醫(yī)療核心制度督導(dǎo)檢查與整改措施

醫(yī)療核心制度督導(dǎo)檢查與整改措施儀封衛(wèi)生院2019醫(yī)療核心制度督導(dǎo)檢查與整改措施一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制存在問題:1.由于門診患者眾多,業(yè)務(wù)量大,醫(yī)師無法為每個(gè)門診患者都書寫詳細(xì)病歷。2.因門診患者眾多,業(yè)務(wù)量大,首診醫(yī)師無法對每一位患者負(fù)責(zé)到底。3.對于需要轉(zhuǎn)診的患者,部分醫(yī)師未按要求安排轉(zhuǎn)診。整改措施:1.科室再次強(qiáng)調(diào)門診病歷書寫的重要性,對于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況,可通過增加門診醫(yī)師等方式解決。對于前次就診未能完成診療的患者,優(yōu)先予以診療。2.對于轉(zhuǎn)診患者,首診醫(yī)師必須以負(fù)責(zé)任的態(tài)度安排轉(zhuǎn)診。對于未能按規(guī)定書寫病歷的情況,要嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制。因病歷書寫不及時(shí)或未書寫門診病歷而引發(fā)糾紛,由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任,并與個(gè)人績效考核掛鉤。二、三級醫(yī)師查房制度存在問題:對于常見病種,科室三級醫(yī)師查房有時(shí)流于形式,內(nèi)容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況未能進(jìn)行深入、全面的分析,未能充分體現(xiàn)上級醫(yī)師的專業(yè)水平,且部分內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)范,個(gè)別病歷缺少或未反映出三級醫(yī)師查房情況。整改措施:1.提高重視度,加大管理力度:科主任必須高度重視三級醫(yī)師查房質(zhì)量,完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu),明確職責(zé)和責(zé)任,嚴(yán)格落實(shí)制度,確保從住院醫(yī)師到主治醫(yī)師、科主任逐級負(fù)責(zé)、層層把關(guān)。2.規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為,增強(qiáng)科室辦理:各級醫(yī)師必須遵守查房規(guī)程,做好充分準(zhǔn)備,準(zhǔn)時(shí)查房?？浦魅尾榉繒r(shí),護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士應(yīng)全程參與。低年資住院醫(yī)師要帶筆記本,記錄科主任的點(diǎn)評內(nèi)容。整個(gè)查房過程要嚴(yán)肅認(rèn)真,使各級醫(yī)師明確職責(zé),增強(qiáng)責(zé)任心。3.提高醫(yī)療文書質(zhì)量,增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心:通過嚴(yán)格審查醫(yī)療文書的真實(shí)性、規(guī)范性和及時(shí)性,督促臨床醫(yī)生按規(guī)范完成醫(yī)療文書,并實(shí)行獎(jiǎng)懲措施,對不規(guī)范行為給予嚴(yán)肅處理,從而增強(qiáng)各級醫(yī)師的責(zé)任心,保證醫(yī)療文書質(zhì)量。4.加強(qiáng)業(yè)務(wù)研究,促進(jìn)人才培養(yǎng):通過業(yè)務(wù)研究加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識(shí),通過到上級醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和閱讀醫(yī)學(xué)雜志等方式,全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進(jìn)展,提高診療水平。5.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),強(qiáng)化"以人為本"意識(shí):醫(yī)師要明確自己的角色和責(zé)任,深入了解患者的生理和需求,認(rèn)真采集病史、規(guī)范細(xì)致體格檢查,確保不遺漏重要病史和體征,為患者提供周到細(xì)致的診療服務(wù)。三、會(huì)診制度存在問題：會(huì)診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會(huì)診醫(yī)師資格不吻合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師（會(huì)診醫(yī)師必須主治醫(yī)師以上）。整改措施：高尺度嚴(yán)要求，貫徹執(zhí)行會(huì)診制度，增強(qiáng)門診病歷的辦理及書寫監(jiān)督。會(huì)診派主治醫(yī)師以上職稱，夜間急會(huì)診由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)，隨時(shí)指導(dǎo)值班住院醫(yī)師，以提高會(huì)診質(zhì)量。四：疑難病例討論制度存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的。整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相干檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，留意討論是否能夠辦理問題，是否達(dá)到討論的目的。五：醫(yī)患溝通制度存在問題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通事情，但存在知情同意書告知、具名不規(guī)范、藥品及一次性上下值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。整改措施：增強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時(shí)簽署知情同意書。六：分級護(hù)理制度存在問題：醫(yī)師對常見疾病的護(hù)理級別合用范圍都了解，研究情況較好，但對于病情龐大、病情不穩(wěn)定病歷的護(hù)理級別掌握禁絕。整改措施：通過增強(qiáng)業(yè)務(wù)研究，了解疾病的發(fā)展過程，以便更準(zhǔn)確掌握護(hù)理級別。督查護(hù)理事情，要求其完成相應(yīng)級別的護(hù)理事情。七：危重病人搶救制度存在問題：因危重患者病例少，個(gè)別醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時(shí)全面。危重患者的搶救記錄流于形式。整改措施：認(rèn)真組織全科醫(yī)師進(jìn)一步研究，掌握制度的內(nèi)容。研究本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。八：術(shù)前討論制度存在問題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術(shù)前檢查不完善，對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及對策的討論不足。整改措施：明確術(shù)前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術(shù)需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應(yīng)查閱相關(guān)書籍，提高科室人員業(yè)務(wù)水平。九：出生病例討論制度存在問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議或糾紛的病例能夠及時(shí)上報(bào)。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對于醫(yī)生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時(shí)全面。整改措施：研究本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。認(rèn)真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為以后的搶救積累經(jīng)驗(yàn)。十：查對制度存在問題：護(hù)士在日常工作中能作到“三查七對”，執(zhí)行較滿意，每天護(hù)理查對醫(yī)囑及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題并解決，對于輸血及術(shù)前病人的查對較認(rèn)真仔細(xì)。主要問題是臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的沒執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。整改措施：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，醫(yī)生下醫(yī)囑后及時(shí)通知護(hù)理人員執(zhí)行，責(zé)任到人。十一：交接班制度存在問題：交接班記錄本書寫及時(shí)，但內(nèi)容空洞，重點(diǎn)不突出。整改措施：交班本記錄內(nèi)容要求重點(diǎn)突出，不流于形式。發(fā)現(xiàn)無內(nèi)容交班者責(zé)令其改進(jìn)。十二：醫(yī)療新手藝，新項(xiàng)目準(zhǔn)入辦理制度存在問題：本科室開展的新手藝均有衛(wèi)生行政部分的批準(zhǔn)，并制定的風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃，按步進(jìn)展。漸漸完善。主要問題是開展新手藝的人員造就困難，研究機(jī)遇少，進(jìn)步緩慢，不能做到真正的手藝領(lǐng)先。整改措施：加強(qiáng)人員的培養(yǎng)，做好與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的溝通，爭取取得醫(yī)院的支持。在技術(shù)上做到精益求精。十三：手術(shù)分級辦理制度存在問題：未能按期對各手術(shù)醫(yī)師舉行考核評價(jià)，并根據(jù)評價(jià)結(jié)果舉行再授