糖尿病診治及胰島素和口服降糖藥治療

關(guān)于糖尿病診治及胰島素和口服降糖藥治療相關(guān)知識胰腺是人體的第二大消化腺，在胃的后方，橫行于腹后壁，相當(dāng)于第一、二腰椎間的水平。胰腺的內(nèi)分泌部分成為胰島，內(nèi)含4種細(xì)胞:A細(xì)胞(20%)：胰高血糖素B細(xì)胞(60-70%)：胰島素D細(xì)胞(10%)：生長抑素PP細(xì)胞(很少)：胰多肽第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血糖水平的調(diào)節(jié)胰高血糖素第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病糖尿病

胰島素絕對或相對分泌不足引起的糖類、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂綜合征。主要特征

血糖過高。超過腎糖閾會出現(xiàn)尿糖。主要表現(xiàn)

三多一少。并發(fā)癥

多發(fā)性神經(jīng)炎、感染、心、腦血管疾?。ü谛牟。┱Ｑ欠秶?3.9~6.1mmol/L(70~110mg/dl)腎糖閾：8.96~10.08mmol/L(160~180mg/dl)第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的癥狀：三多一少多尿：血糖水平超過腎糖閾時，可以產(chǎn)生糖尿，而糖尿可引起滲透性利尿，造成多尿。多食：細(xì)胞內(nèi)糖缺乏后，使下丘腦飽食中樞的活動受到抑制，而攝食活動加強(qiáng)，出現(xiàn)多食。體重減輕：G從尿中排出，這意味著體內(nèi)大量能源的丟失，組織只好動用脂肪和蛋白質(zhì)來提供能量，故又引起體重減少.多飲：尿多使水和電解質(zhì)從體內(nèi)大量丟失而引起脫水，造成煩渴多飲第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1999年美國糖尿病協(xié)會（ADA)標(biāo)準(zhǔn)：血糖升高達(dá)任意一條可診斷糖尿?。嚎崭寡?gt;7.0mmol/L餐后2小時血糖>11.1mmol/L當(dāng)血糖升高未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但高于正常高限時，進(jìn)一步診斷需要：OGTT試驗（口服糖耐量試驗）糖耐量異常（IGT)第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天不同采血方式的血糖標(biāo)準(zhǔn)第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天其他診斷要點(diǎn)1、具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l

2、沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥

7.0mmol/l或餐后血糖≥

11.1mmol/l應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿病

3、沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥

7.0mmol/l或餐后血糖≥

11.1mmol/l，糖耐量實驗2小時血糖≥

11.1mmol/l者可以確診為糖尿病。4、如糖耐量2小時血糖7.8-11.1mmol/l之間，為糖耐量低減；如空腹血糖6.1-7.0mmol/l為空腹血糖受損，均不診斷為糖尿病。第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病分類IDDM~（胰島素依賴型）（I型）自身免疫機(jī)制引起胰島β細(xì)胞破壞，胰島素分泌絕對缺乏。青少年多見，常伴發(fā)酮癥昏迷，必須用胰島素控制NIDDM~（非胰島素依賴型）（II型）胰島β細(xì)胞功能低下，胰島素相對缺乏，或胰島素抵抗導(dǎo)致。肥胖是發(fā)病的主要原因，肥胖引起胰島素分泌相對不足、分泌異常及組織對胰島素抵抗。中老年常見，嚴(yán)格控制飲食和口服降糖藥可控制，少數(shù)要胰島素治療營養(yǎng)不良性糖尿病和繼發(fā)性糖尿病

第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天人胰島素原的氨基酸排列第一節(jié)胰島素第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天豬胰島素氨基酸排列胰島素是分子量為56kD的酸性蛋白質(zhì)，分子中含有兩個多肽鏈，A鏈（由21個氨基酸組成）和B鏈（由30個氨基酸組成），由兩個雙硫鍵聯(lián)接，當(dāng)這兩個鍵斷裂時，其生物活性即消失。第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天【藥理作用】

調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，影響某些離子轉(zhuǎn)運(yùn)：糖代謝增加糖的去路：促進(jìn)細(xì)胞攝取，增加肝糖原生成，增加葡萄糖的氧化、磷酸化，使糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹镜?。減少糖的來源：即抑制肝糖原分解及抑制甘油、乳酸及氨基酸等非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃?，減少糖原異生，使血糖來源少，血糖降低。第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2、脂肪代謝促進(jìn)合成：激活脂肪組織中的丙酮酸脫氫酶，使丙酮酸轉(zhuǎn)化成乙酰CoA的反應(yīng)加速；還能促進(jìn)脂蛋白脂肪酶的合成，加速脂肪組織從血中攝取脂肪酸。這些都有利于脂肪的合成。抑制分解：降低釋放脂肪酸和甘油的速度，使肝臟氧化脂肪酸及生成酮體的速度也相應(yīng)下降。（糖尿病患者由于糖代謝障礙，能量不足而通過脂肪酸大量氧化供能，酮體產(chǎn)生↑，造成酮癥酸中毒，胰島素具有一定的治療作用。）第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3、蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)合成，抑制分解原因：胰島素能促進(jìn)氨基酸通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并促進(jìn)其活化，增加DNA和RNA的合成，進(jìn)而促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成；同時抑制蛋白分解，促進(jìn)機(jī)體生長。4、對Ｋ離子轉(zhuǎn)運(yùn)的影響增加細(xì)胞內(nèi)鉀濃度原因：可以激活Na-K-ATP酶，促進(jìn)K+內(nèi)流，使細(xì)胞外K+降低，細(xì)胞內(nèi)K+濃度升高?？杉m正臨床上細(xì)胞內(nèi)缺鉀，防止心梗時的心律失常。第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天５、其他作用

胰島素能引起交感神經(jīng)興奮和骨骼肌血管擴(kuò)張，可加快心率，加強(qiáng)心肌收縮力和減少腎血流。近來報道胰島素具有促進(jìn)細(xì)胞生長作用。第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天作用機(jī)制第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天體內(nèi)過程易被蛋白酶水解破壞，口服無效，需注射給藥；皮下注射吸收快，但代謝快，作用維持時間短；肝、腎滅活，肝、腎功能不良者藥物滅活時間延長；起效快，可用于重癥患者搶救；為了延長作用時間，可制成中、長效制劑。加入堿性蛋白質(zhì)（精蛋白）和鋅，使其等電點(diǎn)接近體液PH值，降低其溶解度，提高穩(wěn)定性。這類制劑均為混懸劑，經(jīng)皮下或肌內(nèi)注射后，在注射部位發(fā)生沉淀，再緩慢吸收，作用維持時間延長。不可靜脈注射。第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胰島素制劑及其作用時間

分類藥物注射途徑作用時間（h）給藥時間開始高峰維持短效正規(guī)胰島素靜脈立即0.52急救皮下0.5~12~36~8餐前0.5h，3~4次/日中效低精蛋白鋅胰島素皮下2~48~1218~24早餐或晚餐前1h，1~2次/日珠蛋白鋅胰島素皮下2~46~1012~18長效精蛋白鋅胰島素皮下3~616~1824~36早餐或晚餐前1h，1次/日第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】1.重癥糖尿?。↖DDM，I型）

尤其是幼年型糖尿病，胰島素是唯一有效的治療藥物。2.非胰島素依賴性糖尿?。∟IDDM）

經(jīng)飲食控制或口服降糖藥未能控制者第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】3.繼發(fā)性糖尿病

如因垂體疾病，胰腺疾病，胰腺切除，藥物及化學(xué)物質(zhì)等引起的疾病。4.糖尿病發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥者

酮癥酸中毒非酮癥高滲性糖尿病昏迷其他：合并重度感染、消耗性疾病、甲亢、高熱、妊娠、創(chuàng)傷及手術(shù)的各型糖尿??；5.細(xì)胞內(nèi)缺鉀臨床上合用葡萄糖、胰島素，促進(jìn)鉀內(nèi)流,糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀。第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】5、重病恢復(fù)期加強(qiáng)胃納，恢復(fù)體重因胰島素可以刺激胃酸分泌，也可以加強(qiáng)胃的活動功能，故有時病后用普通胰島素4u皮下注射（飯前）以促進(jìn)食欲，加強(qiáng)食物消化和利用，使病人的體力和精力得以恢復(fù)。6、治療精神分裂癥（胰島素休克療法）臨床上用大劑量的胰島素引起低血糖性休克，對治療精神分裂癥有一定的療效。但有一定的危險性，故需在設(shè)備與護(hù)理條件比較好的醫(yī)院中進(jìn)行。第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)1.過敏反應(yīng)

一般反應(yīng)輕微而短暫,如蕁麻疹,血管神經(jīng)性水腫,偶見過敏性休克.多為牛胰島素所致.可改用高純度的胰島素或人胰島素.

可用H1受體阻斷藥及糖皮質(zhì)激素治療.第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

常見癥狀：多為胰島素用量過大或未按時進(jìn)食所致。此時患者出現(xiàn)饑餓感，出汗，心悸，焦慮，震顫等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷，驚厥，休克，甚至死亡。

搶救辦法：一般輕者口服糖水。重者應(yīng)立即靜脈注射50%的葡萄糖注射液20-40ml進(jìn)行救治。

需特別注意：有些老年患者發(fā)生低血糖時，往往缺乏典型癥狀，迅速表現(xiàn)為昏迷，稱為“無警覺性低血糖昏迷”。2.低血糖癥第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天急性耐受：常由并發(fā)感染，創(chuàng)傷，手術(shù)，情緒激動等應(yīng)激狀態(tài)所致。①血中抗胰島素物質(zhì)（如腎上腺皮質(zhì)激素）增多；②酮癥酸中毒時游離脂肪酸和酮體增多，妨礙葡萄糖的攝取利用；③胰島素與受體結(jié)合減少。

慢性耐受：①體內(nèi)產(chǎn)生抗胰島素受體抗體；②胰島素受體水平發(fā)生變化，胰島素與受體親和力下降；③葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)異常，妨礙胰島素正常發(fā)揮作用。3.耐受性-胰島素抵抗第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天【胰島素制劑】短效：正規(guī)胰島素中效：珠蛋白鋅胰島素低精蛋白鋅胰島素長效：精蛋白鋅胰島素此外，尚有兩種純制劑：1）單峰胰島素2）單組分胰島素第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胰島素劑型選擇短效胰島素：急需胰島素者，如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病昏迷、糖尿病伴嚴(yán)重感染；先用短效、再用中效：幼年糖尿病患者；

中效或長效：穩(wěn)定型糖尿病患者；第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)口服降糖藥一、磺酰脲類二、雙胍類三、葡萄糖苷酶抑制藥四、胰島素增敏藥五、其他第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一、磺酰脲類常用藥物

第一代：甲苯磺丁脲（甲糖寧）氯磺丙脲第二代：格列本脲（優(yōu)降糖）：作用最強(qiáng)格列吡嗪（美吡噠）格列美脲（佳和洛）格列喹酮（糖適平）第三代：格列齊特（達(dá)美康）:作用溫和，抗血小板第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天藥理作用

降血糖作用

特點(diǎn)：對正常人和胰島功能尚存的糖尿病人均有降血糖作用；對Ⅰ型糖尿病患者和胰腺切除的動物無效.

促進(jìn)胰島素釋放；增強(qiáng)胰島素與靶組織及受體的結(jié)合能力；

通過激活糖原合成酶和3-磷酸甘油脂防酰轉(zhuǎn)移酶，促進(jìn)葡萄糖利用以及糖原和脂肪的合成；

機(jī)制：刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素而發(fā)揮作用。第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胰島素葡萄糖載體葡萄糖Ca2＋通道Ca2＋磺酰脲類去極化K＋通道作用機(jī)制刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素.

首先磺酰脲類與胰島B細(xì)胞表面的受體結(jié)合，使鉀通道阻滯，鈣通道開放，引起胰島素釋放。故胰島中至少有30%正常B細(xì)胞是產(chǎn)生作用的必要條件。第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天藥理作用

抗利尿作用

對凝血功能的影響氯磺丙脲、格列本脲通過促進(jìn)抗利尿激素分泌和增強(qiáng)抗利尿激素的作用而產(chǎn)生抗利尿作用。第三代磺酰脲類減少血小板粘附聚集、降低血栓素水平、增加纖溶酶原活性，可解決糖尿病人易凝血和血管栓塞傾向等問題。

長期應(yīng)用降糖作用①抑制胰高血糖素的分泌；②提高靶細(xì)胞對胰島素的敏感性；③增加靶細(xì)胞膜上胰島素受體數(shù)目和親和力.第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用

不良反應(yīng)

1、主要用于輕、中型糖尿病患者，用于胰島功能尚存的、非胰島素依賴型糖尿病，且單用飲食控制無效者2、氯磺丙脲可治療尿崩癥1、胃腸反應(yīng)2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3、粒細(xì)胞、血小板減少、膽汁郁積性黃疸及肝損害4、低血糖癥：藥物過量引起持續(xù)性低血糖。第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二、雙胍類

常用藥物甲福明（二甲雙胍）、苯乙福明（苯乙雙胍，降糖靈）藥理作用

雙胍類的作用與磺酰脲類相比有兩點(diǎn)不同：①能明顯降低糖尿病患者的血糖；但對正常人血糖無影響；③在胰島功能喪失時仍有降糖作用。第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天作用機(jī)制（1）抑制葡萄糖經(jīng)腸道吸收。（2）抑制胰高血糖素的釋放。（3）大量雙胍類還能增加組織中糖的無氧酵解，促進(jìn)組織對葡萄糖的攝取，使葡萄糖的利用增加。（4）降低糖原異生，使生成減少。第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用不良反應(yīng)主要用于輕、中度Ⅱ型糖尿病患者；尤其是單用飲食不能控制的伴有肥胖的患者。也可與胰島素或磺酰脲類合用，治療對胰島素耐受的患者。胃腸道反應(yīng)B12和葉酸缺乏：抑制B12經(jīng)腸道吸收，產(chǎn)生巨幼紅細(xì)胞性貧血乳酸性酸血癥、酮血癥第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天三、胰島素增敏藥胰島素抵抗（insulinresistance）是導(dǎo)致Ⅱ型糖尿病的主要原因。胰島素增敏藥可降低機(jī)體胰島素抵抗性，使胰島素能正常發(fā)揮作用。主要為噻唑烷二酮（thiazolidinedione）的衍生物，包括：羅格列酮（rosiglitazone）環(huán)格列酮（ciglitazone）吡格列酮（pioglitazone）恩格列酮（englitazone）等第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胰島素增敏藥第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胰島素抵抗第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天肝臟：糖原異生和糖原分解產(chǎn)生過量葡萄糖第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天肌肉組織：不能有效的利用葡萄糖

第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天脂肪組織：產(chǎn)生細(xì)胞因子，釋放脂肪酸脂肪酸動用激素抵抗素第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胰島素受體激活的酶功能異常，可以引起胰島素抵抗。脂肪組織釋放的脂肪酸可以阻斷胰島素受體底物IRS(insulin-