各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療

各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)可予以抗菌治療。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎患者扁桃體有滲出物、頸淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴周圍血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高有助于細(xì)菌性感染的臨床診斷。如患者已出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，或有扁桃體周圍膿腫，則可診斷為細(xì)菌性感染。

急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌。

【治療原則】

1.針對(duì)β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。

2.給藥前先留取咽拭培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)(RADT)作為輔助病原診斷。

3.由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥——風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10天。

【病原治療】

1.青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。某些患者的依從性較差，預(yù)計(jì)難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。

2.青霉素過(guò)敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天。

3.其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌，A組溶血性鏈球菌對(duì)四環(huán)素類耐藥者多見(jiàn)，這兩類藥物均不宜選用。急性細(xì)菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗生素，但如表現(xiàn)為急起的耳部疼痛、聽(tīng)力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時(shí)，則需考慮急性細(xì)菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細(xì)菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見(jiàn)，三者約占病原菌的近80％；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等。

【治療原則】

1.抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。

2.療程7～10天，以減少?gòu)?fù)發(fā)。

3.中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

【病原治療】

1.初治宜口服阿莫西林。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株多見(jiàn)時(shí)，也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。

2.其他可選藥物有復(fù)方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。

3.青霉素過(guò)敏患者除有青霉素過(guò)敏性休克史者外，確有用藥指征時(shí)可慎用頭孢菌素類。急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見(jiàn)。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見(jiàn)，兩者約占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10％和20％；尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌。

【治療原則】

1.初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)再加以調(diào)整。

2.局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。

3.療程10～14天，以減少?gòu)?fù)發(fā)。

【病原治療】

抗菌藥物的選用與急性細(xì)菌性中耳炎相同。急性細(xì)菌性下呼吸道感染急性氣管支氣管炎本病以病毒感染多見(jiàn)，多數(shù)病例為自限性。

【治療原則】

1.以對(duì)癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。

2.極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時(shí)可給予抗菌藥物治療。

【病原治療】

1.可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可采用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。

2.肺炎衣原體感染可用四環(huán)素或多西環(huán)素，或紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在變應(yīng)原或吸煙等許多因素引起。

【治療原則】

1.伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細(xì)菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥物。

2.應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。

3.對(duì)療效不佳的患者可根據(jù)痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

4.輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。

【病原治療】見(jiàn)表4.1。

表4.1慢性支氣管炎急性發(fā)作的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注流感嗜血桿菌

肺炎鏈球菌

青霉素敏感

青霉素中介及耐藥

卡他莫拉菌

肺炎支原體

肺炎衣原體

肺炎克雷伯菌等

腸桿菌科細(xì)菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸

青霉素

第三代頭孢菌素

復(fù)方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素

大環(huán)內(nèi)酯類

大環(huán)內(nèi)酯類

第二代或第三代頭孢菌素復(fù)方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素，氟喹諾酮類

阿莫西林，氨芐西林

氟喹諾酮類

氟喹諾酮類，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦

多西環(huán)素，氟喹諾酮類

多西環(huán)素，氟喹諾酮類

氟喹諾酮類10％～40％菌株產(chǎn)酶

青霉素耐藥率（中介及耐藥）在10％～40％左右

約90％菌株產(chǎn)酶

支氣管擴(kuò)張合并感染支氣管擴(kuò)張合并急性細(xì)菌感染時(shí)，常見(jiàn)病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長(zhǎng)、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的支氣管擴(kuò)張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌較多見(jiàn)。

【治療原則】

支氣管擴(kuò)張癥患者合并急性細(xì)菌感染時(shí)可予抗菌治療，并保持呼吸道引流通暢。

【病原治療】見(jiàn)表4.2。

表4.2支氣管擴(kuò)張合并感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦第一代或第二代頭孢菌素肺炎鏈球菌

青霉素敏感

青霉素中介及耐藥

青霉素

第三代頭孢菌素

阿莫西林，氨芐西林

氟喹諾酮類厭氧菌阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林／舒巴坦克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等

腸桿菌科細(xì)菌第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，第四代頭孢菌素銅綠假單胞菌氟喹諾酮類哌拉西林±氨基糖苷類，抗銅綠假單胞菌頭孢菌素±氨基糖苷類注：表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用（以下表格同）。社區(qū)獲得性肺炎【治療原則】

1．盡早開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療（見(jiàn)表4.3）。應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，需要時(shí)加用對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物；有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等。

2．住院治療患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)送血培養(yǎng)。

3．輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時(shí)改用口服藥。

【病原治療】

1．經(jīng)驗(yàn)治療見(jiàn)表4.3。

2．明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。見(jiàn)表4.4。

表4.3社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治相伴情況病原宜選藥物可選藥物不需住院，無(wú)基礎(chǔ)疾病，青年肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團(tuán)菌，流感嗜血桿菌青霉素；氨芐（阿莫）西林±大環(huán)內(nèi)酯類第一代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌第一代或第二代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類需住院同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類重癥患者同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類±大環(huán)內(nèi)酯類表4.4社區(qū)獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注肺炎鏈球菌青霉素，氨芐（阿莫）西林第一代或第二代頭孢菌素

流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類10％～40％的菌株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶肺炎支原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類，多西環(huán)素

肺炎衣原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類，多西環(huán)素

軍團(tuán)菌屬紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類

革蘭陰性桿菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素

醫(yī)院獲得性肺炎常見(jiàn)的病原菌為腸桿菌科細(xì)菌、金葡菌，亦可為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重癥患者及機(jī)械通氣、昏迷、激素應(yīng)用等危險(xiǎn)因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及甲氧西林耐藥金葡菌等。

【治療原則】

1．應(yīng)重視病原檢查，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時(shí)送血培養(yǎng)。有陽(yáng)性結(jié)果時(shí)做藥敏試驗(yàn)。

2．盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療。首先采用針對(duì)常見(jiàn)病原菌的抗菌藥物。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

3．療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時(shí)改用口服藥。

【病原治療】見(jiàn)表4.5。

表4.5醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌

甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素，克林菌素有青霉素類過(guò)敏性休克史者不宜用頭孢菌素類甲氧西林耐藥萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合，不宜單用

腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類氟喹諾酮類，β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方，碳青霉烯類

銅綠假單胞菌哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類+氨基糖苷類通常需聯(lián)合用藥不動(dòng)桿菌屬氨芐西林／舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類，氟喹諾酮類重癥患者可聯(lián)合氨基糖苷類真菌氟康唑，兩性霉素B氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥）

厭氧菌克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸甲硝唑

肺膿腫常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌及厭氧菌（主要為口腔厭氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔積液培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）以及藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)確定病原診斷、指導(dǎo)抗菌治療有重要價(jià)值。

【治療原則】

1．保持膿液引流通暢至關(guān)重要。

2．在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋上述細(xì)菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床情況調(diào)整用藥。

3．抗菌藥物總療程6～10周，或直至臨床癥狀完全消失，X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止。

【病原治療】見(jiàn)表4.6。

表4.6肺膿腫患者的病原治療病原宜選藥物可選藥物厭氧菌青霉素（大劑量），克林霉素，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林或阿莫西林+甲硝唑金葡菌

甲氧西林敏感

甲氧西林耐藥

苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林

萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素±磷霉素

頭孢唑林，頭孢呋辛，克林霉素

萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素+利福平，萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素+復(fù)方磺胺甲噁唑肺炎鏈球菌

青霉素敏感

青霉素耐藥

青霉素

頭孢噻肟，頭孢曲松

氨芐西林，阿莫西林

萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素溶血性鏈球菌青霉素G或青霉素V氨芐（阿莫）西林，第一代頭孢菌素，克林霉素腸桿菌科細(xì)菌第二或第三代頭孢菌素±氨基糖苷類氟喹諾酮類，β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑膿胸膿胸大多由多種細(xì)菌所引起。常見(jiàn)的病原菌在嬰幼兒（<5歲）多為金葡菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌；在>5歲、發(fā)生于急性肺炎后者，多為肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌，金葡菌、流感嗜血桿菌；在亞急性和慢性患者，多為厭氧鏈球菌、擬桿菌屬、腸桿菌科細(xì)菌。

【治療原則】

1．首先取膿液做涂片及培養(yǎng)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。

2．按照治療效果、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

3．急性期宜注射用藥，必要時(shí)也可胸腔內(nèi)注射（限用于包裹性厚壁膿腫）。

4．積極引流，排除膿液，促進(jìn)肺復(fù)張。

5．給藥劑量要足夠充分，療程宜長(zhǎng)。通常應(yīng)于體溫正常后2周以上，患者周圍血白細(xì)胞恢復(fù)正常，X線胸片顯示胸液吸收，方可考慮停藥，以防止膿胸復(fù)發(fā)?？偗煶?～6周。

6．慢性膿胸患者應(yīng)采取外科處理。

【病原治療】見(jiàn)表4.7。

表4.7膿胸的病原治療病原宜選藥物可選藥物厭氧菌青霉素（大劑量），克林霉素，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林或阿莫西林+甲硝唑金葡菌

甲氧西林敏感

甲氧西林耐藥

苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素+磷霉素

頭孢唑林，頭孢呋辛，克林霉素萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素+利福平肺炎鏈球菌

青霉素敏感

青霉素耐藥

青霉素G

頭孢噻肟，頭孢曲松

氨芐西林，阿莫西林萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸，第一代或第二代頭孢菌素腸桿菌科細(xì)菌第二或第三代頭孢菌素±氨基糖苷類氟喹諾酮類，β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑，氨基糖苷類（聯(lián)合用藥）尿路感染膀胱炎腎盂腎炎根據(jù)感染部位及有無(wú)合并癥，可將尿路感染分為單純性上尿路感染（腎盂腎炎）、單純性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分為急性和反復(fù)發(fā)作性。急性單純性上、下尿路感染多見(jiàn)于門(mén)、急診患者，病原菌80%以上為大腸埃希菌；而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌為多見(jiàn)（30%～50％）外，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚可為葡萄球菌屬、念珠菌屬等。

【治療原則】

1.給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。初治時(shí)按常見(jiàn)病原菌給藥；獲知藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)調(diào)整用藥。

2.急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價(jià)格較低的抗菌藥物，療程通常為3～5天。

3.急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14天，一般2～4周；熱退后可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長(zhǎng)，常需4～6周。

4.對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。

【病原治療】見(jiàn)表4.8。

表4.8膀胱炎和腎盂腎炎的病原治療疾病病原宜選藥物可選藥物膀胱炎大腸埃希菌

腐生葡萄球菌

腸球菌屬呋喃妥因，磷霉素

頭孢氨芐，頭孢拉定

阿莫西林頭孢氨芐，頭孢拉定，復(fù)方磺胺甲噁唑，氟喹諾酮類*

呋喃妥因、磷霉素

呋喃妥因腎盂腎炎大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌

克雷伯菌屬

腐生葡萄球菌

腸球菌屬

銅綠假單胞菌

念珠菌屬氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸）

第二代或第三代頭孢菌素

頭孢唑啉，頭孢拉定

氨芐西林

環(huán)丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷類

氟康唑氟喹諾酮類*、第二代或第三代頭孢菌素

氟喹諾酮類

頭孢呋辛

萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素

頭孢他啶或頭孢哌酮+氨基糖苷類

兩性霉素B注：*大腸埃希菌對(duì)本類藥物耐藥株在50％以上，必須根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。細(xì)菌性前列腺炎根據(jù)臨床表現(xiàn)、病原菌和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可將前列腺炎分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性兩類，而細(xì)菌性前列腺炎又可分為急性及慢性。急性患者的病原菌大多為大腸埃希菌或其他腸桿菌科細(xì)菌，少數(shù)可為淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體；慢性患者的病原菌除大腸埃希菌或其他腸桿菌科細(xì)菌外，亦可為腸球菌屬。

【治療原則】

1.慢性前列腺炎患者的病原菌檢查可取前列腺液做細(xì)菌培養(yǎng)，但不宜對(duì)急性前列腺炎患者進(jìn)行前列腺按摩取前列腺液，以防感染擴(kuò)散，可取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)作為參考。

2.應(yīng)選用能覆蓋可能的病原菌并能滲透至前列腺內(nèi)的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。獲知病原菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

3.宜選用在前列腺組織和前列腺液中可達(dá)到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲噁唑、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等。在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲入炎性前列腺組織，達(dá)到一定藥物濃度，故上述藥物在急性期時(shí)也可選用。

4.細(xì)菌性前列腺炎治療較困難，療程須較長(zhǎng)，急性細(xì)菌性前列腺炎需4周，慢性細(xì)菌性前列腺炎需1～3個(gè)月。一般為4～6周。

5.部分患者需行前列腺切除術(shù)。

【病原治療】見(jiàn)表4.9。

表4.9細(xì)菌性前列腺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注大腸埃希菌氟喹諾酮類，復(fù)方磺胺甲噁唑氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥株達(dá)50%以上，必須根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用腸桿菌科細(xì)菌氟喹諾酮類復(fù)方磺胺甲噁唑

腸球菌屬氟喹諾酮類氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸

淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體氟喹諾酮類或頭孢曲松（單劑）+多西環(huán)素

急性感染性腹瀉【治療原則】

1.病毒及細(xì)菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。

2．首先留取糞便做常規(guī)檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。明確病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

3．腹瀉次數(shù)和糞便量較多者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。

4．輕癥病例可口服用藥；病情嚴(yán)重者應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后并能口服時(shí)改為口服。

【病原治療】見(jiàn)表4.10。

表4.10急性感染性腹瀉的病原治療疾病病原宜選藥物可選藥物備注病毒性腹瀉輪狀病毒，諾瓦克樣病毒，腸型腺病毒等

對(duì)癥治療細(xì)菌性痢疾志賀菌屬氟喹諾酮類復(fù)方磺胺甲噁唑，阿莫西林，呋喃唑酮，磷霉素，第一代或第二代頭孢菌素療程5～7天霍亂(包括副霍亂)霍亂弧菌，ElTor霍亂弧菌氟喹諾酮類復(fù)方磺胺甲噁唑，多西環(huán)素、氨芐西林糾正失水及電解質(zhì)紊亂為首要治療措施沙門(mén)菌屬胃腸炎沙門(mén)菌屬氟喹諾酮類復(fù)方磺胺甲噁唑，氨芐西林，磷霉素輕癥對(duì)癥治療大腸埃希菌腸炎大腸埃希菌（產(chǎn)腸毒素性、腸致病性、腸侵襲性、腸出血性、腸粘附性）重癥用氟喹諾酮類、磷霉素

輕癥對(duì)癥治療葡萄球菌食物中毒金葡菌（產(chǎn)腸毒素）——對(duì)癥治療旅游者腹瀉產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌、志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、彎曲桿菌等重癥用氟喹諾酮類

輕癥對(duì)癥治療副溶血弧菌食物中毒副溶血性弧菌多西環(huán)素復(fù)方磺胺甲噁唑，氟喹諾酮類輕癥對(duì)癥治療空腸彎曲菌腸炎空腸彎曲菌氟喹諾酮類紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類輕癥對(duì)癥治療，重癥及發(fā)病4日內(nèi)患者用抗菌藥物抗生素相關(guān)性腸炎及假膜性腸炎艱難梭菌（重癥）甲硝唑甲硝唑無(wú)效時(shí)用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素輕癥患者停用抗生素即可，萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素均需口服給藥耶爾森菌小腸結(jié)腸炎耶爾森菌屬氟喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲噁唑氨基糖苷類對(duì)癥治療，合并菌血癥時(shí)用抗菌藥物阿米巴腸病溶組織阿米巴甲硝唑雙碘喹林，巴龍霉素

隱孢子蟲(chóng)腸炎隱孢子蟲(chóng)巴龍霉素螺旋霉素

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)腸炎賈第鞭毛蟲(chóng)甲硝唑阿苯達(dá)唑，替硝唑

細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫不同年齡段細(xì)菌性腦膜炎患者的病原菌不同。

【治療原則】

1．給予抗菌藥物前必須進(jìn)行腦脊液的涂片革蘭染色檢查、腦脊液培養(yǎng)以及血培養(yǎng)；有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作涂片檢查細(xì)菌。培養(yǎng)獲陽(yáng)性結(jié)果后做藥敏試驗(yàn)。

2．盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

3．選用易透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物。宜選用殺菌劑，用最大治療劑量靜脈給藥。

4．細(xì)菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異。流行性腦脊髓膜炎的療程一般為5～7天，肺炎鏈球菌腦膜炎在體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥10～14天；革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少4周；繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌屬和腸球菌屬腦膜炎療程需4～6周。

5．部分腦膿腫患者經(jīng)積極抗菌治療后，尚需手術(shù)引流。

【病原菌】見(jiàn)表4.11。

表4.11不同年齡細(xì)菌性腦膜炎患者的主要病原菌患者情況病原菌年齡<1個(gè)月B組鏈球菌、大腸埃希菌、單核細(xì)胞增多性李斯特菌年齡>1個(gè)月～50歲流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟球菌、肺炎鏈球菌年齡>50歲、免疫功能損害肺炎鏈球菌、單核細(xì)胞增多性李斯特菌、革蘭陰性桿菌醫(yī)院獲得性腦膜炎金葡菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌【病原治療】見(jiàn)表4.12

表4.12細(xì)菌性腦膜炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物腦膜炎球菌青霉素或氨芐西林氯霉素肺炎鏈球菌

青霉素敏感

青霉素中度耐藥

青霉素高度耐藥

青霉素，氨芐西林

頭孢曲松，頭孢噻肟

萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素頭孢噻肟

頭孢曲松

萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素B組鏈球菌氨芐西林頭孢噻肟或頭孢曲松葡萄球菌屬

甲氧西林敏感

甲氧西林耐藥

苯唑西林

萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素+磷霉素

萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素(用于青霉素過(guò)敏患者)

萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素+利福平單核細(xì)胞增多性李斯特菌氨芐西林+慶大霉素復(fù)方磺胺甲噁唑流感嗜血桿菌

非產(chǎn)酶株

產(chǎn)酶株

氨芐西林

頭孢噻肟或頭孢曲松

氯霉素克雷伯菌屬頭孢噻肟或頭孢曲松美羅培南大腸埃希菌頭孢噻肟或頭孢曲松美羅培南銅綠假單胞菌頭孢他啶+氨基糖苷類美羅培南+氨基糖苷類敗血癥敗血癥病情危急，一旦臨床診斷確立，應(yīng)即按患者原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病場(chǎng)所及其他流行病學(xué)資料綜合考慮其可能的病原，選用適宜的抗菌藥物治療。

【治療原則】

1.及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，并盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

2.抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時(shí)需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后7～10天，有遷徙病灶者需更長(zhǎng)，直至病灶消失。必要時(shí)尚需配合外科引流或擴(kuò)創(chuàng)等措施。

3.治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注。

【病原菌】見(jiàn)表4.13。

表4.13敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況病原感染源及可能的入侵途徑、誘因發(fā)病場(chǎng)所備注表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌靜脈留置導(dǎo)管，體內(nèi)人工裝置醫(yī)院多為甲氧西林耐藥株金葡菌外科傷口，蜂窩織炎，癤，燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥株腸球菌屬尿路感染，留置導(dǎo)尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作后醫(yī)院或社區(qū)

肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)

大腸埃希菌尿路感染，腹腔，膽道感染，生殖系統(tǒng)感染社區(qū)多于醫(yī)院

肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬下呼吸道感染，腹腔，膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高腸桿菌屬、檸檬酸菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科細(xì)菌下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿生殖系統(tǒng)，腹腔，膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得肺炎，人工呼吸裝置，復(fù)雜性尿路感染，留置導(dǎo)尿管，燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院

脆弱擬桿菌腹腔，盆腔感染社區(qū)或醫(yī)院

念珠菌屬免疫缺陷（如中性粒細(xì)胞減少癥），廣譜抗菌藥物，免疫抑制劑應(yīng)用，靜脈留置導(dǎo)管，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面感染醫(yī)院

【病原治療】

在病原尚未明確前，可參考表4.13中患者發(fā)病時(shí)情況及處所，估計(jì)其最可能的病原菌，按表4.14中的治療方案予以經(jīng)驗(yàn)治療；在明確病原后，如果原治療用藥療效不滿意，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

表4.14敗血癥的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌、表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌

甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林或氯唑西林頭孢唑啉等第一代頭孢菌素，頭孢呋辛等第二代頭孢菌素，克林霉素，磷霉素鈉有青霉素類抗生素過(guò)敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類甲氧西林或苯唑西林耐藥萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合磷霉素鈉或利福平復(fù)方磺胺甲噁唑，異帕米星，阿米卡星氨基糖苷類不宜單用，需聯(lián)合用藥腸球菌屬氨芐西林或青霉素G+氨基糖苷類萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素

肺炎鏈球菌青霉素G阿莫西林，頭孢噻吩，頭孢唑啉，頭孢呋辛，紅霉素，克林霉素肺炎鏈球菌系青霉素敏感株，該菌對(duì)紅霉素或克林霉素耐藥者多見(jiàn)，需注意藥敏試驗(yàn)結(jié)果。有青霉素類抗生素過(guò)敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類大腸埃希菌氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸頭孢噻肟，頭孢曲松等第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類菌株之間對(duì)藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，并需注意對(duì)氟喹諾酮類耐藥者多見(jiàn)肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，氨基糖苷類，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑菌株之間對(duì)藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥腸桿菌屬、檸檬酸菌屬，沙雷菌屬頭孢吡肟或氟喹諾酮類氨基糖苷類，碳青霉烯類，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑同上不動(dòng)桿菌屬氨芐西林/舒巴坦氨基糖苷類，頭孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯類，氟喹諾酮類同上銅綠假單胞菌頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類+氨基糖苷類，碳青霉烯類+氨基糖苷類同上，一般均需聯(lián)合用藥脆弱擬桿菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，碳青霉烯類

念珠菌屬兩性霉素B氟康唑，氟胞嘧啶氟胞嘧啶宜聯(lián)合用藥感染性心內(nèi)膜炎【治療原則】治愈本病的關(guān)鍵在于殺滅心內(nèi)膜或心瓣膜贅生物中的病原菌。

1.盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物前即應(yīng)送血培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌治療。

2.根據(jù)病原選用殺菌劑，應(yīng)選擇具協(xié)同作用的兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3.應(yīng)采用最大治療劑量。

4.靜脈給藥。

5.療程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎療程需6～8周或更長(zhǎng)，以降低復(fù)發(fā)率。

6.部分患者尚需配合外科手術(shù)治療。

【病原菌】

自身瓣膜心內(nèi)膜炎的病原菌入侵，與患者經(jīng)受拔牙、皮膚損傷、泌尿生殖系手術(shù)或操作時(shí)發(fā)生的暫時(shí)性菌血癥有關(guān)；人工瓣膜心內(nèi)膜炎早期發(fā)病(距心血管手術(shù)時(shí)間≤2個(gè)月)者，與手術(shù)時(shí)或術(shù)后病原菌自患者傷口、留置導(dǎo)管等裝置及周圍環(huán)境入血導(dǎo)致菌血癥有關(guān)，遲發(fā)病者(>12個(gè)月)則與自身瓣膜心內(nèi)膜炎的發(fā)病情況相仿，因此病原菌分布亦相似。3～12個(gè)月發(fā)病者病原菌分布介于早期發(fā)病及遲發(fā)病者之間。見(jiàn)表4.15。

表4.15感染性心內(nèi)膜炎的主要病原菌*自身瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎(發(fā)病距心血管手術(shù)時(shí)間)≤2個(gè)月3～12個(gè)月>12個(gè)月草綠色鏈球菌金葡菌表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌

金葡菌表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌與自身瓣膜心內(nèi)膜炎病原菌相仿其他鏈球菌腸桿菌科、銅綠假單胞菌金葡菌

腸球菌屬腸球菌腸球菌屬

腸桿菌科、銅綠假單胞菌念珠菌屬等真菌鏈球菌屬

念珠菌屬等真菌棒狀桿菌鏈球菌念珠菌屬等真菌

表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌

腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌

注：*各列中病原菌由多至少排列

【病原治療】見(jiàn)表4.16。

表4.16感染性心內(nèi)膜炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注草綠色鏈球菌青霉素＋慶大霉素等氨基糖苷類頭孢噻吩或頭孢唑啉＋慶大霉素等氨基糖苷類有青霉素類過(guò)敏性休克史者不可選頭孢菌素類金葡菌或表葡菌

甲氧西林或苯唑西林敏感

苯唑西林＋慶大霉素等氨基糖苷類

頭孢噻吩或頭孢唑啉＋慶大霉素等氨基糖苷類或磷霉素鈉＋氨基糖苷類同上甲氧西林或苯唑西林耐藥萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素＋磷霉素鈉萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素＋利福平

腸球菌屬青霉素或氨芐西林＋慶大霉素等氨基糖苷類萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素（聯(lián)合用藥）

萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素＋慶大霉素等氨基糖苷類僅在必要時(shí)應(yīng)用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素＋氨基糖苷類，此時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)兩藥的血藥濃度，聯(lián)合用藥不宜>2周，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密隨訪腎、耳毒性腸桿菌科或銅綠假單胞菌哌拉西林＋慶大霉素等氨基糖苷類第三代頭孢菌素或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑＋氨基糖苷類

念珠菌屬等真菌兩性霉素B＋氟胞嘧啶

腹腔感染本組疾病包括急性膽囊炎及膽道感染，細(xì)菌性肝膿腫，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎繼發(fā)細(xì)菌感染等。通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。

【治療原則】

1.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。

2.盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。

3.急性胰腺炎本身為化學(xué)性炎癥，無(wú)應(yīng)用抗菌藥物的指征；繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)需用抗菌藥物。

4.必須保持病灶部位引流通暢。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

5.初始治療時(shí)需靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服或肌注。

【病原治療】

在明確病原菌后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。見(jiàn)表4.17。

表4.17腹腔感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注大腸埃希菌、變形桿菌屬哌拉西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第二代或三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類菌株之間對(duì)抗菌藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥；大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥者多見(jiàn)克雷伯菌屬第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，氨基糖苷類，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑

腸桿菌屬頭孢吡肟或氟喹諾酮類氨基糖苷類，碳青酶烯類，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑同上腸球菌屬氨芐西林或青霉素＋氨基糖苷類萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素

擬桿菌屬等厭氧菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，頭霉素類，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑，碳青酶烯類

骨、關(guān)節(jié)感染骨、關(guān)節(jié)感染包括骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。急性骨髓炎最常見(jiàn)的病原菌為金葡菌；少數(shù)為其他細(xì)菌，如1歲以上小兒亦可由化膿性鏈球菌引起，老年患者可由革蘭陰性桿菌引起，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者可由銅綠假單胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者竇道流出液中分離出的微生物不一定能準(zhǔn)確反映感染的病原體，可能誤導(dǎo)臨床用藥。

【治療原則】

1.在留取血、感染骨標(biāo)本、關(guān)節(jié)腔液進(jìn)行病原學(xué)檢查后開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)選用針對(duì)金葡菌的抗菌藥物。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

2.應(yīng)選用骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物濃度高且細(xì)菌對(duì)之不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。慢性患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，并需較長(zhǎng)療程。用藥期間應(yīng)注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)?？咕幬锊灰俗骶植孔⑸?。

3.急性化膿性骨髓炎療程4~6周，急性關(guān)節(jié)炎療程2～4周；可采用注射和口服給藥的序貫療法。

4.外科處理去除死骨或異物以及膿性關(guān)節(jié)腔液引流極為重要。

【病原治療】見(jiàn)表4.18。

表4.18骨、關(guān)節(jié)感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌

甲氧西林敏感

苯唑西林，氯唑西林

頭孢唑啉，頭孢呋辛，克林霉素

有青霉素素過(guò)敏性休克史者不宜選用頭孢菌素甲氧西林耐藥萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合磷霉素或利福平復(fù)方磺胺甲噁唑，氨基糖苷類復(fù)方磺胺甲噁唑、氨基糖苷類不宜單獨(dú)應(yīng)用，可為聯(lián)合用藥之一溶血性鏈球菌青霉素第一代頭孢菌素，紅霉素、林可霉素類

腸球菌屬氨芐西林或青霉素＋氨基糖苷類萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素

腸桿菌科細(xì)菌氟喹諾酮類，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第三代頭孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷類根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥。大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥者多見(jiàn)銅綠假單胞菌氟喹諾酮類或哌拉西林或抗銅綠假單胞菌頭孢菌素+氨基糖苷類抗銅綠假單胞菌β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類+氨基糖苷類根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，通常需聯(lián)合用藥擬桿菌屬等厭氧菌甲硝唑克林霉素，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

皮膚及軟組織感染皮膚及軟組織感染包括毛囊炎、癤、癰、淋巴管炎、急性蜂窩織炎、燒傷創(chuàng)面感染、手術(shù)后切口感染及褥瘡感染等。毛囊炎、癤、癰及創(chuàng)面感染的最常見(jiàn)病原菌為金葡菌；淋巴管炎及急性蜂窩織炎主要由化膿性鏈球菌引起；褥瘡感染常為需氧菌與厭氧菌的混合感染。皮膚、軟組織感染病灶廣泛并伴發(fā)熱等全身癥狀，或有合并癥者，屬?gòu)?fù)雜性皮膚、軟組織感染；不伴以上情況者為單純性皮膚、軟組織感染。

【治療原則】

1.皮膚、軟組織感染中病灶小而表淺、數(shù)量少者如膿皰病，只需局部用藥。病灶廣泛，并伴發(fā)熱等全身癥狀時(shí)宜同時(shí)全身應(yīng)用抗菌藥物。輕癥感染患者可口服給藥，嚴(yán)重感染患者可靜脈給藥。

2.局部用藥以消毒防腐劑（如碘伏）為主，少數(shù)情況下亦可用某些主要供局部應(yīng)用的抗菌藥物，如莫匹羅星等。

3.輕癥患者可針對(duì)常見(jiàn)病原菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。全身感染征象顯著的患者，應(yīng)做創(chuàng)面膿液培養(yǎng)，并同時(shí)做血培養(yǎng)，獲知病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)據(jù)以調(diào)整用藥。

4.有膿腫形成時(shí)須及時(shí)切開(kāi)引流。

【病原治療】見(jiàn)表4.19。

表4.19皮膚、軟組織感染的病原治療感染主要病原菌宜選藥物可選藥物癤，癰金葡菌，（甲氧西林敏感株）苯唑西林或氯唑西林第一代頭孢菌素，克林霉素，紅霉素，復(fù)方磺胺甲噁唑淋巴管炎，急性蜂窩織炎化膿性鏈球菌青霉素，阿莫西林第一代頭孢菌素，紅霉素，克林霉素創(chuàng)面，手術(shù)后切口感染，褥瘡感染金葡菌（甲氧西林敏感株）苯唑西林或氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素、磷霉素，克林霉素金葡菌（甲氧西林耐藥株）萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素磷霉素，復(fù)方磺胺甲噁唑大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸氟喹諾酮類，第二代或第三代頭孢菌素消化鏈球菌等革蘭陽(yáng)性厭氧菌青霉素，克林霉素，阿莫西林甲硝唑脆弱擬桿菌甲硝唑克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸口腔、頜面部感染口腔感染口腔感染主要為口腔正常菌群和某些致病菌（如厭氧菌、草綠色鏈球菌和白念珠菌等）的混合感染。包括牙齒周圍組織感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周圍炎（牙槽膿腫）、干槽癥（拔牙后感染）、急性牙周膿腫等，以及口腔黏膜白念珠菌感染。

【治療原則】

1．以局部治療為主，如清除牙石、菌斑，沖洗局部，切開(kāi)引流清除感染的牙髓等，并注意口腔衛(wèi)生，抗菌治療為輔助治療。

2．伴有發(fā)熱等全身癥狀者或患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者在進(jìn)行牙周病、牙體病治療前后可短期口服抗菌藥物3～7天。

3．必要時(shí)可局部使用抗菌制劑。

【病原治療】見(jiàn)表4.20。

表4.20口腔感染的病原治療口腔感染宜選藥物可選藥物備注牙周炎，冠周炎阿莫西林，甲硝唑乙酰螺旋霉素，交沙霉素

急性根尖周圍炎同上大環(huán)內(nèi)酯類，克林霉素

干槽癥

局部處理急性牙周膿腫阿莫西林，甲硝唑

口腔黏膜白念珠菌感染制霉菌素局部應(yīng)用氟康唑去除有關(guān)易感因素（如用廣譜抗生素），治療被念珠菌污染的殘根、牙石、菌斑等頜面部感染頜面部感染包括面部癤、癰、口腔頜面部蜂窩織炎、急性化膿性頜骨骨髓炎、嬰幼兒上頜骨骨髓炎等。主要的病原菌有葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌，或消化鏈球菌、普雷沃菌、梭桿菌等厭氧菌；偶有銅綠假單胞菌等。

【治療原則】

1．盡早進(jìn)行血液和膿液的病原微生物檢查和藥敏試驗(yàn)。

2．根據(jù)感染的來(lái)源和臨床表現(xiàn)等推斷可能的病原菌，立即開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。

3．聯(lián)合應(yīng)用抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。初始治療宜靜脈給藥；病情明顯好轉(zhuǎn)后可改肌注或口服。

4．獲知病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)治療的效果調(diào)整用藥。

5．及時(shí)進(jìn)行膿液引流，感染控制后給予局部處理。

【病原治療】見(jiàn)表4.21

表4.21頜面部感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌

甲氧西林敏感

苯唑西林，氯唑西林

第一代頭孢菌素，克林霉素，紅霉素面部癤、癰嚴(yán)禁局部擠壓和熱敷甲氧西林耐藥萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）霉素±磷霉素萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素±利福平

溶血性鏈球菌青霉素，氨芐西林，阿莫西林第一代頭孢菌素，紅霉素，克林霉素

腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，氨基糖苷類（聯(lián)合應(yīng)用）

厭氧菌克林霉素，甲硝唑氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸

銅綠假單胞菌具有抗銅綠假單胞菌作用的頭孢菌素氟喹諾酮類，氨基糖苷類（聯(lián)合應(yīng)用）

眼部感染細(xì)菌性結(jié)膜炎常見(jiàn)的病原菌為淋病奈瑟球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、結(jié)膜炎桿菌等。應(yīng)盡早局部應(yīng)用能覆蓋常見(jiàn)病原菌的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。

【治療原則】

1．患眼分泌物較多時(shí)，可應(yīng)用生理鹽水、3%硼酸水或1︰10000高錳酸鉀溶液沖洗結(jié)膜囊。切忌包扎。

2．白天滴用抗菌滴眼液，睡前用抗菌眼膏。

3．伴有咽炎或急性化膿性中耳炎者，或流感嗜血桿菌感染者，應(yīng)同時(shí)口服抗菌藥物。

4．淋球菌感染者應(yīng)全身及時(shí)使用足量的抗菌藥物。并同時(shí)治療家屬中淋球菌感染患者。

5．經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳者，應(yīng)進(jìn)行分泌物涂片、結(jié)膜刮片檢查及培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，據(jù)以調(diào)整用藥。

【病原治療】見(jiàn)表4.22。

表4.22細(xì)菌性結(jié)膜炎的病原治療（局部用）病原宜選藥物可選藥物備注淋病奈瑟球菌環(huán)丙沙星，氧氟沙星大觀霉素可用大量生理鹽水或1:10000高猛酸鉀溶液沖洗結(jié)膜囊腦膜炎球菌同上同上同上流感嗜血桿菌氧氟沙星慶大霉素，環(huán)丙沙星眼部分泌物較多時(shí)宜用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊肺炎鏈球菌紅霉素，左氧氟沙星桿菌肽-多粘菌素同上結(jié)膜炎桿菌氧氟沙星慶大霉素，環(huán)丙沙星同上金葡菌紅霉素，氧氟沙星桿菌肽-多粘菌素同上Morax-Axenfeld雙桿菌氧氟沙星慶大霉素，環(huán)丙沙星同上變形桿菌屬同上同上同上大腸埃希菌同上同上同上假單胞菌屬妥布霉素環(huán)丙沙星同上細(xì)菌性角膜炎【治療原則】

1．盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物前，應(yīng)進(jìn)行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

2．盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。對(duì)初次治療的急性期患者，在病原菌尚未查明前應(yīng)首選廣譜抗菌藥物進(jìn)行治療。

3．給藥途徑有眼部滴藥、結(jié)膜下注射。伴有大量前房積膿者，應(yīng)同時(shí)靜脈給藥。

4．確定病原菌后，如果經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整用藥。

【病原治療】見(jiàn)表4.23。

表4.23細(xì)菌性角膜炎的病原治療（局部用）病原宜選藥物可選藥物備注表葡菌妥布霉素頭孢唑啉氧氟沙星有青霉素類抗生素過(guò)敏性休克史者，不宜選用頭孢菌素類金葡菌氧氟沙星環(huán)丙沙星，萬(wàn)古霉素

肺炎鏈球菌氧氟沙星諾氟沙星

銅綠假單胞菌妥布霉素環(huán)丙沙星，諾氟沙星，氧氟沙星

細(xì)菌性眼內(nèi)炎細(xì)菌性眼內(nèi)炎大多發(fā)生于眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)后，前者大多為社區(qū)感染，后者大多為醫(yī)院感染。主要病原菌有金葡菌或肺炎鏈球菌，多數(shù)為內(nèi)源性感染；此外尚可為表皮葡萄球菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞菌等克雷伯菌屬等。

【治療原則】

1．盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物前，自前房或玻璃體腔采集標(biāo)本，做涂片、微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以便明確診斷和指導(dǎo)治療。

2．并非每例眼內(nèi)炎患者都能明確其病原體，在未確定致病微生物前應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)治療。

3．細(xì)菌性眼內(nèi)炎可能存在多種細(xì)菌混合感染，因此應(yīng)當(dāng)選用可能覆蓋病原菌抗菌藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥。

4．給藥途徑有結(jié)膜下注射、靜脈給藥、玻璃體腔注射給藥。玻璃體腔內(nèi)注射抗菌藥物是治療重癥細(xì)菌性眼內(nèi)炎的有效方式。如感染不能控制，應(yīng)施行玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)給藥。

5．應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕炎癥反應(yīng)和眼組織的破壞，但應(yīng)在局部或全身應(yīng)用有效抗生素后24小時(shí)加用。

【病原治療】

在病原尚未明確前，可參考患者發(fā)病時(shí)情況及處所，估計(jì)其最可能的病原菌，給予經(jīng)驗(yàn)治療。在明確病原后，如原治療用藥療效不滿意時(shí)，根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。玻璃體腔內(nèi)給藥濃度和劑量的選擇十分重要，應(yīng)達(dá)到有效治療又不能傷害視網(wǎng)膜。需全身給藥者，藥物的選用參見(jiàn)表4.24。

表4.24細(xì)菌性眼內(nèi)炎的病原治療病原菌宜選藥物可選藥物金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林耐藥）萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素阿米卡星、頭孢唑啉金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）苯唑西林頭孢唑啉、左氧氟沙星肺炎鏈球菌頭孢唑啉左氧氟沙星腸桿菌屬頭孢吡肟環(huán)丙沙星、阿米卡星（聯(lián)合）克雷伯菌屬頭孢噻肟或頭孢曲松同上銅綠假單胞菌頭孢他啶、妥布霉素（聯(lián)合）同上陰道感染陰道感染根據(jù)病因和病原體的不同，可分為細(xì)菌性陰道病、念珠菌性外陰陰道病和滴蟲(chóng)性陰道炎。細(xì)菌性陰道病的最常見(jiàn)病原體為陰道加德納菌、各種厭氧菌和動(dòng)彎桿菌屬。念珠菌性外陰陰道病的病原體80％以上為白念珠菌；10％～20％為其他念珠菌屬，如熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴蟲(chóng)性陰道炎的病原體為毛滴蟲(chóng)，可同時(shí)合并細(xì)菌或念珠菌感染。

【治療原則】

1．取陰道分泌物作病原體檢查，通常在顯微鏡下檢查即可診斷，必要時(shí)再做培養(yǎng)。念珠菌性外陰陰道病必須做細(xì)菌培養(yǎng)，獲病原菌后做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)不同病原體選擇抗菌藥物。如為兩種病原體同時(shí)感染，如念珠菌性外陰陰道病和滴蟲(chóng)性陰道炎，可同時(shí)使用兩種抗菌藥物，或先局部用藥治療念珠菌性外陰陰道病后再局部用藥治療滴蟲(chóng)性陰道炎。

2．應(yīng)同時(shí)去除病因，如停用廣譜抗菌藥物、控制糖尿病等。

3．治療期間避免性生活。

4．抗菌藥物使用必須按療程完成，因陰道上皮為多層，月經(jīng)周期中最多達(dá)45層，黏膜多皺褶，治療不徹底容易復(fù)發(fā)。細(xì)菌性陰道病的治療應(yīng)常規(guī)在下次月經(jīng)后再使用1個(gè)療程。

5．妊娠期應(yīng)選擇陰道局部用藥，妊娠初3個(gè)月，禁用可能對(duì)胎兒有影響的藥物。

6．單純性念珠菌性外陰陰道病患者應(yīng)首選陰道局部用藥；嚴(yán)重或多次復(fù)發(fā)性患者應(yīng)全身和局部同時(shí)用抗菌藥物；多次復(fù)發(fā)性患者的抗菌藥物療程應(yīng)延長(zhǎng)，或預(yù)防性間歇用藥。

【病原治療】見(jiàn)表4.25

表4.25陰道感染的病原治療病原宜選藥物用藥途徑備注厭氧菌或陰道加德納菌甲硝唑

替硝唑或

克林霉素全身和/或局部

全身

全身或局部宜單次口服大劑量（2g）

宜單次口服大劑量（2g）念珠菌制霉菌素或咪康唑

克霉唑

伊曲康唑或氟康唑局部

局部

全身宜大劑量、短療程宮頸炎宮頸炎分急性和慢性兩類。急性宮頸炎最常見(jiàn)的病原是淋病奈瑟球菌（以下簡(jiǎn)稱淋菌）和沙眼衣原體，均為性傳播疾??；也可由葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬引起。

【治療原則】

1．急性或慢性宮頸炎懷疑為淋菌或衣原體感染者，應(yīng)取宮頸管分泌物作顯微鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)。涂片找到細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌時(shí)，可診斷為淋菌性陰道炎。沙眼衣原體感染可根據(jù)涂片中在多形核白細(xì)胞內(nèi)外未見(jiàn)革蘭陰性雙球菌，高倍顯微鏡下每視野多形核白細(xì)胞>15個(gè)，或油鏡下可見(jiàn)每視野多形核白細(xì)胞>10個(gè)作出初步診斷，衣原體抗原檢測(cè)陽(yáng)性的患者可確認(rèn)為沙眼衣原體宮頸炎。

2．治療期間避免性生活。

3．抗菌藥物的劑量和療程必須足夠。

4．約50％的淋菌性宮頸炎合并沙眼衣原體感染，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用對(duì)這兩種病原體有效的抗菌藥物。

【病原治療】見(jiàn)表4.26

表4.26宮頸炎的病原治療*疾病病原體首選抗菌藥物可選抗菌藥物淋菌性宮頸炎淋病奈瑟球菌頭孢曲松，大觀霉素（單劑）氟喹諾酮類，多西環(huán)素非淋菌性宮頸炎沙眼衣原體多西環(huán)素，大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類注：*葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬等感染所致宮頸炎的病原治療參閱“盆腔炎性疾病”。盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病主要包括子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、輸卵管炎或膿腫、輸卵管卵巢炎或膿腫、盆腔結(jié)締組織炎、盆腔膿腫和盆腔腹膜炎等。常見(jiàn)的病原體有葡萄球菌屬、鏈球菌屬、大腸埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌，脆弱擬桿菌、消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌，以及沙眼衣原體、解脲脲原體和病毒等。

【治療原則】

1．采取血、尿、宮頸管分泌物和盆腔膿液等標(biāo)本做培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

2．發(fā)熱等感染癥狀明顯者，應(yīng)全身應(yīng)用抗菌藥物。

3．盆腔炎癥大多為需氧菌和厭氧菌混合感染，應(yīng)使用能覆蓋常見(jiàn)需氧和厭氧病原菌的抗菌藥物。病原檢查獲陽(yáng)性結(jié)果后依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

4．抗菌藥物的劑量應(yīng)足夠，療程宜較長(zhǎng)，以免病情反復(fù)發(fā)作或轉(zhuǎn)成慢性。初始治療時(shí)宜靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服。

【病原治療】

1.宜選藥物：頭孢噻肟+多西環(huán)素，或慶大霉素+克林霉素

2.可選藥物：氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林／克拉維酸+多西環(huán)素，或氟喹諾酮類+甲硝唑性傳播疾病常見(jiàn)的性傳播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎（或?qū)m頸炎）、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫等，主要通過(guò)性接觸傳播。

梅毒根據(jù)傳播途徑可分為獲得性（后天）梅毒和胎傳（先天）梅毒；根據(jù)病程可分為早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒又分一期梅毒和二期梅毒，晚期梅毒又稱三期梅毒；此外還有潛伏梅毒，又稱隱性梅毒。早期梅毒傳染性大，破壞性小，經(jīng)足量規(guī)范治療可徹底治愈；晚期梅毒傳染性小，破壞性大，經(jīng)治療只能減輕癥狀而難以徹底治愈。

【治療原則】

1．明確診斷后應(yīng)參照衛(wèi)生部2000年頒布的《性病診療規(guī)范和性病治療推薦方案》盡早開(kāi)始規(guī)范治療。

2．治療期間禁止性生活。

3．同時(shí)檢查和治療性伴侶。

【病原治療】見(jiàn)表4.27。

表4.27性傳播疾病的病原治療疾病病原宜選藥物可選藥物備注梅毒梅毒螺旋體普魯卡因青霉素或芐星青霉素紅霉素，多西環(huán)素1.用青霉素前做皮膚試驗(yàn)

2.青霉素過(guò)敏者可選用紅霉素或多西環(huán)素，但妊娠患者不宜用多西環(huán)素，其所生的新生兒應(yīng)采用青霉素補(bǔ)充治療

3.治療時(shí)應(yīng)注意避免赫氏反應(yīng)淋病淋病奈瑟球菌頭孢曲松或大觀霉素氟喹諾酮類，多西環(huán)素必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗沙眼衣原體藥軟下疳杜克雷嗜血桿菌阿奇霉素，頭孢曲松紅霉素，氟喹諾酮類，大觀霉素

非淋菌尿道炎衣原體或支原體多西環(huán)素，大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類

性病性淋巴肉芽腫沙眼衣原體L1、L2、L3大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素

深部真菌病根據(jù)病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，包括組織漿胞菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子絲菌等，此類真菌所致感染多呈地區(qū)流行。條件致病性真菌有念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、毛霉屬、放線菌屬、奴卡菌屬等，此類真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染。

【治療原則】

1.應(yīng)首先在感染部位采取標(biāo)本進(jìn)行涂片檢查及培養(yǎng)，找到病原真菌時(shí)方可確診。自無(wú)菌部位采取的標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性者為疑似病例。

2.根據(jù)感染部位、病原菌種類選擇用藥。在病原真菌未明確前,可參考常見(jiàn)的病原真菌給予經(jīng)驗(yàn)治療；明確病原菌后，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥。

3.療程需較長(zhǎng)，一般為6～12周或更長(zhǎng)。

4.嚴(yán)重感染的治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的抗真菌藥物，并應(yīng)靜脈給藥，以增強(qiáng)療效并延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。

5.在應(yīng)用抗真菌藥物的同時(shí)，應(yīng)積極治療可能存在的基礎(chǔ)疾病，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。

6.有指征時(shí)需進(jìn)行外科手術(shù)治療。

【病原治療】見(jiàn)表4.28。

表中抗真菌藥的選用僅根據(jù)其抗真菌活性列出，臨床應(yīng)用中尚需依據(jù)患者感染部位、感染嚴(yán)重程度、患者基礎(chǔ)情況以及抗真菌藥物在人體內(nèi)分布特點(diǎn)及其毒性大小，綜合考慮選用不同的藥物及治療方案。

表4.28深部真菌感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物念珠菌屬兩性霉素B±氟胞嘧啶，氟康唑兩性霉素B含脂制劑，制霉菌素限局部應(yīng)用隱球菌屬兩性霉素B＋氟胞嘧啶氟康唑、兩性霉素B含脂制劑＋氟胞嘧啶曲霉兩性霉素B伊曲康唑，兩性霉素B含脂制劑毛霉兩性霉素B

放線菌屬氨芐西林或青霉素多西環(huán)素，頭孢曲松，克林霉素、紅霉素諾卡菌屬?gòu)?fù)方磺胺甲噁唑米諾環(huán)素組織漿胞菌兩性霉素B、伊曲康唑兩性霉素B含脂制劑，氟康唑球孢子菌兩性霉素B酮康唑，氟康唑皮炎芽生菌兩性霉素B伊曲康唑，氟康唑暗色真菌酮康唑兩性霉素B＋氟胞嘧啶孢子絲菌屬伊曲康唑碘化鉀，兩性霉素B，氟康唑注：氟胞嘧啶不宜單用。分枝桿菌感染結(jié)核分枝桿菌感染【治療原則】

1．貫徹抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（以下簡(jiǎn)稱化療）的“十字方針”：

（1）早期：應(yīng)盡可能早發(fā)現(xiàn)和早治療。

（2）聯(lián)合：聯(lián)合應(yīng)用多種抗結(jié)核病藥物，提高殺菌力，防止產(chǎn)生耐藥性。

（3）適量：劑量適當(dāng)，減少不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

（4）規(guī)則：按照化療方案，按時(shí)、規(guī)范服藥。

（5）全程：必須教育患者堅(jiān)持完成全療程治療。

2．化療方案的制訂與調(diào)整用藥的基本原則：

（1）按照患者不同的病變類型選用國(guó)際和國(guó)內(nèi)推薦的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。

（2）對(duì)獲得性耐藥患者的化療方案中，至少包含有2種或2種以上患者未曾用過(guò)或病原菌對(duì)之敏感的藥物。

（3）切忌中途單一換藥或加藥，亦不可隨意延長(zhǎng)或縮短療程。掌握好停藥或換藥的原則。

（4）治療過(guò)程中偶爾出現(xiàn)一過(guò)性耐藥，無(wú)須改變正在執(zhí)行的化療方案。

（5）合并人類免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者避免使用利福平。

3.痰結(jié)核菌陽(yáng)性的肺結(jié)核病患者是治療的主要對(duì)象，痰菌陰性但病灶活動(dòng)者亦應(yīng)予以治療。

【病原治療】

1．一般分為強(qiáng)化治療階段（強(qiáng)化期）和鞏固治療階段（鞏固期），標(biāo)準(zhǔn)短程化療（療程6～9個(gè)月）方案中強(qiáng)化階段以3～4種藥物聯(lián)合應(yīng)用8～12周，鞏固階段以2～3種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

2．用藥方式：（1）全程每日用藥；（2）強(qiáng)化期每日用藥，鞏固期間歇用藥；（3）全程間歇用藥。

3．治療慢性傳染性肺結(jié)核、耐多藥結(jié)核病的可選藥物：對(duì)氨水楊酸、丙硫異煙胺、卷曲霉素、環(huán)絲氨酸、阿米卡星、氧氟沙星等氟喹諾酮類和克拉霉素、氯法齊明等。

4．治療慢性傳染性肺結(jié)核、耐多藥結(jié)核病的療程：強(qiáng)化期至少3個(gè)月，鞏固期至少18個(gè)月。非結(jié)核分枝桿菌感染【治療原則】

1．不同種類的非結(jié)核分枝桿菌對(duì)藥物治療反應(yīng)不一，故應(yīng)盡早進(jìn)行病原檢查和藥敏試驗(yàn)，選用抗菌藥物。

2．結(jié)核病用藥的“十字方針”也適用于非結(jié)核分枝桿菌病，通常需聯(lián)合用藥，一般以3～5種藥物為宜。

3．多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌病，療程為6～24個(gè)月。

4．某些快生長(zhǎng)型非結(jié)核分枝桿菌病，可能需要同時(shí)外科手術(shù)治療。

5．人類免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者合并鳥(niǎo)分支桿菌復(fù)合群感染者須終身用藥，但應(yīng)避免使用利福平。

【病原治療】

非結(jié)核分枝桿菌病的主要病原菌有鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群（MAC）、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、偶然分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌等。

常用的藥物有克拉霉素、阿奇霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴汀、氯法齊明、喹諾酮類、阿米卡星等，阿米卡星用藥不可超過(guò)3個(gè)月。麻風(fēng)分枝桿菌感染麻風(fēng)分枝桿菌感染主要通過(guò)與麻風(fēng)病患者的長(zhǎng)期密切接觸傳播。

【治療原則】

1．明確診斷后應(yīng)盡早開(kāi)始規(guī)范治療。

2．世界衛(wèi)生組織推薦用多種藥物聯(lián)合化療，可提高療效，降低復(fù)發(fā)率。

3．應(yīng)密切注意治療藥物的不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。

【病原治療】

世界衛(wèi)生組織推薦的成人麻風(fēng)病患者治療方案如下：

1.多菌型：利福平＋氨苯砜＋氯法齊明，療程24個(gè)月。

2.少菌型：利福平＋氨苯砜，療程6個(gè)月。白喉本病為由白喉棒狀桿菌引起的急性傳染病。

【治療原則】

1．用藥前，取咽喉部假膜邊緣處分泌物做涂片革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)，以明確病原。

2．涂片見(jiàn)到疑似白喉棒狀桿菌、有白喉患者接觸史或去過(guò)白喉流行區(qū)、以往未接種過(guò)白喉疫苗者，應(yīng)立即予以白喉抗毒素及抗菌藥物治療。

3．涂片找到疑似白喉棒狀桿菌，即使無(wú)白喉患者接觸史、未去過(guò)白喉流行區(qū)，亦需立即采取上述治療措施，并等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。

【病原治療】

1．抗菌藥物首選青霉素。青霉素過(guò)敏的患者可用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素。療程7～10天，直至咽拭子培養(yǎng)陰性。

2．同時(shí)用白喉抗毒素。青霉素不能代替白喉抗毒素。

3．用青霉素及白喉抗毒素前均須先進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。百日咳本病為百日咳博德特菌引起的急性呼吸道傳染病。

【治療原則】

1．在給予抗菌藥物前先取鼻咽分泌物標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以明確病原。

2．有百日咳接觸史、典型陣發(fā)性痙咳（新生兒及幼嬰可無(wú)典型痙咳，成人或年長(zhǎng)兒可僅有干咳及長(zhǎng)期咳嗽）、周圍血象示白細(xì)胞總數(shù)增高［（20～30）×109/L］、分類淋巴細(xì)胞明顯增加（0.60～0.80）者，百日咳臨床診斷成立，應(yīng)立即開(kāi)始抗菌治療。

3．痙咳后期患者不需用抗菌藥物，對(duì)癥治療即可。

【病原治療】

1．首選紅霉素或復(fù)方磺胺甲噁唑。

2．肝功能異常者可口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸。療程7～10天。猩紅熱本病主要由A組溶血性鏈球菌引起，極少數(shù)可由C、G組溶血性鏈球菌引起。

【治療原則】

1．開(kāi)始抗菌治療前，應(yīng)先作咽拭子培養(yǎng)，以明確病原。

2．有典型的猩紅熱臨床表現(xiàn)者，應(yīng)立即開(kāi)始抗菌治療。

3．治療結(jié)束后3天再進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)，如果仍呈陽(yáng)性，應(yīng)繼續(xù)用藥至咽拭子培養(yǎng)陰性。

【病原治療】

1．首選青霉素，療程10天