暗紅色不凝血（將標(biāo)本靜置10分鐘）綠膿桿菌輔助檢查臨床癥狀體征高危因素病史

確診診斷綠膿桿菌鑒別診斷與以下疾病鑒別：流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)綠膿桿菌鑒別診斷臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動(dòng)性濁音陽(yáng)性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽(yáng)性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超卵囊扭轉(zhuǎn)有囊腫病史，體位改變時(shí)痛劇，甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升高。腹部可捫及包塊，壓痛，腹肌緊張宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，緊張B超，血分析急性闌尾炎妊娠期轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，發(fā)熱惡寒惡心嘔吐麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛右側(cè)附件可壓痛血分析B超綠膿桿菌鑒別診斷臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動(dòng)性濁音陽(yáng)性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽(yáng)性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超黃體破裂發(fā)生在特定時(shí)期，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休克。壓痛，反跳痛；腹脹，移動(dòng)性濁音(出血多時(shí))后穹窿飽脹，子宮常大，一側(cè)附件壓痛，無(wú)塊Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宮內(nèi)流產(chǎn)停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰道流血或多或少。一般無(wú)特殊。子宮增大與孕月相符宮頸口可有組織物嵌頓B超HCG（＋）綠膿桿菌治療手術(shù)治療藥物治療期待治療保守手術(shù)根治手術(shù)化學(xué)藥物治療中藥治療綠膿桿菌1.手術(shù)治療

手術(shù)治療傘部妊娠切除患者輸卵管適應(yīng)癥異位妊娠有進(jìn)展者隨診不可靠者藥物治療禁忌癥或無(wú)效者治療生命體征不穩(wěn)定或腹腔內(nèi)出血患者持續(xù)性異位妊娠保守手術(shù)根治手術(shù)

擠壓妊娠物

壺腹部妊娠峽部妊娠節(jié)段切除加斷端縫合切開取胚綠膿桿菌2.藥物治療適應(yīng)癥輸卵管未發(fā)生破裂妊娠囊直徑<4cm血HCG<2000U/L

治療無(wú)藥物治療的禁忌癥無(wú)明顯內(nèi)出血藥物治療方案（MTX）：0.4mg/（kg·d）im×5d或50mg/m2im×1次。治療效果評(píng)價(jià)：在治療的第4日和第7日測(cè)血hCG，若治療后4-7日血hCG下降<15%，應(yīng)重復(fù)治療，然后每周測(cè)血hCG，直至將至5U/L，一般需3-4周。綠膿桿菌3.期待治療治療適應(yīng)癥：

適用于病情穩(wěn)定，血清hCG水平較低（<1500U/L)且呈下降趨勢(shì)。注意事項(xiàng)：必須向