老年糖尿病患者的居家護(hù)理

關(guān)于老年糖尿病患者的居家護(hù)理我國老年糖尿病的患病率高，且逐年上升2007-08年全國糖尿病調(diào)查報(bào)告數(shù)據(jù)顯示：隨著年齡的增長，糖尿病患病率增加160歲以上老年人群中糖尿病的患病率逐年上升，2010年高達(dá)22.8%21.YangW,etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.2.老年糖尿病診療措施專家共識(shí)（2013版）老年糖尿病患者是指年齡≥60歲（WHO界定＞65歲）的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者2年齡（歲）年2007-2008年不同年齡段糖尿病患病率第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天老年糖尿病的臨床特點(diǎn)餐后血糖升高為主低血糖事件多不典型，且與癡呆互為因果急慢性并發(fā)癥多且嚴(yán)重需要服用多種藥物第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天管理的重要環(huán)節(jié)低血糖的防范糖尿病足預(yù)防胰島素的管理第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天隨著年齡增長，感知到低血糖和出現(xiàn)癥狀之間的潛在反應(yīng)時(shí)間減少，從而導(dǎo)致無癥狀性低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加和認(rèn)知障礙易感性增加1,2,*

1.Zammitt

NN,Frier

BM.DiabetesCare2005;28:2948–61;

2.Matyka

Ketal.DiabetesCare1997;20:135–41血糖濃度1

(mg/dL)3645546372364554637223±2歲的男性(n=7)65±3歲的男性(n=7)有更多反應(yīng)時(shí)間采取措施糾正有較少反應(yīng)時(shí)間采取措施糾正血糖濃度1

(mg/dL)感知到低血糖出現(xiàn)認(rèn)知障礙感知到低血糖出現(xiàn)認(rèn)知障礙*根據(jù)無糖尿病家族史的非糖尿病患者數(shù)據(jù)5老年糖尿病患者低血糖多不典型、不易察覺第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天相較年輕患者，老年糖尿病更易發(fā)生重度低血糖年齡發(fā)生重度低血糖的患者數(shù)(例)JinTaekKim,etal.DiabetesMetabJ2011;35:166-172740例嚴(yán)重低血糖的2型糖尿病患者，平均年齡為69±12歲，平均糖尿病程為13.8±9.3年第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天低血糖可導(dǎo)致多種不良臨床結(jié)果，甚至危及生命低血糖危害心血管并發(fā)癥3防御性進(jìn)食導(dǎo)致體重增加5昏迷3交通事故風(fēng)險(xiǎn)增加6住院治療費(fèi)用增加4意識(shí)喪失3癲癇風(fēng)險(xiǎn)增加3死亡2,3癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加1生活質(zhì)量的降低7WhitmerRA,etal.JAMA.2009;301:1565–1572.BondsDE,etal.BMJ.2010;340:b4909.BarnettAH.CurrMedResOpin.2010;26:1333–1342.J?nssonL,etal.ValueHealth.2006;9:193–198.FoleyJE,JordanJ.VascHealthRiskManag.2010.6:541–548.BeggIS,etal.CanJDiabetes.2003;27:128–140.McEwanP,etal.DiabetesObesMetab.2010;12:431–436.第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天8低血糖的預(yù)防去除低血糖的誘因制定合理的血糖控制目標(biāo)加強(qiáng)血糖監(jiān)測外出時(shí)帶好糖尿病卡、少量糖或食物預(yù)防夜間低血糖頻繁出現(xiàn)低血糖或嚴(yán)重低血糖，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)老年人血糖水平不可控制過低，控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至8%，10mmol/L。第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天低血糖的診治流程懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖；無法測定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識(shí)清楚者意識(shí)障礙者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰升糖素0.5mg-1mg,肌注第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≤3.9mmol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/l,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖已糾正:了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥?？杀O(jiān)測動(dòng)態(tài)血糖注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病,監(jiān)測生命體征建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生對患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正:靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。注意長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注。意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時(shí)第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天管理的重要環(huán)節(jié)低血糖的防范糖尿病足預(yù)防胰島素的管理第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天華東醫(yī)院糖尿病足的分級(jí)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，常用的分級(jí)方法為Wagner分級(jí)法中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國糖尿病護(hù)理及教育指南20090級(jí)無潰瘍，但存在危險(xiǎn)因素1級(jí)表面潰瘍，臨床上無感染2級(jí)較深潰瘍，無膿腫3級(jí)深度潰瘍，膿腫或骨質(zhì)受損4級(jí)局部壞疽（足趾、腳后跟）5級(jí)全部壞疽評(píng)估第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天早期識(shí)別危險(xiǎn)因素實(shí)施有效預(yù)防措施容易識(shí)別預(yù)防有效糖尿病足危險(xiǎn)因素迫切需要控制

截肢率下降50%以上2013年，糖尿病防治指南：第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天糖尿病高危足的危險(xiǎn)因素足部畸形：拇外翻和其他足部畸形足底局部壓力增高：如胼胝體等造成局部壓力增高畸形趾甲：壓迫相鄰組織，皮膚變紅、破損合并心血管病變：下肢間歇性跛形相當(dāng)于心絞痛缺血迅速加重：下肢血管病變長期的過程，在某種刺激下發(fā)生血管痙攣、缺血加重、血管閉塞。輕微的足潰瘍發(fā)生壞疽。自發(fā)性大皰：DPN患者、出現(xiàn)自發(fā)性大皰，處理不當(dāng)引起感染發(fā)展?jié)兗渍婢。夯抑杭?、趾縫間皮膚破損、甲緣受損自我護(hù)理能力不足：洗腳、鞋襪、雞眼、胼胝、趾甲、取暖器、吸煙足部輕微傷：處理不當(dāng)。紅汞、龍膽紫處理傷口，噴灑抗菌藥粉行走方式第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鞋襪檢查：腳實(shí)際尺碼與鞋不恰當(dāng)患者足背闊度5寸所穿的鞋闊度是4寸給予實(shí)時(shí)衛(wèi)教知識(shí)第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天建議合適鞋襪選擇全棉質(zhì)襪、淺色穿鞋帶或魔術(shù)貼鞋

第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天購買鞋子注意：軟皮面、寬闊厚膠底魔術(shù)貼鞋第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天(一)下午或黃昏買鞋，尺碼會(huì)較為準(zhǔn)確(二)購買時(shí)用尺量度，并且試穿后才買(三)如大細(xì)腳，應(yīng)以較大的一只為標(biāo)準(zhǔn)購鞋須知第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天高齡患者（趾甲螺旋形生長）

趾甲生長變形、增厚、基地松動(dòng)。長達(dá)2年之久，難以修剪，血糖控制不佳。輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院，沒有得到處理。第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天足底胼胝形成第二、三趾腳底區(qū)最常見護(hù)理后胼胝足病例一第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天胼胝足病例二護(hù)理后第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天胼胝足病例三護(hù)理后第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天華東醫(yī)院糖尿病足病診療中的心臟保護(hù)病死率高、生存期較短，病死主要原因與心臟有關(guān)；糖尿病足潰瘍者，注意力幾乎全部集中在足部病變；糖尿病足病變是全身性疾病的局部表現(xiàn)，病情危重；心臟自主神經(jīng)病變、心臟冠狀動(dòng)脈病變、心肌病變；足潰瘍合并感染，心率↑，心臟負(fù)擔(dān)↑，要心衰識(shí)別。第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天管理的重要環(huán)節(jié)低血糖的防范糖尿病足預(yù)防胰島素的管理第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

老年糖尿病患者特殊性血糖控制不佳視力差記憶力下降動(dòng)作協(xié)調(diào)能力差知識(shí)相對缺乏胰島素注射不規(guī)范第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天老年糖尿病患者胰島素筆注射存在的問題：1.未做到每次注射前均洗手，消毒手法不正確2.胰島素注射筆芯顛倒的次數(shù)不足，混勻不充分3.對每次注射前皆需排氣的正確執(zhí)行率很低4.對于注射部位的輪換、進(jìn)針的角度、捏皮的手法以及藥液推完后的處理掌握不佳5.未做到每次注射時(shí)更換針頭6.廢棄針頭丟棄不規(guī)范第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天加強(qiáng)老年糖尿病人胰島素注射

健康教育,尤其是注射技術(shù)培訓(xùn)第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

選擇進(jìn)針角度選擇是否捏皮注射部位的檢查和消毒注射部位的輪換注射部位的選擇針頭留置時(shí)間注射器材的廢棄針頭重復(fù)使用的危害注射技術(shù)老年糖尿病患者第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天注射部位的選擇應(yīng)避免以臍部為圓心，半徑2.5cm的圓形區(qū)域內(nèi)注射，越靠近腰部兩側(cè)，皮下組織的厚度越會(huì)變薄，容易導(dǎo)致肌肉注射腹部可選擇側(cè)面或者后側(cè)部位，該部位皮下組織較厚，肌肉注射的風(fēng)險(xiǎn)較低上臂側(cè)面及稍向后面應(yīng)選擇其上端外側(cè)，這是因?yàn)榇笸壬隙送鈧?cè)的皮下組織較厚，離大血管和坐骨神經(jīng)也較遠(yuǎn)，針頭導(dǎo)致外傷的概率較低大腿前側(cè)及外側(cè)應(yīng)選擇臀部上端外側(cè)部位，該部位的皮下組織豐富，可最大限度降低肌肉注射的危險(xiǎn)性臀部中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011.根據(jù)可操作性+神經(jīng)血管距離+皮下組織狀況選擇適合注射的部位第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天注射部位的輪換不同部位之間的輪換將注射部位分為四個(gè)等分區(qū)域（大腿或臀部可等分為兩個(gè)區(qū)域），每周使用一個(gè)等分區(qū)域并始終按順時(shí)針方向進(jìn)行輪換同一部位內(nèi)的輪換在任何一個(gè)等分區(qū)域內(nèi)注射時(shí)，每次的注射點(diǎn)都應(yīng)間隔至少1cm，以避免重復(fù)的組織損傷中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011.第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天皮下脂肪增生正常部位皮下脂肪萎縮瘀斑避開皮下脂肪增生、脂肪萎縮、瘀斑等部位注射中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2011中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天老年糖尿病患者記憶力差，選擇簡便的輪換方法注射部位輪換卡法十字輪換法第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腹部、上臂、大腿、臀部。一旦發(fā)現(xiàn)皮下脂肪增生、炎癥或感染，應(yīng)更換注射部位病情、意識(shí)、心理狀態(tài)及合作程度、局部皮膚情況選用75%酒精棉球，待酒精揮發(fā)后再注射，不可用含碘消毒劑。注射部位的檢查和消毒第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

消毒手法不正確57.9％注射前從不洗手41.1％每次注射前均洗手＜1/3老年糖尿病患者消毒狀況老年糖尿病病人手衛(wèi)生習(xí)慣尚待加強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)宣教，強(qiáng)調(diào)正確消毒的手法。消毒效果不佳第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天具體方法：將胰島素筆平放在手心中，水平滾動(dòng)10次，然后用雙手夾住胰島素筆，通過肘關(guān)節(jié)和前臂的上下擺動(dòng)，上下翻動(dòng)10次，使瓶內(nèi)藥液充分混勻，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻的云霧狀白色液體。注射前搖勻混懸胰島素第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天正確排氣具體方法：

將劑量調(diào)節(jié)旋鈕撥至2u，針尖向上直立，手指輕彈筆芯架數(shù)次，使空氣聚集在上部后按壓注射鍵，直至一滴胰島素從針頭溢出，即表示驅(qū)動(dòng)桿已與筆芯完全接觸，且筆芯內(nèi)的氣泡已排盡。第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)患者的體型、注射部位以及針頭的長度，以確定是否需要采用捏皮注射及注射角度正確手法用拇指、食指和中指提起皮膚錯(cuò)誤手法：1.用整只手來提捏皮膚（有可能將肌肉及皮下組織一同捏起，導(dǎo)致肌肉注射）2.捏皮時(shí)力度不得過大導(dǎo)致皮膚發(fā)白或疼痛選擇是否捏皮第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天使用較短（4mm或5mm）的針頭時(shí)，大部分患者無需捏起皮膚，并可90°進(jìn)針。使用較長（≥8mm）的針頭時(shí)，需要捏皮和/或45°角進(jìn)針以降低肌肉注射風(fēng)險(xiǎn)。使用各種長度針頭注射時(shí)的進(jìn)針角度推薦進(jìn)針角度第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天使用胰島素注射筆在完全按下拇指摁鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10秒，從而確保藥物劑量全部被注入體內(nèi)，同時(shí)防止藥液滲漏。藥物劑量較大時(shí)，有必要超過10秒。使用胰島素注射器與胰島素注射筆不同，注射器內(nèi)塞推壓到位即可拔出，無需在皮下停留10秒即可拔出針頭留置時(shí)間第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天廢棄針頭的最佳方法是，將注射筆針頭放入專用廢棄容器內(nèi)再丟棄。如果沒有專用廢棄容器，也可使用加蓋的硬殼容器。注射器材的規(guī)范廢棄胰島素注射筆針頭的廢棄第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天重復(fù)使用注射筆針頭的常見原因知識(shí)缺乏（不了解重復(fù)使用針頭的危害）經(jīng)濟(jì)條件（太貴了，不能承受）個(gè)人經(jīng)驗(yàn)（多次重復(fù)使用未感到風(fēng)險(xiǎn)）風(fēng)險(xiǎn)教育（教育者沒有提過）其他針頭重復(fù)使用的危害第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天注射疼痛針頭折斷針管堵塞重復(fù)使用針頭針頭重復(fù)使用的危害胰島素劑量不準(zhǔn)確皮下脂肪增生和硬塊注射筆針頭應(yīng)一次性使用第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天注射疼痛新針頭多次使用后的針頭（高倍電子顯微鏡下的針頭形狀）ChantelauE研究表明：注射針頭多次使用會(huì)造成針尖翻邊卷刺，針頭表面的潤滑層發(fā)生脫落，導(dǎo)致注射部位出血、擦傷，增加患者疼痛，直接影響患者的依從性。第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

針頭斷裂或針管堵塞針管堵塞使用過的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶，阻塞針管，阻礙下一次注射。因此在注射之前必須確認(rèn)胰島素是否順暢通過針頭。多次重復(fù)使用使針尖部分發(fā)生彎曲，甚至折斷在人體內(nèi)而引起嚴(yán)重后果。針頭斷裂第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)致胰島素劑量不準(zhǔn)確注射漏液藥液流失溫度降低時(shí)胰島素體積收縮導(dǎo)致空氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣泡導(dǎo)致注射時(shí)間的延長，產(chǎn)生漏液現(xiàn)象溫度升高時(shí)胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏浪費(fèi)胰島素改變混合胰島素的濃度第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天皮下脂肪增生和硬結(jié)下腹部上腹部腹部兩側(cè)第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天皮下脂肪增生（LH）患病率：48.8%三個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素：

1.胰島素用藥持續(xù)時(shí)間2.在