耐藥結(jié)核病人的護理

關(guān)于耐藥結(jié)核病人的護理結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種慢性傳染病，可累及全身各個臟器。其中，肺部是感染結(jié)核菌的最主要臟器，稱為肺結(jié)核。個體一旦感染結(jié)核菌后，將終身攜帶病菌，約有10%-15%的感染者會在一定條件下發(fā)展為活動性結(jié)核病，成為新患者并繼續(xù)傳染給其他人。第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核病是呼吸道傳染病，主要通過吸入肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏時噴出的飛沫傳播。相關(guān)研究顯示，每個肺結(jié)核患者一生可以傳染10-15人。結(jié)核病是目前由單一致病菌導(dǎo)致死亡最多的疾病，是全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題之一。肺結(jié)核是我國乙類法定報告?zhèn)魅静。俏覈ǘㄖ卮髠魅静≈坏?頁,共55頁，2024年2月25日，星期天耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)是指其菌株至少對異煙肼及利福平這兩種最常用的抗結(jié)核藥耐藥。MDR-TB病程較長，所需費用高，而療效不佳，直接影響到患者的生理、心理、精神，是嚴重影響人類健康的慢性傳染病。我國作為全球結(jié)核病高負擔國家之一，耐多藥結(jié)核病疫情在我國也非常嚴重。第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天據(jù)此估算，我國每年新發(fā)耐多藥結(jié)核患者12萬例，新發(fā)廣泛耐藥結(jié)核病患者9000例，耐多藥結(jié)核病患者數(shù)位居全球第2位。第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天判斷結(jié)核病患者耐藥，需要通過實驗室藥物敏感試驗證實體外對一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥。傳統(tǒng)上，將抗結(jié)核藥物分為一線抗結(jié)核藥物（如：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等）和二線抗結(jié)核藥物（如：注射用類的氟喹諾酮類、口服抑菌類等）。第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)結(jié)核病患者對抗結(jié)核藥耐藥的數(shù)量分為以下四種：單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實對一種一線藥物抗結(jié)核藥物耐藥。

多耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實對不同時包括異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥。

第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天耐多藥（MDR－TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實至少對異煙肼、利福平耐藥。

嚴重耐多藥（XDR－TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實除了至少對兩種主要一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥，以及三種二線抗結(jié)核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥。第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天耐多藥結(jié)核病與普通結(jié)核病不同點一是傳染危害大，受感染者一旦發(fā)病即為原發(fā)耐多藥肺結(jié)核，且傳染期更長。二是治療費用高，耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核的治療需要二線抗結(jié)核藥物，治療時間長達2-3年之久，治療費用大約是普通肺結(jié)核的100倍。三是療效差，是結(jié)核病治療的難題。四是患者生活質(zhì)量下降，心理壓力大，獲得社會支持少。第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天耐多藥結(jié)核病人的臨床癥狀重且較多1、咳嗽咳痰2、發(fā)熱、盜汗3、咯血、胸痛、呼吸困難4、由于上述癥狀造成精神差、睡眠不好，疼痛不適，納差。5、長期服抗結(jié)核藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)可造成失眠、頭暈、惡心、腹脹、食欲減退、肢體麻木、聽力視力障礙等。6、長期慢性消耗出現(xiàn)營養(yǎng)不良。第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天耐藥結(jié)核強化治療階段的護理健康教育1、意義：獲得相關(guān)知識，改變錯誤的觀念和行為，配合治療和護理。2、方法：因人而異、靈活多樣、貫徹始終、堅持不懈。3、內(nèi)容：1）結(jié)核病的病因、傳染途徑、產(chǎn)生耐藥的原因，2）目前國內(nèi)耐藥結(jié)核病常用的藥物、應(yīng)用方法、治療前景、注意事項及常見的不良反應(yīng)。3）消毒和隔離制度、宣傳個人衛(wèi)生、不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時要輕捂口鼻，教患者處理痰液的方法，指導(dǎo)患者有效的咳嗽。第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天護士告訴患者痰標本的收集方法一般原則最好在他人的監(jiān)督下收集標本可以提高質(zhì)量，標本收集應(yīng)該在戶外或者在通風良好的專門場所。最好是清晨的痰標本。第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天痰標本采集的方法1、解釋收集標本的原因。2、用患者能夠完全理解的語言解釋整個過程。例如：維語。3、讓患者用水漱口。4、將貼有標簽的標本容器交給患者。5、先深呼吸，然后做發(fā)自肺底的深咳。第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天6、告訴患者小心的將痰液直接吐到容器內(nèi)，不要污染外面，否則會給他人帶來危險7、護士監(jiān)督標本的收集，但不要站在患者的前面8、護士當面檢查痰標本，看一看是痰還是唾液。如果量不足或者僅僅是唾液，讓患者再另留一次標本。9、小心的扣緊容器的蓋子。10、然后用肥皂和水洗手。第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天提高依從性的重要性在于結(jié)核病的治愈要求患者接受全程、不間斷的治療過程，而這只有在患者與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的相互配合下才能實現(xiàn)。提高患者服藥的依從性第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天影響治療依從性的因素1病人因素2藥物因素3社會因素第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天影響治療依從性的因素1、病人因素：包括病人健康知識、性別、年齡等。若肺結(jié)核病人認知該病的危害性、自身的易感性及抗結(jié)核藥物的治療和防止復(fù)發(fā)用同時對藥物不良反應(yīng)有正確的認識，則有利于病人樹立信心，提高其依從性。第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2、藥物的因素：包括抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)、療程的長短和復(fù)雜性。治療耐多藥肺結(jié)核多聯(lián)合應(yīng)用3～5種藥物,因此，藥物不良反應(yīng)多從而降低病人的依從性。用藥種類越多，每日服藥次數(shù)越多，方法越復(fù)雜，療程越長，肺結(jié)核病人的服藥依從性越差。第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天因此，護士應(yīng)仔細觀察藥物的不良反應(yīng)，及時向醫(yī)生詳細匯報服藥后的反應(yīng)，以及時調(diào)整用藥，提高治療效果。加強患者的用藥指導(dǎo)，告訴患者不良反應(yīng)是客觀存在的，有些是一過性的，停藥后可完全恢復(fù)。讓患者承諾遵守治療方案是獲得治療成功關(guān)鍵。護士必須傾聽患者的顧慮，并根據(jù)每個患者的需要提供信息和教育。第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天護士要積極鼓勵患者識別和報告藥物不良反應(yīng)，以便獲得適宜的處理。出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)如黃疸或重度的腹部不適的患者，應(yīng)立即停止治療。第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天輕微的不良反應(yīng)，如惡心或皮膚瘙癢，雖然其嚴重性不足以要求改變治療，卻很影響患者的情緒，因而要求醫(yī)護人員予以重視。給予患者支持和理解，能減輕其不適并鼓勵其繼續(xù)接受治療。第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3社會因素：包括病人家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療服務(wù)的普及性和醫(yī)患關(guān)系。家庭經(jīng)濟狀況較差者，服藥依從性較低，特別是男性病人，其為家中主要經(jīng)濟收入者，沉重的經(jīng)濟負擔降低病人的服藥依從性。醫(yī)患關(guān)系可對肺結(jié)核病人的服藥依從性產(chǎn)生很大影響。好的醫(yī)患關(guān)系可以使病人信任其健康照顧提供者,同時確信遵從治療方案會使其從中受益。依從性和取得患者承諾是成功治療的關(guān)鍵。第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天提高護理人員與患者的溝通能力耐藥結(jié)核病患者是很焦慮的，被診斷為結(jié)核病對一個人一生是一個創(chuàng)傷，會因此而帶來很多挑戰(zhàn)，護理人員必須充分理解患者。為了提高治療的依從性，患者必須清楚地了解疾病、治療以及接受完整的治療方案的重要性。了解患者的知識水平、提供合適的信息，更正錯誤觀念、幫助患者更多的了解結(jié)核病知識。第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天加強與患者的溝通結(jié)核患者在治療的過程中常常會有許多更關(guān)心事情，他們會認為這些事情（比治療）更重要，從而可能會影響其治療的依從性。尊重患者并讓他們覺得隨時可以就新產(chǎn)生的問題進行討論。護理人員對問題應(yīng)做出快速反應(yīng)，以最大限度減少對治療的影響。第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天心理護理耐藥患者療程長，常擔心疾病是否可以治好、治療需多長時間和治療費用等問題，且因活動期具有傳染性，常需隔離治療，易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、緊張，孤寂和被人嫌棄感及自卑、悲觀心理。第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

護理措施醫(yī)護人員教會患者保持情緒穩(wěn)定，不可有悲觀情緒，讓患者保持樂觀、積極的心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭成員的支持是很重要的，要特別注意患者的心理變化，盡量為患者創(chuàng)造一個溫馨、輕松的家庭氛圍。病人的家人起協(xié)助和督促作用，為了鼓勵病人的依從性，護士在健康指導(dǎo)中必須讓家庭成員，如配偶，與患者一起多了解結(jié)核病的防治知識，使患者保持積極的生活態(tài)度和良好的心理狀態(tài)。第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持1、患者由于缺乏營養(yǎng)，因此飲食上應(yīng)多攝入牛奶、蛋黃、豆類、瘦肉、魚等高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的食物以加強患者的營養(yǎng)。多攝入富含維生素C、和維生素B的食物，調(diào)節(jié)胃腸神經(jīng)，增進食欲，多食新鮮蔬菜和水果，以補充維生素，促進患者滲出病灶的吸收。2、應(yīng)指導(dǎo)耐多藥結(jié)核病患者多休息，盡量為患者營造舒適、安靜的環(huán)境，增進患者的睡眠，提高耐多藥結(jié)核患者對疾病的抵抗力和防御力。保持心情愉快，情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，戒煙酒，預(yù)防便秘。第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天抗結(jié)核藥物常見的不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)是藥物在正常用法和用量時由藥物引起的有害的和不期望產(chǎn)生的反應(yīng)，分為副作用、毒性反應(yīng)、依賴性、特異質(zhì)反應(yīng)、過敏反應(yīng)、致畸、致癌和致突變反應(yīng)。通常所說的副作用只是不良反應(yīng)的一部分，當藥物有多種作用時但只采用了一種作用，此時的作用就是副作用，這也是副作用和藥物不良反應(yīng)的區(qū)別。第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天MDR-TB治療具有品種多、時間長等特殊性，治療最長要2年或更長，藥物不良反應(yīng)會顯現(xiàn)的更加明顯，所以正確處理藥物的不良反應(yīng)是治療正常進行的有效保證。第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天超敏反應(yīng)與劑量及療程無關(guān)，一般發(fā)生在用藥2周以內(nèi)，而毒性反應(yīng)與劑量及用藥時間和藥物的蓄積有關(guān)。一般臨床上早期發(fā)生的是超敏反應(yīng)，用藥一段時間后出現(xiàn)的反應(yīng)是毒性反應(yīng)。如果患者被確診為超敏反應(yīng)，在以后的治療方案中就不能采用同種結(jié)構(gòu)的藥物。第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天而毒性反應(yīng)可以通過減少劑量、延長用藥間隔起到對抗毒性反應(yīng)的作用，在藥物方案中還可以繼續(xù)保留使用的成分。第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一般對于不良反應(yīng)的處理程序包括醫(yī)務(wù)人員、督導(dǎo)服藥人員要知曉藥物的不良反應(yīng)，對患者和家屬也要進行充分的宣教，讓患者和家屬認識到所服藥物會有不良反應(yīng)。幫助醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)治療結(jié)束后繼續(xù)進行抗結(jié)核治療。第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天異煙肼的不良反應(yīng)異煙肼的不良反應(yīng)主要包括周圍神經(jīng)炎，中樞癥狀，肝臟損害，內(nèi)分泌失調(diào)，血液系統(tǒng)和過敏反應(yīng)等。其中中樞癥狀又會表現(xiàn)為欣快感、興奮、記憶力減退、抑郁、中毒性腦病、癲癇發(fā)作等。值得注意的是抑郁，其癥狀隱秘，因此醫(yī)務(wù)人員要注意觀察患者的情緒變化，對家屬也要有一定的宣教，及時與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。癲癇分為原發(fā)性和繼發(fā)性，對于原發(fā)性癲癇患者禁止使用異煙肼；如果是繼發(fā)性癲癇還應(yīng)當繼續(xù)使用異煙肼，但是在服藥期間要對患者進行嚴密的生活護理，避免癲癇發(fā)作帶來的不必要傷害。

第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天利福平的不良反應(yīng)利福平會出現(xiàn)肝損害，胃腸道反應(yīng)，過敏反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)，血液系統(tǒng)反應(yīng)以及其他反應(yīng)。其中對于血液系統(tǒng)可以引起骨髓抑制，白細胞、血小板減少，急性溶血性貧血等，由于早期并無臨床癥狀，所以要注意檢查患者的血常規(guī)以發(fā)現(xiàn)有藥物的不良反應(yīng)。第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天吡嗪酰胺的不良反應(yīng)吡嗪酰胺可以對肝臟造成損害，并且與劑量、療程有關(guān)。用量大、療程長則不良反應(yīng)較多，主要表現(xiàn)為肝腫大、壓痛、轉(zhuǎn)氨酶升高，偶可因肝壞死而造成死亡。吡嗪酰胺可引起關(guān)節(jié)痛，其代謝產(chǎn)物吡嗪酸能抑制腎小管對尿酸的清除作用，使尿酸升高，停藥48小時內(nèi)恢復(fù)正常一旦出現(xiàn)肝損害一定是要停用吡嗪酰胺，如果只是關(guān)節(jié)痛，在患者可以忍受的情況下盡量保留吡嗪酰胺，經(jīng)過治療仍然不能忍受時才能考慮停用吡嗪酰胺。第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天乙胺丁醇的不良反應(yīng)視神經(jīng)炎是乙胺丁醇最多見的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為視力下降、視野縮小、眼球運動疼痛、干燥感、異物感、辨色力減弱等乙胺丁醇是一種不良反應(yīng)比較少見且比較溫和的藥物，但是由于糖尿病患者的血糖不斷升高，會導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變，此時治療方案內(nèi)如果包含乙胺丁醇則會引起患者視力下降。因此對于糖尿病患者慎用乙胺丁醇，如果必須使用乙胺丁醇，用藥前必須做視網(wǎng)膜評估且用藥過程中要密切檢測。第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天鏈霉素不良反應(yīng)（丁胺卡那霉素）鏈霉素的主要不良反應(yīng)是耳毒性，以前庭損害較多見，耳蝸損害較遲發(fā)生，表現(xiàn)為眩暈、運動失調(diào)、耳鳴、耳聾等鏈霉素引起耳聾有遺傳傾向，是由染色體異常造成的。如果家族中有耳聾患者，其下一代或直系親屬在用鏈霉素時要熱別注意。另外，鏈霉素注射后可能出現(xiàn)口唇、面或四肢麻木，與鏈霉素本身及其所含雜質(zhì)有關(guān)，一般出現(xiàn)在注射后2個小時，4~5小時后自然消退，此時可以在方案中繼續(xù)保留鏈霉素。第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天卷曲霉素不良反應(yīng)卷曲霉素的不良反應(yīng)中值得注意的是電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為低血鉀、低血鎂、低血鈣、堿中毒等。使用卷曲霉素時應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)，有癥狀時要補鉀，同時補鎂，這樣才能保證電解質(zhì)平衡。對于經(jīng)過口服、靜脈補鉀后仍然不能糾正的頑固性的電解質(zhì)紊亂只能停用卷曲霉素第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天對氨基水楊酸鈉不良反應(yīng)對氨基水楊酸鈉作為二線藥物不能廣泛使用的原因是胃腸道反應(yīng)劇烈，如惡心、嘔吐、食欲不振、上腹疼痛或灼熱感、腹脹、腹瀉、甚至胃潰瘍及出血等。因此對以往有胃潰瘍病史的患者要慎用。第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天丙硫異煙胺不良反應(yīng)丙硫異煙胺也是二線抗結(jié)核藥物，值得注意的是精神神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如抑郁、自殺企圖、失眠、皮膚蟻走感、周圍神經(jīng)炎、復(fù)視等。丙硫異煙胺和異煙肼類似，因此如果使用異煙肼時產(chǎn)生抑郁作用，則二線藥物不能選擇丙硫異煙胺。第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天氟喹諾酮類藥物不良反應(yīng)氟喹諾酮類藥物作為廣譜抗菌藥物已經(jīng)在臨床普遍應(yīng)用，作為抗菌素使用的時間比較短，不良反應(yīng)少見。一般抗結(jié)核治療需要6個月，因此其不良反應(yīng)就相對多見，主要的不良反應(yīng)是骨骼肌肉系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為肌肉酸痛、肌腱疼痛甚至斷裂，從而影響骨骺形成，故兒童、孕婦禁用。如果方案中包括吡嗪酰胺和氟喹諾酮的患者出現(xiàn)肌肉酸痛、肌腱疼痛，則應(yīng)該復(fù)查尿酸，如果尿酸正常，說明疼痛是由氟喹諾酮引起的；如果尿酸明顯增高，疼痛可能是吡嗪酰胺引起的；如果尿酸正常需要檢查患者是否有癥狀出現(xiàn)。第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天抗結(jié)核藥物應(yīng)用原則抗結(jié)核藥物有三個主要作用：殺菌、抑菌、預(yù)防耐藥。只有全程、聯(lián)合、規(guī)范的治療，才能有效控制結(jié)核病。正確聯(lián)合抗結(jié)核藥物正確的劑量正確的時間表，不間斷的規(guī)律使用正確的治療期限第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天患者出院指導(dǎo)

給在家治療的患者提供切實可行的建議,可能會出現(xiàn)問題的處理方法1、服藥

最理想的是晨間第一件事即服藥，以增加吸收。最重要的是規(guī)律服藥,減少漏服。形成一個制度以幫助提醒服藥（在一個日?；顒又胺?，如進餐）。將藥物存放在避光、干燥、遠離兒童的地方。特別是罕見的副作用以及如何報告和識別這些副作用：皮疹、黃疸、視力下降、眩暈、聽力障礙、消化系統(tǒng)問題、指/趾刺痛等

第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2、日常生活要注意的問題休息、飲食、良好的心理狀態(tài)。3、保證患者知道a隨診時間b需要的標本及檢查c藥物的副作用第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核菌素實驗曼托試驗(PPD皮試):做曼托試驗（結(jié)核菌素試驗）第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天原理結(jié)核菌素皮膚反應(yīng)是遲發(fā)型細胞超敏反應(yīng)。它是抗原(結(jié)核菌或卡介苗)進入機體使機體的免疫T淋巴細胞致敏，并大量分化增殖。當已致敏的機體再次遭受到抗原入侵時，致敏淋巴細胞就會與之結(jié)合，引起變態(tài)反應(yīng)性炎癥。表現(xiàn)在結(jié)核菌素注射部位形成硬結(jié)甚至發(fā)生水泡、壞死。結(jié)素試驗陽性表明機體曾經(jīng)受到結(jié)核菌感染或接種過卡介苗，也表示機體對結(jié)核菌有一定免疫力。但也有少數(shù)免疫力低下的人（約5%）呈陰性或因技術(shù)原因而呈現(xiàn)假陰性通常接種卡介苗后，若PPD皮試陰性，說明接種失敗。第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天試驗?zāi)康?1）為接種卡介苗提供依據(jù)，如結(jié)核菌素試驗陽性時，表明體內(nèi)已感染過結(jié)核菌，無需再接種卡介苗。陰性者是卡介苗的接種對象。

（2）為測定免疫效果提供依據(jù)：一般在接種卡介苗3個月以后，應(yīng)做結(jié)核菌素試驗，了解機體對卡介苗是否產(chǎn)生免疫力。假如結(jié)核菌素陽性，表示卡介苗接種成功，反之需重新再進行卡介苗接種。

（3）用于診斷與鑒別診斷：結(jié)核菌素試驗對青少年兒童及老年人的結(jié)核病的診斷和鑒別有重要作用，是普遍運用的輔助檢查手段。第47頁,共55頁，2024年