肥胖患者的氣道管理

關(guān)于肥胖患者的氣道管理肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)

BMI=體重（kg）/身高2（M2）世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn):BMI介于25～29.9kg/m2超重

30～34.9kg/m2

肥胖

35～49.9kg/m2

病態(tài)肥胖≥50kg/m2

超級(jí)病態(tài)肥胖我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn):BMI介于24～27.9kg/m2

超重≥28kg/m2

肥胖第2頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天肥胖與呼吸系統(tǒng)

1、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降

Damia等研究顯示，肥胖患者胸腹部脂肪堆積，肺和胸廓順應(yīng)性隨著B(niǎo)MI的增長(zhǎng)呈指數(shù)下降,嚴(yán)重肥胖患者可降至正常體重患者的30%。

第3頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天肥胖與呼吸系統(tǒng)

2、功能殘氣量(FRC)下降,肺內(nèi)分流明顯增加。（1）功能殘氣量定義：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。

作用：穩(wěn)定肺泡氣體分壓，減少通氣間歇對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響。第4頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天肥胖與呼吸系統(tǒng)（2）病態(tài)肥胖患者的FRC下降,肺內(nèi)分流明顯增加

Seet等研究發(fā)現(xiàn),麻醉狀態(tài)下,非肥胖患者的FRC僅下降約20%,而肥胖患者的FRC可下降50%;非肥胖患者的肺內(nèi)分流約占2%～5%,而肥胖患者則高達(dá)10%～25%。第5頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天肥胖與呼吸系統(tǒng)3、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)（1）原因：由于咽腔狹窄或塌陷導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)生睡眠時(shí)呼吸暫?；虻屯獾囊环N臨床綜合征。（2）臨床表現(xiàn)：睡眠低通氣或呼吸暫停,血氧飽和度降低,打鼾,日間困倦嗜睡,實(shí)驗(yàn)室檢查示低氧血癥、高二氧化碳血癥。第6頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天肥胖與呼吸系統(tǒng)（3）診斷標(biāo)準(zhǔn):多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)

，口鼻氣流停止≥10s,每小時(shí)呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)5次以上,或每晚7h呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)30次以上。（4）發(fā)病率：肥胖患者中高達(dá)40%～75%，漏診率達(dá)60%～70%,漏診可導(dǎo)致嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥。對(duì)于所有病態(tài)肥胖患者,都應(yīng)該篩查OSA。第7頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天肥胖與呼吸系統(tǒng)4、低通氣綜合征

（1）定義：肥胖患者(BMI>30kg/m2)合并清醒時(shí)動(dòng)脈高二氧化碳血癥(PaCO2>45mmHg),且除外其他已知導(dǎo)致低通氣的原因。（2）機(jī)制：不明確?？赡?chē)?yán)重OSA患者由于長(zhǎng)期存在夜間低02血癥和高co2血癥,呼吸中樞對(duì)高co2的敏感性逐漸降低,呼吸的驅(qū)動(dòng)最終只能依賴于低氧血癥,從而導(dǎo)致Ⅱ型呼衰。第8頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天肥胖與呼吸系統(tǒng)（3）發(fā)生率:當(dāng)BMI>35kg/m2

，約為31%;

當(dāng)BMI>50kg/m2，約為50%以上（4）Pickwickian綜合征：嚴(yán)重患者表現(xiàn)為肥胖、重度嗜睡、低氧血癥、高二氧化碳血癥、右心衰竭和紅細(xì)胞增多癥。第9頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天肥胖與呼吸系統(tǒng)5、氣道反應(yīng)性改變（1）定義：氣道受到某種刺激發(fā)生縮窄的程度。（2）機(jī)制：炎癥急性期反應(yīng)產(chǎn)物和炎性因子增多。（3）臨床表現(xiàn)：支氣管哮喘，小氣道狹窄甚至關(guān)閉，最終導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積，Q/V比例失調(diào)。第10頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前困難氣道評(píng)估有文獻(xiàn)報(bào)道肥胖患者困難插管的發(fā)生率高達(dá)13%。術(shù)前OSA、頸圍>43cm和Mallampati分級(jí)>Ⅲ級(jí)是預(yù)測(cè)肥胖患者困難氣道的獨(dú)立敏感指標(biāo)。單純BMI并不是預(yù)測(cè)困難氣道的有效指標(biāo)。如果患者的Mallampati分級(jí)、甲頦距、頸部活動(dòng)度等指標(biāo)均正常,即使BMI值很高,其發(fā)生直接喉鏡插管困難的風(fēng)險(xiǎn)也較低。第11頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前困難氣道評(píng)估

采集病史體格檢查Mallampati分級(jí)口咽鼻腔張口度（3.5~5.5cm）坐位和仰臥位頸部活動(dòng)（大于80度）甲頜間距（大于6.5cm）頸圍：甲狀軟骨水平的頸部周長(zhǎng)大于43cm第12頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前困難氣道評(píng)估血常規(guī)(排除有無(wú)紅細(xì)胞增多癥)胸部X線臥立位血?dú)夥治雠P立位肺功能所有病態(tài)肥胖患者都應(yīng)進(jìn)行OSA篩查第13頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天Relationshipofbodyposition,upperairwaymorphology,andseverityofobstructivesleepapnea/hypopneasyndromeamongChinesepatients

ActaOto-Laryngologica,2011;131:173–180TableI.DemographicfeaturesoftotalgroupandgroupswithdifferentseverityofOSAHS.BMI(kg/m2)28.18±4.4226.59±4.0529.57±3.9731.28±3.82<0.001Neckcircu38.35±3.7137.39±3.5838.75±3.6440.64±3.130.001mference(cm)

TotalMildOSAHSModerateOSAHSSevereOSAHSFeature(n=103)(n=61)(n=20)(n=22)pvalueConclusion：WehaveshownthattheBMI,neckcircumference,andMMParepredictiveoftheseverityofOSAHS.TheneckcircumferenceandMMP,whichreflectstructuralnarrowingoftheupperairway,arereadilyidentifiedandcaneasilybeincorporatedintotheroutinephysicalexamination.第14頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前困難氣道評(píng)估

注意事項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)告知,包括清醒插管、術(shù)后拔管延遲、呼吸機(jī)輔助呼吸,甚至氣管切開(kāi)的可能性。避免使用呼吸抑制的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥

對(duì)于胃食管反流和需要清醒插管的患者,需嚴(yán)格禁食水,必要時(shí)給予促胃動(dòng)力藥物和抑酸藥物。第15頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中氣道管理

誘導(dǎo)前

1、擺置患者體位方法：頭部、頸部和上半軀干下放置折疊毯子，直至成“斜坡位”。與“嗅物”位相比，“斜坡”位可以改善病態(tài)肥胖患者的插管條件。第16頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中氣道管理圖1一名病態(tài)肥胖患者處于“斜坡”體位。其外耳道和胸骨頸靜脈切跡水平位對(duì)齊。圖2同一患者(圖1中)處于“嗅物”位。第17頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中氣道管理

2、預(yù)吸氧

（1）麻醉前保持患者于25°頭高體位給氧去氮。（2）喉鏡操作時(shí)，通過(guò)經(jīng)鼻咽插入的10Fr的導(dǎo)管被動(dòng)給予5L/min流量的氧氣。（3）誘導(dǎo)時(shí)采用壓力為10cmH2O的PEEP。第18頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中氣道管理

麻醉誘導(dǎo)

1、快速序貫誘導(dǎo)：仍是重要方案。尤其對(duì)妊娠，胃腸道疾病，急診病態(tài)肥胖患者。在確保氣道安全前麻醉患者，一定要確保達(dá)到足夠的麻醉深度，在淺麻醉下進(jìn)行咽部插管是誤吸的重要誘因。2、清醒插管：多用于除肥胖外沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素的已禁食患者。第19頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中氣道管理注意：（1）如果面罩通氣困難，應(yīng)換用聲門(mén)上氣道裝置。（2）插管型喉罩尤其適合做為插管失敗和通氣失敗的急救裝置。

第20頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中氣道管理（3）斜坡位使喉鏡暴露更容易。（4）傳統(tǒng)方法困難時(shí)視頻喉鏡，視可尼，纖維喉鏡效果可能好。以上用具應(yīng)備齊。第21頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中氣道管理麻醉維持（1）病態(tài)肥胖患者肺不張的比例從總肺容積的1%上升到11%，呼氣末肺容積降低到誘導(dǎo)前的一半。要拮抗此影響，可保持吸氣壓力在55cmH2O，隨后以10cmH2O壓力行PEEP。單用PEEP或單提高吸氣壓力都不能對(duì)肺不張產(chǎn)生持久的影響。（2）壓力控制通氣優(yōu)于容量控制通氣第22頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腹腔鏡手術(shù)中肥胖患者呼吸系統(tǒng)的臨床觀察

患者呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果比較SaO2PETCO2(P/kPa)氣道壓力范圍(P/cmHg)普通患者肥胖患者普通患者肥胖患者普通患者肥胖患者氣腹前96-10096-994.70-5.804.80-6.0012.92-16.9216.32-19.51氣腹后96-9885-924.80-6.206.30-7.0016-39-18.2725.33-30.24P<0.05vs氣腹前kpa*7.5=mmhg氣腹壓力1.6-2.0kpa

肥胖患者腹腔鏡麻醉:(1)選用較粗氣管導(dǎo)管,減低氣道阻力;(2)氣腹時(shí),應(yīng)用較小的壓力和注氣量;(3)氣腹后適當(dāng)提高呼吸頻率和潮氣量,以減少低氧血癥和二氧化碳蓄積;(4)盡量限制體位變化,以免腹內(nèi)壓過(guò)高致肺總?cè)萘肯陆?氣道壓力峰值過(guò)高甚至肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥

第23頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后注意事項(xiàng)麻醉蘇醒和拔管（1）拔管后，短期內(nèi)病態(tài)肥胖患