羊水栓塞護理查房

關于羊水栓塞護理查房主要內容：

一介紹病歷二羊水栓塞的定義三原因四病理生理

五臨床表現(xiàn)六診斷七處理

八護理措施九預防第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天基本情況：患者，女性，30歲主訴：因G1P2孕35+3周，剖宮產陰道流血一天，無尿半天入院。入院后出現(xiàn)腹痛、腹脹，在當?shù)?6：30行剖腹產術，產雙胎活嬰。產后訴呼吸急促、頭痛、陰道流血、無意識改變，予縮宮、止血治療，陰道流血無改善，血壓下降，23：00行剖腹探查術，見腹腔內大量血液，子宮收縮無力，行子宮切除術。第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史：意識朦朧狀，瞳孔等大等圓，對光反射存在，T35.2度、P141次/分、血壓在大劑量升壓（去甲腎上腺素+多巴胺）藥維持下101／50mmHg、SPO2為84%。經口氣管插管，予呼吸機輔助通氣，雙肺呼吸音粗，留置兩根腹腔引流管見少量暗紅色血性液體。予2013-08-24入ICU第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天既住史：既往體健無高血壓及糖尿病無食物及藥物過敏史第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天入科診斷:

產后大出血羊水栓塞

DIC

失血性休克第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天治療：予以止血、補液、升壓藥物、糾正凝血紊亂、抗炎、高通量血濾糾正電解質紊亂、糾正DIC等對癥治療。第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一、羊水栓塞定義：在分娩過程中羊水進入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。典型表現(xiàn)為：突然發(fā)作的低血壓、低氧血癥及凝血功能障礙為主。發(fā)病率：1：5000～1：8000產婦死亡率70%-80%（在孕產婦死因順位中排列第三）第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二、原因羊水主要經宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內壓力過高：宮縮過強、強直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產術羊膜腔穿刺、大月份鉗刮第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天好發(fā)因素：高齡產婦、多產婦、過強宮縮、急產。誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產術。第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天三、病理生理：羊水進入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機體的變態(tài)反應和凝血機制異常而引起一系列的病理生理變化肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內凝血（DIC）急性腎功能衰竭第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)發(fā)病時期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強等。前驅癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期。1心肺功能衰竭和過敏休克2DIC引起的出血3急性腎功衰竭第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天1.休克是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應引起的休克。癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺、有肺水腫咯血性泡沫樣痰，可發(fā)生昏迷和抽搐有1／3患者發(fā)病后死亡，另外1／3患者死于心肺功能衰竭。體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2.DICDIC引起的出血期，心肺功能衰竭和休克后患者還快進入凝血功能障礙階段，羊水栓塞DIC屬急性難以控制的廣泛出血。以子宮大出血為主，大量陰道流血，切口滲血，全身皮膚粘膜出血，針眼出血，消化道出血。第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3.急性腎功衰竭由于全身循環(huán)衰竭，腎臟血流量減少，出現(xiàn)腎臟微血管栓塞，腎臟缺血引起腎組織損害。表現(xiàn)為尿少、無尿和尿毒癥征象。一旦腎實質受損，可致腎功能衰竭。第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天六診斷1血小板計數(shù)﹤100x109∕L。

2凝血酶原時間的延遲，大于10秒就有診斷意義。

3血漿低纖維蛋白原﹤1、5g∕L。（取正常產婦血5ml放試管內，置溫箱內觀察8-12分鐘血塊形成，低纖維蛋白原患者學液不易凝結。）

4出、凝血時間延遲。第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天5心電圖：彩色多普勒超聲心電圖檢查有右心房、右心室擴大，心肌缺氧，排出量減少及心肌勞損等表現(xiàn)。6胸片：可能無異常表現(xiàn)，70%有肺水腫癥狀，表現(xiàn)為雙側彌漫性點狀浸潤性陰影，沿肺門周圍分布。7血氧飽和度：突然下降提示肺栓塞的問題。第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天8肺動脈造影術：肺動脈造影術是診斷肺動脈栓塞最正確、有效、可靠的方法，可準確確定肺栓塞的部位及范圍。但羊水栓塞起病急、發(fā)展快，一旦發(fā)生很快進入呼吸窘迫、循環(huán)衰竭和DIC，多數(shù)來不及，而且病情也不允許行肺動脈插管診斷。

第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天特殊性檢查：⑴母體循環(huán)或肺組織中羊水成分的檢測：在母血、子宮血管和肺組織中找到胎兒的鱗狀上皮細胞、毳毛、粘液作為診斷標準。母血的陽性率在50%左右，尸檢的陽性率在73%。⑵乙酰氨基半乳糖抗原(SialylTn)檢測：胎糞及羊水中有SialylTn抗原，羊水栓塞時濃度顯著升高，通過TKH-2檢測孕婦血清中SialylTn抗原早期診斷為羊水栓塞。第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天五、處理臨床考慮羊水栓塞，應邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：改善低氧血癥抗過敏抗休克防治DIC

防治腎功能衰竭預防感染第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（一）改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應：改善缺氧是搶救成功的關鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動脈高壓：（1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv

（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分鐘一次（3）氨茶鹼：250mg＋25%GS20ml緩慢iv

（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip以0.3mg/min滴數(shù)為佳第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（二）抗過敏時間：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當出現(xiàn)前驅癥狀時立即應用腎上腺皮質激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護細胞對抗過敏方法：1.氫化可的松500～1000mg，先200mgiv，后300～800mg＋5%GS500mliv/drip2.地塞米松20mg＋25%GS20mliv20mg＋5%～10%GS500mliv/drip第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（三）抗休克補充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導輸液調整血管緊張度：

1.多巴胺10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/min2.間羥胺20～80mg＋10%GS250～500mliv/drip,20～30滴/min第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天糾正心衰：1.西地蘭0.2～0.4mg加在10%GS20ML緩慢靜注,必要時4～6小時再給1次。

2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時減輕心臟負荷。3.營養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%碳酸氫鈉250ml靜滴，以動脈血氣分析、電解質測定監(jiān)測。第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素,以抑制血管內凝血,發(fā)病10分鐘內使用效果更佳。首次應用25～50mg＋0.9%NS100ml靜滴，1小時內滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS200ml靜滴，用試管法作凝血時間測定,維持凝血時間在25～35分鐘左右?？估w溶藥物：在應用肝素的基礎上給氨基已酸4～6g＋5%GS100ml靜滴，15～30分鐘內滴完，維持每小時1克。補充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復合物、纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。

（四）防治DIC第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（五）防治腎功能衰竭為防止腎功能衰竭，在抗休克時必須注意腎的血灌注量，血容量未補充前不用或慎用縮血管藥物，當血容量補足后，血壓回升而每小時尿量仍少于17ml時，應給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應盡量采用血液透析急救措施第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（六）預防感染應用腎毒性小的廣譜抗生素第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天六護理措施專人護理，保持呼吸道的通暢，在搶救過程中正確有效及時完成治療計劃。留置導尿管，保持導尿管的通暢，觀察尿的排出量和性質，及時反映情況。采取措施，防止腎功能衰竭。定時測量血壓、脈搏、呼吸，準確地測定出血量，并觀察血凝情況，特別護理應詳細記錄情況和24h的出入量。防感染，在各項操作中嚴格執(zhí)行無茵操作。第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護理措施

正確使用大劑量抗生素，防止肺部和生殖道感染。配合做好實訓室檢查，做好血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、魚精蛋白副凝試驗、凝血時間測定血樣本。在反復觀察動態(tài)變化中做到遵照醫(yī)囑及時反復抽血送驗。及時反映異常數(shù)據(jù)。產科護理觀察，羊水栓塞在胎兒娩出前或剛臨產而發(fā)生時，在改善母體呼吸循環(huán)功能，并糾正凝血功能障礙后，盡快結束分娩。第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護理措施胎兒不能及時娩出，應立即做好剖宮產手術前的準備，行剖宮產結束分娩。宮口已開全或接近開全時發(fā)病應及時做好陰道分娩及手術助產，準備娩出兒。產后對無法控制的陰道流血患者，予以子宮切除術，做好腹部全子宮切除手術的前后準備和護理。切除子宮可減少胎盤剝離面大血竇的出血，控制病情不再繼續(xù)惡化。第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天七、預防