病因病生臨床表現(xiàn)

關(guān)于病因病生臨床表現(xiàn)急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome)定義：急性冠脈綜合征（ACS）系不穩(wěn)定斑塊的破裂或糜爛，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病。包括：不穩(wěn)定心絞痛（UA）非ST上抬心梗（NSTEMI）ST上抬心梗（STEMI）冠心病猝死第2頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制粥樣斑塊的平衡機(jī)制破壞:纖維帽的機(jī)械強(qiáng)度和損傷強(qiáng)度的失平衡主要是不穩(wěn)定斑塊破裂（90%）、炎癥反應(yīng)、血管痙攣、繼發(fā)因素第3頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定斑塊病理生理機(jī)制炎癥反應(yīng)脂質(zhì)氧化細(xì)胞凋亡血管重構(gòu)斑塊所受外力第4頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定斑塊檢測(cè)CAGIVUS脂核>1mm2;脂核/斑塊>20%;纖維帽厚度<0.7mmOCT(光學(xué)相干斷層顯像）血管鏡第5頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛a非Q波心梗Q波心梗分鐘s-

小時(shí)s天s-周sSTEMIUA/NSTEMI動(dòng)脈粥樣硬化新術(shù)語(yǔ)舊術(shù)語(yǔ)抗拴治療溶栓治療抗拴治療溶栓治療斑塊破裂ACS的相關(guān)術(shù)語(yǔ)更新抗拴治療第6頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：

動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常第7頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高第8頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層第9頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高第10頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSTACS--GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估年齡心衰心肌梗死靜息時(shí)心率SBPCRECGST心肌損傷標(biāo)志物血運(yùn)重建第11頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天UA嚴(yán)重程度分級(jí)(Braunwald)嚴(yán)重程度臨床環(huán)境繼發(fā)性原發(fā)性心梗后第12頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天UA患者M(jìn)ACE事件短期危險(xiǎn)分層病史疼痛特點(diǎn)臨床表現(xiàn)心電圖心臟標(biāo)記物第13頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌標(biāo)志物測(cè)定第14頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌壞死的血生化標(biāo)志物診斷價(jià)值A(chǔ)ST、CK、CK－MB為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標(biāo)志物，但應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽(yáng)性，如肝臟疾?。ㄍǔLT>AST）／心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動(dòng)脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。不建議使用總CK、AST、LDH及同功酶診斷心肌損傷；CK-MB24h內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)樣本超過(guò)正常兩倍。肌紅蛋白可迅速?gòu)墓Ｋ佬募♂尫哦鳛樵缙谛募?biāo)志物，但骨骼肌損傷可能影響其特異性，故早期檢出肌紅蛋白后，應(yīng)再測(cè)定CK－MB、肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）等更具心臟特異性的標(biāo)志物予以證實(shí)。生化標(biāo)志物增高的程度與臨床危險(xiǎn)程度程度呈正比第15頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察ECG和心肌壞死生化標(biāo)志物，需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理第16頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天目的預(yù)防更多的血栓形成緩解癥狀減少心肌和血管應(yīng)激修復(fù)血管壁預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防阻塞改善冠脈血流策略抗栓和抗血小板藥物抗缺血治療血管重建溶栓治療：弊>利抗栓和抗血小板藥物糾正危險(xiǎn)因素經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(CABG)UAP/NSTEMI:治療急性期長(zhǎng)期如何制定治療方案？第17頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療1.一般治療：休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛積極處理心肌耗氧增加的疾病2.藥物治療抗缺血：硝酸酯類制劑，βRΒ，鈣通道阻滯劑，其它抗血小板治療：ASA，ADP受體拮抗劑，GPR拮抗劑抗凝治療：普通肝素，肝素，磺達(dá)肝葵鈉，比伐盧定調(diào)脂治療：ACEI/ARB：第18頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天3經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急診《2h頑固性心絞痛，心衰，VT，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定早期《24hGRACE》140分，肌鈣蛋白升高，ST-T動(dòng)態(tài)變化《72h內(nèi)第19頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天3冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)病變嚴(yán)重Syntax評(píng)分》23分多支病變左心功能不全第20頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后急性期2月NSTEMI遠(yuǎn)期預(yù)后與STEMI一樣第21頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction)STEMI在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。第22頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌梗死的病因與發(fā)病機(jī)制病因:不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊潰破→出血和管腔內(nèi)血栓形成→管腔持續(xù)/完全閉塞誘因:交感活性↑，飽餐，重體力活動(dòng)，休克、脫水、嚴(yán)重的心律失常等第23頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)先兆癥狀疼痛全身癥狀發(fā)熱ESRWBC胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭體征收縮期雜音第24頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌梗死的病理生理泵衰竭（Lillip分級(jí)）Ⅰ級(jí)：無(wú)明顯心力衰竭Ⅱ級(jí)：有左心衰竭，肺部羅音<50%肺野Ⅲ級(jí)：有急性肺水腫，肺部羅音>50%肺野Ⅳ級(jí)：有心源性休克第25頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天Forrester血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)根據(jù)有無(wú)肺淤血PCWP(18)和心排血指數(shù)CI(2.2)正常與否分為4級(jí)第26頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天心電圖特征性改變動(dòng)態(tài)性改變超急性期急性期亞急性期慢性期第27頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌梗死的病理冠脈分布LADV1-5LCXV5-6IavLa