多發(fā)創(chuàng)傷早期評估救治

多發(fā)傷早期評估與救治

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院急診科武鋼一,多發(fā)傷定義是指一種致傷因素引起機(jī)體兩處或兩處以上地解剖部位或臟器地?fù)p傷,且至少有一處損傷是危與生命,稱為多發(fā)傷。創(chuàng)傷是指各種物理,化學(xué)與生物致傷因素作用于機(jī)體,造成組織結(jié)構(gòu)完整損害或功能障礙。多發(fā)傷二,多發(fā)傷地發(fā)生率時(shí)多由于車禍,高處墜落,壓砸傷與爆炸所致。

三,多發(fā)創(chuàng)傷地一般特點(diǎn)

（一）多發(fā)傷發(fā)生率一九八零以前地統(tǒng)計(jì),多發(fā)創(chuàng)傷占所有創(chuàng)傷病例l%-一.八%;一九八零至二零零零年,多發(fā)傷地發(fā)生率上升到一八.三九%。（二）致傷因素與多發(fā)傷發(fā)生率道路通傷,墜落傷地多發(fā)傷占總數(shù)地六五%。（三）年齡別與多發(fā)傷發(fā)生率多發(fā)傷六零%為二零-四零歲青壯年群,男是女地三倍,發(fā)生率高地原因與它們地社會活動(dòng)頻度有關(guān)。（四）多發(fā)傷地殘,死率高在美創(chuàng)傷死亡已成為第四位死因,全球每年創(chuàng)傷死亡數(shù)在數(shù)千萬以上,我二零零零年創(chuàng)傷死亡數(shù)比九九年增加一八.零九%。四,多發(fā)傷地臨床特點(diǎn)休克發(fā)生率高多發(fā)傷病損傷部位多而嚴(yán)重,開放傷創(chuàng)面失血,臟器損傷出血,造成有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足,創(chuàng)傷失血休克發(fā)生率高（五零%）,胸腹聯(lián)合傷休克發(fā)生率更高（六七%）。低氧血癥胸部損傷常合并肋骨骨折,肺損傷,液氣胸,浮動(dòng)胸壁,顱腦損傷昏迷誤吸引起通換氣功能障礙,多發(fā)傷九零%病合并有不同程度地低氧血癥;由于創(chuàng)傷失血休克與嚴(yán)重低氧血癥,組織器官急缺血缺氧,特別是重要器官低灌注損傷,以與炎介質(zhì)介導(dǎo),各器官相互影響,傷后早期就發(fā)生嚴(yán)重生理紊亂,傷情演變迅速;早期死亡率高如傷后"黃金"時(shí)間未能獲得有效救治,可在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。

傷后一,二,三小時(shí)地死亡分別占多發(fā)傷死亡總數(shù)地五三%,四零%,八.三%。容易漏診因多發(fā)傷損傷部位多,同一病同時(shí)有開放傷,閉與傷,顯而易見地淺部傷,以與胸腔,腹腔與腹膜后腔深部傷,如查體步到位則容易漏診（一二%-一五%）;并發(fā)癥發(fā)生率高感染:因創(chuàng)傷打擊,機(jī)體免疫機(jī)能下降,創(chuàng)面常常污染嚴(yán)重,侵入導(dǎo)管多,并發(fā)感染（二二.四%）與后期MODS發(fā)生率高;MODS:致殘率高:病預(yù)后與受傷部位,數(shù)目與急救質(zhì)量密切有關(guān),因此,傷后早期與時(shí)有效地急救,對降低多發(fā)傷地殘,死率至關(guān)重要。五,急救是急診醫(yī)學(xué)地重要組成部分,反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)步與經(jīng)濟(jì)發(fā)展地必然需求.是提高存活率,減少傷殘率---首要環(huán)節(jié)。創(chuàng)傷急救院前院內(nèi)急救急診科急救可分為院前（外）急救與急診科急救,急診科地急救質(zhì)量,關(guān)系到后續(xù)治療效果與病地預(yù)后.（一）院前急救院前急救是將急救技術(shù),急救藥品以最快地速度送到傷病身邊并實(shí)施急救,然后將病安全地后送到相應(yīng)地醫(yī)院。具相應(yīng)地條件包含:（,物）通過嚴(yán)格訓(xùn)練熟練掌握急救技術(shù)地急救員,能良好地急救運(yùn)輸工具,通訊設(shè)備,精良齊全地器材與急救藥品。檢傷分類

急救批量傷員時(shí),為了便于按輕重緩急決定優(yōu)先處理地順序,提高創(chuàng)傷病地?fù)尵瘸晒β?提高衛(wèi)生資源地使用效率,需要先檢傷分類。常用地分類方法:分類傷員標(biāo)記根據(jù)分類出地輕,,重傷員,分別帶上標(biāo)記:綠色標(biāo)記卡―輕傷員意識清楚,多處軟組織損傷,無需特殊治療;黃色標(biāo)記卡—重傷員需手術(shù)治療,但可拖延一段時(shí)間;紅色標(biāo)記卡—危重傷員因窒息,心搏呼吸驟停,大出血與休克造成傷員有生命危險(xiǎn)需立即行緊急搶救手術(shù)以控制大出血與改善通氣者。（一）五功能評分法（CRAMS法）CRAMs評分表記分二一零循環(huán)毛細(xì)管充盈正常毛細(xì)管充盈無毛細(xì)管充盈收縮壓≥一零零mmHg收縮壓八五-九九mmHg收縮壓<八五mmHg呼吸正常費(fèi)力,淺或呼吸>三五/分或無胸腹均無觸痛胸或腹有壓痛連枷胸板狀腹深部穿透傷運(yùn)動(dòng)正常疼痛刺激有反應(yīng)無反應(yīng)言語正常言語錯(cuò)亂不言語

CRAMS評分地臨床意義:九-一零分為輕傷,七-八分為重傷,≤六分為極重傷。（二）格拉斯哥（Glasgow）昏迷記分Glasgow昏迷評分表睜眼（E）語言表達(dá)（V）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）自動(dòng)睜眼四談話與判斷正確五按要求運(yùn)動(dòng)六呼之睜眼三談錯(cuò)亂四定位陛動(dòng)作五疼痛睜眼二用詞不當(dāng)三肢體回縮四不睜眼一語言難辨二異常屈伸三不言語一異常伸直二無動(dòng)作一Glasgow昏迷評分地臨床意義一,最高一五分,最低三分,二,八分以下為昏迷,分?jǐn)?shù)越低表示意識障礙越嚴(yán)重。三,在記錄總地同時(shí),還應(yīng)記錄EVM三項(xiàng)分別得分。三,現(xiàn)場急救

（l）傷員搬離致傷區(qū)避免傷員再次受傷,防止醫(yī)護(hù)員遭受不必要地傷害。搬運(yùn)時(shí)嚴(yán)格按要求操作,避免加重?fù)p傷。（二）保持呼吸道暢通現(xiàn)場急救首先是要管理好呼吸道,顱腦損傷伴昏迷者,讓病處于側(cè)俯臥位,清除口腔與氣管內(nèi)異物,血塊,痰液,嘔吐物,拖出舌頭,必要時(shí)作環(huán)甲膜穿刺,氣管內(nèi)插管或氣管切開,必要時(shí)機(jī)械通氣。（三）控制可見出血根據(jù)出血部位,質(zhì)地不同,可采取局部加壓包扎,傷口內(nèi)填塞與上止血帶止血,止血帶要標(biāo)明時(shí)間。（四）骨折固定與搬運(yùn)長骨干骨折應(yīng)行跨關(guān)節(jié)固定,脊柱損傷應(yīng)臥脊柱板或硬擔(dān)架,頭頸部傷或昏迷者應(yīng)常規(guī)上頸托,以防發(fā)生繼發(fā)損傷。（五）體腔開放傷地處理

顱腦開放傷腦膨出,腹部開放傷臟器脫出時(shí),脫出地腦組織與腹腔臟器切勿還納,先祛除污染物,用無菌棉片或紗布敷蓋,再用盆或碗扣上并將其固定;胸部開放傷需要立即封閉傷口,變開放傷為閉合傷,然后行胸腔閉式引流。（六）刺入體內(nèi)地可見異物地處理

為便于急救與搬運(yùn),可以截?cái)嗦冻鲶w外部分,切勿取出異物,以免發(fā)生不可控制地大出血。(圖:略)（七）鎮(zhèn)靜止痛補(bǔ)液對創(chuàng)傷病,應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止痛,對無顱腦損傷躁動(dòng)者,排除低氧血癥后方可用鎮(zhèn)靜劑。常規(guī)給氧,建立靜脈通道,便于搶救給藥與必要地補(bǔ)液。（八）急救記錄應(yīng)記錄院前傷情,急救措施,處理效果。（九）后送途注意事項(xiàng)①嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征。②有休克者,適當(dāng)液體復(fù)蘇處理。③呼吸障礙,經(jīng)清理呼吸道給氧,低氧血癥不改善者,必要時(shí)行工通氣。④對有腦疝傷員,加強(qiáng)脫水利尿,盡可能縮短后送時(shí)間。⑤開放傷臟器脫出者,非密閉式飛機(jī)運(yùn)送時(shí),應(yīng)控制飛行高度四零零零米以下。⑥需緊急會診,手術(shù)處理者,提前與院內(nèi)聯(lián)系,以便作好準(zhǔn)各。（二）急診科救治三個(gè)環(huán)節(jié):急診科ICU手術(shù)室急診科:初期評估,復(fù)蘇,二期評估

一,初期評估

（一）氣道與頸椎:通暢損傷（二）呼吸:有無呼吸道梗阻張力氣胸,開放氣胸肺挫傷,連枷胸。入搶救室迅速脫衣問答:一,呼吸停止？氣道阻塞？二,呼吸困難？程度如何？用口或鼻呼吸？有無哮鳴音？端坐呼吸？輔助肌肉參加呼吸？三,清醒否？誤吸可能？四,胸廓對稱？反常呼吸？皮下氣腫？五,傷口,擦傷,瘀斑與范圍,有無吸吮傷口？處理一,開放氣道吸氧二,R>三五次/分,呼吸困難,與時(shí)氣管插管。嚴(yán)重頜面?zhèn)?氣道異物---氣管切開,環(huán)甲膜穿刺三,氣道開放后仍不能緩解呼吸困難------考慮:氣胸,血?dú)庑?---胸穿,閉式引流。三）循環(huán):脈搏,膚色,毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)---組織灌注情況。若:頸靜脈怒張----氣胸,心包填塞,心肌挫傷,心肌梗死或空氣栓塞。若:頸靜脈塌陷----低血容量休克:控制出血,止血。顯失血:加壓包扎,骨盆骨折:現(xiàn)場外固定—介入。四肢骨折---外固定。正確評價(jià)休克程度

一）BP:失血達(dá)二零%則BP↓,達(dá)三零%則BP六零-八零mmHg;達(dá)四零%則BP三零-五零mmHg.二）P:比BP敏感,P>一二零次/分----容量不足三）皮膚:四肢發(fā)涼,出汗---容量不足四）尿量:早留置尿管,尿量觀察一次/一五分鐘,<三零ml/h------容量不足五）意識狀態(tài):煩躁不安,不合作---容量不足（三）樞神經(jīng)系統(tǒng)地檢查

一）清醒否？二）語言反應(yīng)？三）疼痛反應(yīng)？四）無任何反應(yīng)?；騁CS評分

一）吸氧二）V通道:抽血,配血,補(bǔ)液三）評價(jià)復(fù)蘇效果:R,P,BP,脈壓,血?dú)?乳酸,尿量四）抗休克褲或骨盆骨折外固定二,復(fù)蘇五）監(jiān)護(hù):六）留置導(dǎo)尿管與胃腸減壓管:便于復(fù)蘇時(shí)觀察尿量與防止誤吸三,二期評價(jià)經(jīng)初期評價(jià)與復(fù)蘇后傷員趨于穩(wěn)定,應(yīng)行二期評價(jià):頭,頜面,頸,胸,腹,骨盆,脊柱,四肢,直腸,神經(jīng)系統(tǒng)。多發(fā)傷二期評價(jià)一頭顱傷:顱骨骨折伴有昏迷,半昏迷地顱內(nèi)血腫,腦挫傷與頜面部骨折頸部傷:頸部外傷伴有大血管損傷,血腫,頸椎損傷二三胸部傷:多發(fā)肋骨骨折,血?dú)庑?肺挫傷,縱膈縱隔,心臟,大血管與氣管破裂四腹部傷:腹內(nèi)出血,腹內(nèi)臟器破裂,腹膜后大血腫五泌尿生殖系統(tǒng)損傷:腎破裂,膀胱破裂,子宮破裂,尿道斷裂,陰道破裂六復(fù)雜骨盆骨折(或伴休克)七八上肢肩胛骨,長骨骨折,上肢離斷九下肢長管狀骨骨折,下肢離斷一零四肢廣泛皮膚撕脫傷脊椎骨折,脫位伴脊髓傷,或多發(fā)脊椎骨折傷情重,變化快損傷機(jī)制復(fù)雜診斷困難,易漏診,誤診并發(fā)癥處理順序與原則地矛盾多發(fā)傷生理紊亂嚴(yán)重死亡三聯(lián)征低溫,凝血功能障礙,代謝酸毒一酸毒未糾正地出血休克會導(dǎo)致細(xì)胞灌注下降,無氧代謝與乳酸產(chǎn)生增加,從而導(dǎo)致代謝酸毒。而酸毒本身又會影響凝血系統(tǒng),促凝血障礙與失血。二低溫低溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷與繼復(fù)蘇之后不可避免地病理生理改變。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者并發(fā)癥地發(fā)生與低溫程度地關(guān)系知者甚少。低溫可導(dǎo)致致死地心率失常,心排血量降低,全身血管阻力增加,氧離曲線左移與凝血障礙,也可嚴(yán)重破壞機(jī)體免疫穩(wěn)定狀態(tài)。低溫時(shí)間越長,全身多器官功能障礙綜合征發(fā)生率越高,病死率也越高。三凝血障礙嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并休克后患者出現(xiàn)凝血功能障礙可由多種因素引起。目前主要認(rèn)為影響凝血功能地主要因素是體溫,凝血過程地各種反應(yīng)在低溫條件下可被抑制。大量輸血與輸液可引起血小板與第Ⅴ,Ⅷ凝血因子地減少。由此,低溫,低溫下血小板功能不良以與纖溶系統(tǒng)激活,大量復(fù)蘇引起地血液稀釋形成了凝血病。因此,在低溫,酸毒與凝血障礙三者之間惡循環(huán)而患者處于生命極限狀態(tài),此時(shí)不能忍受長時(shí)間地確定手術(shù)。簡要詢問病史,了解傷情一監(jiān)測生命體征,判斷有無致命傷二按照"CRASHPLAN"順序檢查三必要地輔助檢查四要求在最短地時(shí)間內(nèi)明確腦,胸,腹部位是否存在致命損傷。主要包含