神經(jīng)監(jiān)測(cè)與麻醉管理

關(guān)于神經(jīng)監(jiān)測(cè)與麻醉管理原理和必要性術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（Intraoperativeneurophysiolog-icalmonitoring,IONM）是利用神經(jīng)系統(tǒng)具有通過(guò)電化學(xué)活動(dòng)傳遞信息的獨(dú)特功能，應(yīng)用各種神經(jīng)電生理技術(shù)，在意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)（例如麻醉、昏迷），監(jiān)測(cè)處于危險(xiǎn)狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)功能，了解神經(jīng)傳遞過(guò)程中電生理信號(hào)變化的一門(mén)技術(shù)。幫助手術(shù)醫(yī)師及時(shí)、全面的判斷麻醉狀態(tài)下病人神經(jīng)功能的完整性，提高手術(shù)操作者的術(shù)中決策力并降低手術(shù)致殘率。形成跨越多學(xué)科的術(shù)中監(jiān)測(cè)體系。第2頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本方法軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SomatosensoryEvokedPotentialsSSEPs）--監(jiān)測(cè)上行感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MotorEvokedPotentialsMEP）--監(jiān)測(cè)下行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BrainstemAuditoryEvokedPotentialsBAEPs）--通過(guò)聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路監(jiān)測(cè)腦干功能及聽(tīng)神經(jīng)功能肌電圖（electromyography，EMG）--監(jiān)測(cè)支配肌肉活動(dòng)的顱神經(jīng)、脊神經(jīng)根絲以及外周神經(jīng)的功能腦電圖（ElectroencephalogramEEG）--顯示大腦半球皮質(zhì)功能、癲癇灶定位和麻醉深度判斷。第3頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的原理IONM的基本原理是將刺激電極直接刺激喉返神經(jīng)（recurrentlaryngealnerve，RLN）或迷走神經(jīng)，經(jīng)喉返神經(jīng)傳導(dǎo)入喉，支配聲帶肌產(chǎn)生肌電信號(hào)，記錄電極接受電信號(hào)產(chǎn)生EMG。第4頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天RLN監(jiān)測(cè)意義早期甲狀腺術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)以防止損傷。后來(lái)術(shù)中主動(dòng)暴露喉返神經(jīng)證實(shí)可減少喉返神經(jīng)損傷率，術(shù)中神經(jīng)的可視化成為金標(biāo)準(zhǔn)。IONM技術(shù)迅速發(fā)展，保護(hù)喉返神經(jīng)從此由解剖顯露進(jìn)入了電生理時(shí)代。甲狀腺手術(shù)從“經(jīng)驗(yàn)”到“精準(zhǔn)”。能提高微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)的安全性。第5頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的模式和方法一套神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要包括刺激電極、記錄電極和監(jiān)測(cè)儀。記錄電極置入方式；通過(guò)內(nèi)鏡置入聲帶肌內(nèi)電極。通過(guò)環(huán)甲膜插入聲帶肌內(nèi)電極。環(huán)狀軟骨后表面插入電極。可能會(huì)產(chǎn)生聲帶或喉血腫、裂傷、感染；術(shù)中針頭意外脫出，重置困難氣管導(dǎo)管表面電極。從聲帶記錄EMG，無(wú)創(chuàng)傷、并發(fā)癥少、與聲帶接觸面積較大，且術(shù)中易調(diào)整，因而簡(jiǎn)單、安全、實(shí)用目前最常用。第6頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天INOM信號(hào)影響因素非麻醉因素；體溫、組織灌注、血氧水平、PETCO2、顱內(nèi)壓等生理因素；術(shù)野被液體（血液）覆蓋；神經(jīng)表面有組織遮擋，造成探針與神經(jīng)接觸程度不夠等手術(shù)因素等及設(shè)備故障等技術(shù)因素。麻醉因素；氣管插管偏轉(zhuǎn)或過(guò)深、過(guò)淺，表面電極與聲帶接觸不良；麻醉藥物肌松劑使用過(guò)量。電極處絕緣介質(zhì)干擾。聲門(mén)水平聚集的唾液也會(huì)影響EMG信號(hào)。第7頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉管理與安全適用于IONM的麻醉技術(shù)應(yīng)該是在保證提供理想的麻醉深度的前提下，盡量減少麻醉藥物對(duì)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的影響，盡可能保留足夠的EMG波形幅度，以便術(shù)者能夠得到更客觀而又確切的神經(jīng)電生理信息，從而更好地指導(dǎo)手術(shù)操作。因此選擇合適的麻醉方案排除其對(duì)IONM的影響非常重要。第8頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉管理麻醉的標(biāo)準(zhǔn)化：①插管：選擇合適內(nèi)徑的導(dǎo)管，提供管壁與聲帶的最佳接觸；記錄電極處禁止涂擦絕緣介質(zhì)；利多卡因凝膠和其他潤(rùn)滑劑不應(yīng)用于氣管導(dǎo)管上。氣管插管選用NIM標(biāo)準(zhǔn)的加強(qiáng)型TM氣管內(nèi)導(dǎo)管，（男，導(dǎo)管內(nèi)徑7.0mm，女導(dǎo)管內(nèi)徑6.0mm）可視喉鏡下留置氣管插管纖維喉鏡下調(diào)整插管深度及角度。第9頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉管理②麻醉藥物的選擇。各種麻醉藥物對(duì)IONM影響的機(jī)制差異很大。但均是通過(guò)改突觸或軸突傳導(dǎo)功能從而改變神經(jīng)元興奮性這一機(jī)制發(fā)揮作用。1吸入麻醉藥鹵族類(lèi)吸入麻醉藥劑量依賴性的降低SSEP和MEP波幅并延長(zhǎng)其潛伏期。能抑制神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)產(chǎn)生一定肌松作用。但對(duì)EMG影響輕微。異氟醚0.8－1.2MAC。2靜脈麻醉藥一般情況下，靜脈麻醉藥對(duì)IONM基本無(wú)影響。丙泊酚麻醉誘導(dǎo)1.5--2.5mg/kg。維持4--12mg/kg/小時(shí)。第10頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉管理3阿片類(lèi)藥物對(duì)IONM基本無(wú)影響。芬太尼誘導(dǎo)劑量2～4ug/kg；維持1～2ug/kg/小時(shí)。4苯二氮卓類(lèi)咪達(dá)唑侖0.05～0.15mg/kg。5肌松藥

INOM中肌松藥是監(jiān)測(cè)過(guò)程中主要的干擾因素，不同劑量的肌松藥對(duì)術(shù)中監(jiān)測(cè)信號(hào)的收集存在嚴(yán)重干擾。肌松劑的規(guī)范應(yīng)用是監(jiān)測(cè)成功與否的關(guān)鍵。術(shù)前肌松劑過(guò)量或者術(shù)中追加肌松劑，會(huì)影響術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，甚至導(dǎo)致無(wú)法獲得肌電信號(hào)使監(jiān)測(cè)失敗。第11頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉管理要求術(shù)前肌松劑選用中效非去極化類(lèi)型，并只給予1倍ED95劑量麻醉誘導(dǎo)。維庫(kù)溴銨屬于中時(shí)效的非去極化肌松劑，且對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)影響，因而在全麻中廣泛使用,成年人用于插管劑量為0.08～0.12mg/kg；維持用量為0.01～0.015mg/kg。推薦1倍ED95劑量0.05mg/kg。第12頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天總結(jié)保證理想的麻醉深度是重要前提，畢竟致力獲得最佳波形的麻醉技術(shù)不能以犧牲麻醉深度乃至患者的安全為代價(jià)。麻醉既不能過(guò)深以免影響監(jiān)控效果，影響神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，又要避免過(guò)淺致手術(shù)刺激引起不良反應(yīng)。外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與電生理監(jiān)測(cè)醫(yī)師