中國心力衰竭診斷和治療指南2024

中國心力衰竭診斷和治療指南2024【摘要】近6年來，心力衰竭(心衰)的治療特別是藥物治療取得較多突破性國心力衰竭診斷和治療指南2018》基本框架的基礎(chǔ)上，對心衰領(lǐng)域新共識和有《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]的發(fā)布促進(jìn)了我國心力衰竭(心衰)診治和管理的規(guī)范化。近6年來，心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破國內(nèi)外最新臨床研究成果，參考2021年歐洲心臟病學(xué)會(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)[2]和2022年美國心臟病學(xué)會(AmericanCollegeofCardiology,ACC)、美國心臟協(xié)會關(guān)指南以及2023ESC心衰指南更新[4],結(jié)合我國國情及臨床實(shí)踐，對《中國I類：已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療。Ⅱ類：有用和(或)有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療；其中，Ⅱa類指有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的；Ⅱb類指有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和(或)有效，可考慮Ⅲ類：已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無用和(或)無效，并對一些病例可能有害證據(jù)水平C:僅為專家共識意見和(或)小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常改變，使心室收縮和(或)乏和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(1血分?jǐn)?shù)降低的心衰(heartfailure射血分?jǐn)?shù)改善的心衰(heartfailurewithimprovedejectioFimpEF)、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰(heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction,HFmrEF)和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF)(表1)。研究顯示，LVEF在41%~49%范圍內(nèi)的患者可能會從HFrEF的治療中獲益[5-6]。這些證據(jù)支持將“射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰”重新命名為“射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰(HFmrEF)”[7]。此外，考慮到LVEF改善并不代表心肌受損完全恢復(fù)或左心室功能恢復(fù)正常，因此，本共識將既往LVEF≤40%且隨訪期間LVEF>40%并較基線增加≥10%作為HFrEF的亞組，定義為HFimpEF[3]。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉(zhuǎn)入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。表1心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀和(或)體征1.病史2.既往LVEF≤40%,治療后隨訪LVEF>40%并較3.存在心臟結(jié)構(gòu)(如左心房增大、左心室肥大的超聲心動圖證據(jù)1.癥狀和(或)體征1.癥狀和(或)體征3.存在左心室結(jié)構(gòu)或舒張功能障礙的客觀證的左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高"隨機(jī)臨床試驗(yàn)主要納入此類患者，有效的治療已得到LVEF改善并不意味著心肌完全恢復(fù)或左單PCWP≥25mmHg]心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。發(fā)達(dá)國家成人的心衰患病率為1.0%~2.0%[8-9]。2012—2015年的中國高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，≥35歲成年人中，心衰患病率為1.3%,即約有1370萬心衰患者， (LVEF≥50%)的患病率分別為0.7%、0.3%和0.3%[10]。我國人口老齡化加劇，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病率呈上升趨勢，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，這些因素均導(dǎo)致我國心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢。全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示：國內(nèi)25歲及以上成人心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.10%,≥35歲人群的心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.38%。另外，在25~64歲、65~79歲、80歲及以上人群中，心衰的標(biāo)準(zhǔn)化患病率分別為0.57%、3.86%和7.55%[11]。對國內(nèi)10714例住院心衰患者的調(diào)查顯示：1980、1990、2000年心衰患者住院期間病死率分別為15.4%、12.3%和6.2%,主要死亡原因依次為左心衰竭(59%)、心律失常(13%)和心臟性猝死(13%)[12]。China-HF研究入選的2012—2015年全國13687例心衰患者中，住院心衰患者的病死率為4.1%[13]。原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因(表2),除心血管疾病外，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰。識別這些病因是心衰診斷的重要部分，從而能盡早采取特異性或針對性的治療。表2心力衰竭的病因和具體檢查方法藥物濫用疾病)內(nèi)分泌代謝性疾病心肌梗死、冠狀動脈病變、冠狀動脈微循環(huán)異常、冠狀動脈造影、冠狀動抗腫瘤藥(如PD-1及PD-L1抑制劑、蒽環(huán)類、曲妥ECHO、病毒、寄生蟲(Chagas病)、螺旋體等血瘡等)系統(tǒng)性浸潤性疾病(心肌淀粉樣變、結(jié)節(jié)病)、貯積血清免疫固定電泳和血清游性疾病(血色病、糖原貯積病)閃爍顯像、ECHO、CMR、胸部CT、CT-PET、糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、肢端肥房室瓣和主/肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、先天性心ECHO(經(jīng)胸、經(jīng)食管/負(fù)荷臟病(先天性心內(nèi)或心外分流)腎功能衰竭電生理檢查(如有指征)導(dǎo)致NO-可溶性鳥苷酸環(huán)化酶-環(huán)磷酸鳥苷的細(xì)胞信號通路損傷也會對心肌纖衰分為4個階段(表3),旨在強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防[3]。紐約心臟協(xié)會(NewYorkHeartAssociation,NYHA)心功能分級是臨床常用的心功能評估方法，常用于評價患者的癥狀隨病程或治療而發(fā)生的變化(表4)。表3心力衰竭(心衰)4個階段與紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級的對照分級階段A(心衰風(fēng)險(xiǎn))階段B(心衰前期)患者為心衰的高危人群，無心臟結(jié)構(gòu)或功高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝能異常，無心衰癥狀和(或)體征毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，但并無心衰癥狀左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀的心臟瓣膜病患者等I階段C(癥狀性心衰)有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀器質(zhì)性心臟病患者伴運(yùn)動耐量下降(呼吸困階段D(終末期心衰)器質(zhì)性心臟病不斷進(jìn)展，雖經(jīng)積極的內(nèi)科因心衰反復(fù)住院，且不能安全出院者；需治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)待心臟移植者IⅡⅢ活動輕度受限。休息時無癥狀，日常活動可引起明顯的活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆鹈黠@的休息時也有癥狀，任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為Va級需靜脈給藥支持者為Vb級心衰的診斷與評估心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、心臟影像學(xué)和功能檢查。慢性心衰診斷流程見圖1。首先，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學(xué)檢查判斷有無心衰的可能性；然后，通過血漿利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰(診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1),結(jié)合具有針對性的特殊檢查進(jìn)一步確定心衰的病因、誘因和分型；最后，還需評估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。全面準(zhǔn)確的診斷與評估是給予心衰患者有效治療的前提和基礎(chǔ)。疑似心力衰竭的患者疑似心力衰竭的患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高血壓病心力衰竭高危因素使用利尿劑端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難胸部X線片識別/排除肺淤血/水腫和心臟增大否是否NT-proBNP≥125ng/L或BNP>35ng/L是否心力衰竭可能性小，考慮其他疾病確診心力衰竭評估合并癥和誘因開始治療體格檢查肺部啰音雙下肢水腫心臟雜音頸靜脈充盈心尖搏動側(cè)移或彌散超聲心動圖心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常是或強(qiáng)烈懷疑為心力衰竭或NT-proBNP/BNP不可用利鈉肽水平心電圖異常確定病因HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭，HFpEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭一、心衰的癥狀和體征詳細(xì)的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾病(I,C)。由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的癥狀和體征有較大的個體差異，代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征。對特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者，應(yīng)詢問患者三代家族史以幫助確定家族性擴(kuò)張型心肌病的診斷[14](I,C)。體格檢查應(yīng)評估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫等(I,B)。頸靜脈壓升高和心尖搏動位置改變對診斷心衰更為特異。二、常規(guī)檢查QRS形態(tài)和寬度及是否存在頻發(fā)房性或室性早搏、心房顫動(房顫)或左心室肥厚等。心衰患者心電圖完全正常的可能性極低[15]。懷疑存在心律失?；驘o癥狀性心肌缺血時應(yīng)行24h動態(tài)心電圖檢查(I,C)。3.生物標(biāo)志物：(1)血漿利鈉肽[B型利鈉肽(B-typenatriureticpeptide,BNP)或N末端B型利鈉肽原(N-terminalpro-BNP,NT-proBNP)]。血漿利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查(Ⅱa,B)、診斷和鑒別診斷(I,A),病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估[16-17](I,A)。出院前的血漿利鈉肽檢測有助于評估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[18](I,B)。BNP<100ng/L、NT-p-proBNP水平>450ng/L,50~75全[估算的腎小球?yàn)V過率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)<60ml·min1·1.73m2]時>1者預(yù)后差。除心衰外，多種心血管因素/疾病[急性冠脈綜合征(acutecorona手術(shù)、電復(fù)律、心肌毒性損傷等]和非心血管因素/疾病(高齡、貧血、腎功能重?zé)齻妥渲械?均會導(dǎo)致利鈉肽水平增高，尤其是房顫、高齡和腎功能不全。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensinreceptoror,ARNI)使血中BNP降解減少，而血中NT-proBNP不受影響，因此對于使用可以作為相應(yīng)指標(biāo)。臨床工作中應(yīng)注意結(jié)合患者的病史進(jìn)行分析。(2)心肌肌鈣蛋白(cardiactroponin,cTn)。推薦心衰患者入院時行cTn檢測，用性心衰患者的病因診斷[如急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)]和預(yù)后評估(I,A)。(3)心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物。如可溶性生長刺激表達(dá)基因集素3及生長分化因子15也有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估，聯(lián)合使用多項(xiàng)生物標(biāo)志物可能是未來的發(fā)展方向[19]。左心室向心性或離心性肥厚、局部室壁運(yùn)動異常(可提示潛在的冠心病、Takotsubo綜合征或心肌炎)、左/右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺高血壓的信息[20-21](I,C)。LVEF可反映左心室收縮功能，推薦使用改膜輪廓[21]。超聲斑點(diǎn)跟蹤技術(shù)測量的心肌應(yīng)變參數(shù)用于識別臨床前的心肌收利早期診斷[22](Ⅱa,C)。超聲心動圖判斷左心室舒張功能異常的可靠性明女性>105g/m2和相對室壁厚度>0.51;(2)心臟功能異常指標(biāo)，如二尖瓣舒張?jiān)?lt;7cm/s、左心室游離壁e′<10cm/s、三尖瓣反流速度>2.8m/s等[21]。衰由某種特殊病因(如心肌淀粉樣變、嗜鉻細(xì)胞瘤等)導(dǎo)致時，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的篩查和確診性檢查(Ⅱa,C)。心衰的特殊檢查用于進(jìn)一步明確病因，評估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后(表2)。1.心臟磁共振(cardiacmagneticresonance,CMR):是測量左/右的替代影像學(xué)檢查(I,C)。CMR也是復(fù)雜性先病、心室致密化不全和血色病的患者，推薦采用CMR來顯示心肌組織的特征[2性心律失常患者[25](I,B),以及有冠心病危險(xiǎn)因素、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者[26](Ⅱb,B)。3.冠狀動脈CT血管成像(CTangiography,CTA):對低中度可疑的冠心呼吸困難、心肌缺血和(或)部分瓣膜性心臟病患者的評估[26-27](Ⅱb,C)。的患者，負(fù)荷超聲心動圖有一定輔助作用[28]。相關(guān)內(nèi)容見《慢性冠狀動脈綜合征負(fù)荷超聲心動圖檢查臨床實(shí)踐指南(2023版)》[29]。5.核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像：當(dāng)超聲心動圖未能作出診斷時，可使用核素心室造影評估左心室容量和LVEF(Ⅱa,C)。核素心肌灌用于明確診斷[30]。對心衰合并冠心病的患者，在決定行血運(yùn)重建前，可考慮用核素心肌灌注和(或)代謝顯像評估心肌缺血和心肌存活情況(Ⅱb,B)[26.心肺運(yùn)動試驗(yàn)：能夠量化運(yùn)動能力，可用于接受心臟移植和(或)機(jī)械循環(huán)輔助(mechanicalcirculatorysuppor指導(dǎo)運(yùn)動處方的優(yōu)化(Ⅱa,C),以及原因不明呼吸困難的鑒別診斷(Ⅱa,C)[32]。心肺運(yùn)動試驗(yàn)適用于臨床癥狀穩(wěn)定2周以上的慢性心衰患者，相關(guān)內(nèi)容血壓嚴(yán)重程度及其可逆性(Ⅱa,C);(3)疑似由縮窄性心包炎、限制型心肌病、先天性心臟病或高輸出量狀態(tài)引起的心衰患者的診斷(Ⅱa,C);(4)對整(Ⅱb,C);(5)用于HFpEF診斷(Ⅱb,C)[34]。急性心衰患者有創(chuàng)血可治療的特殊病因所致且只能通過心肌活檢明確診斷者(Ⅱa,C)。不推薦用于心衰患者的常規(guī)評價(Ⅲ,C)。10.基因檢測：對肥厚型心肌病、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、致心肌病亦可能具有遺傳起源，也可考慮基因檢測，參見相關(guān)指南[35]。11.生活質(zhì)量評估：運(yùn)用心理學(xué)量表，對心理健康、最常使用的是36條簡明健康問卷、世界衛(wèi)生組織幸福感指數(shù)量表、歐洲5維健城心肌病患者生活質(zhì)量量表[36]。難治性容量超負(fù)荷等[37-38]。一、干預(yù)心衰危險(xiǎn)因素以使心衰風(fēng)險(xiǎn)降低50%[39]。根據(jù)高血壓指南控制高血壓以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生[40-41](I,A)。對存在多種心血管疾病危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或心血[42-43](I,A)。預(yù)防心衰[44](I,A)。險(xiǎn)更高。推薦根據(jù)目前糖尿病指南控制糖尿病[45-46](I,A)。推薦在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(sodium-glucoseco-transporter2inhibitors,SGLT2i)降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)[45,47](I,A)4.其他危險(xiǎn)因素：控制肥胖、糖代謝異常也可能有助于預(yù)防心衰發(fā)生[48心衰風(fēng)險(xiǎn)[51]。心衰高危人群(高血壓、糖尿病、血管疾病等)經(jīng)利鈉肽篩查 防心衰發(fā)生[52-53]。故建議檢測利鈉肽水平以篩查心衰高危人群(心衰階段A),控制危險(xiǎn)因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心衰(Ⅱa,對心肌梗死后無癥狀性左心室收縮功能障礙，包括LVEF降低和(或)局部rtingenzymeinhibitor,ACEI)和β受體阻滯劑以預(yù)防和延緩心衰發(fā)生；對不eptorblocker,ARB)[54-55(]I,A)。在急性ST段抬高型心肌梗死的早期進(jìn)行冠狀動脈介入治療減少梗死面積，可降低發(fā)生HFrEF的風(fēng)險(xiǎn)[56]。在AMI后盡早使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑(mineralocorticoidreceptor為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用ACEI(I,B)和β受體阻滯劑(I,C)。存在心臟結(jié)構(gòu)改變(如左心室肥厚)的高血壓患者應(yīng)優(yōu)化血壓控制，預(yù)防發(fā)展為一般性治療包括病因治療，去除心衰誘發(fā)因素，調(diào)整生活方式。限鈉(<3g的患者常規(guī)限制液體并無益處，但對嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)患者水?dāng)z輕體重。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦(心臟惡病質(zhì))者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持。失代償期的成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)[58]。若利尿劑用量不足，會降低對ACEI的反應(yīng)，增加βSGLT2i具有利尿作用[58-59],在血容量正常或低血容量患者中，應(yīng)用這些1.適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑(I,C)。2.禁忌證：(1)無液體潴留的癥狀及體征；(2)已知對某種利尿劑過敏或存在不良反應(yīng)；(3)痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；(4)低容量性低鈉血癥，對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)，已使用細(xì)胞色素P4503A4強(qiáng)效抑制劑(伊曲康唑、克拉霉素等)是托伐普坦的禁忌證；(5)無尿。3.應(yīng)用方法：根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量(表5),根據(jù)患者對利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每日減輕0.5~1.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，防止淤血癥狀復(fù)發(fā)，并根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。可以聯(lián)合使用不同種類的利尿劑以達(dá)到更好的利尿效果。每日體重變化是常用的監(jiān)測指標(biāo)?？芍笇?dǎo)患者根據(jù)病情需要(癥狀、水腫、體重變化)調(diào)整劑量。開始應(yīng)用利尿劑或增加劑量1~2周后，應(yīng)復(fù)查血鉀和腎功能。每日常用劑量(mg)每日最大劑量(mg)5阿米洛利有明顯液體潴留的患者，首選襻利尿劑，最常用呋塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。托拉塞米、布美他尼的口服生物利用度更高，部分患者的反應(yīng)性可能更好。托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更優(yōu)，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者(Ⅱa,B)。4.不良反應(yīng)：(1)電解質(zhì)丟失。利尿劑導(dǎo)致的低于血鉀<3.0mmol/L應(yīng)采取口服和靜脈聯(lián)合補(bǔ)鉀，必要時經(jīng)深靜脈補(bǔ)鉀。低鈉血癥(血鈉<135mmol/L)時應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理(詳見“急性心衰”部分)。若低鈉血癥合并容量不足時，可考 (2)低血壓。首先應(yīng)區(qū)分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量。若無淤管藥物(如硝酸酯)的劑量。(3)腎功能惡化。利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損傷(血肌酐升高),應(yīng)分析可能的原因并進(jìn)行處理：①利尿劑不良反應(yīng)，聯(lián)合使抗炎藥，會影響利尿劑的藥效并導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB降尿酸藥，參考《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》[60]。痛風(fēng)二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(reninangiotensinsysteminhibito推薦在HFrEF患者中應(yīng)用ARNI(I,A)或ACEI(I,A)或ARB(I,A)抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。纈沙坦減少了主要復(fù)合終點(diǎn)事件(心血管死亡和心衰住院)和心臟性猝死，改善癥狀和生活質(zhì)量，減少eGFR降低，但癥狀性低血壓發(fā)生率增加[61-63]。在急性失代償心衰患者中的研究(部分患者既往未接受過ACEI/ARB治療)顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦可使主要終點(diǎn)NT-proBNP水平顯著降低，探索性研究終點(diǎn)全因死亡和心衰住院率降低，且安全性良好[64-65]。妊娠婦女、哺乳期婦女；(4)重度肝功能損害(Child-Pugh分級C級),膽(1)血肌酐>221μmol/L(2.5mg/d1)或eGFR<30ml·min13.應(yīng)用方法：沙庫巴曲纈沙坦起始劑量選擇需個體化，mg,2次/d,包括下列患者：(1)新診斷的心衰患者；(2)未服用過ACEI或ARB的患者；(3)既往使用低劑量或中等劑量的ACEI(≤10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI)或ARB(≤160mg/d患者；(4)收縮壓100~110mmHg的患者；(5)中度肝功能損害(Child-Pugh分級B級)患者；(6)年齡≥75歲的老年人。對于收縮壓95~100mmHg以及合并臟器功能損傷的高齡患者，起始劑量需降至25mg,2次/d[66]。對于以下人群起始劑量可調(diào)整為100mg,2次/d:(1)合并高血壓；(2)既往服用中等以上劑量的ACEI(>10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI)或ARB(>160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB)。由ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI治療前患者血壓需增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險(xiǎn)。每2~4周ARNI劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量(表6),起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。表6治療慢性HFrEF常用的RASI及其劑量藥物目標(biāo)劑量卡托普利依那普利10mg,2次/d福辛普利賴諾普利培哚普利雷米普利1.25mg,1次/d貝那普利10~20mg.1次/160mg,2次/d150mg,1次/d25~100°mg,2次/04.不良反應(yīng)：(1)腎功能惡化。如果肌酐較基線升高>30%,應(yīng)減量；若升高>50%,應(yīng)停用。(2)高鉀血癥。血鉀>5.5mmol/L,應(yīng)停用ARNI;血鉀>6.0mmol/L時，還應(yīng)采取降低血鉀的措施，如口服鉀結(jié)合劑。(3)低血壓。對于癥狀咳。(5)血管神經(jīng)性水腫。發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終(二)ACEI對照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)證實(shí)在輕、中還是重度心衰，合并冠心病與否，均可獲益[67]。2.禁忌證：(1)使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫并導(dǎo)致喉頭水腫者，(2)妊娠婦女，(3)雙側(cè)腎動脈狹窄。以下情況須慎用：(1)血肌酐>2性低血壓(收縮壓<90mmHg),(4)左心室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病)。3.應(yīng)用方法：盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1次，直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量(表6)。滴定劑量及過程需個體化，開院率[68-69]。因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF,可繼續(xù)服用ARB(Ⅱa,A)。2.禁忌證：除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。耐受的最大劑量(表6)。開始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功性和不同種族的HFrEF患者中，長期應(yīng)用β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛),均可改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險(xiǎn)[7劑(琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛擇一)降低心衰死亡率和住院率，除2.禁忌證：心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度及以上房室傳trioventricularblock,AVB)但未植入心臟起搏器、心率<50次/min、低血壓(收縮壓<90mmHg)、支氣管哮喘急性發(fā)作期。衰的生物學(xué)效應(yīng)需持續(xù)用藥2~3個月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量(表7)或最大可耐受劑量，并長期使用。使靜息心率降至60次/min左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量代償期，一般情況下盡可能繼續(xù)維持使用；心動過緩(50~60次/min)和血壓偏低(收縮壓85~90mmHg)的患者可減少劑量；嚴(yán)重心動過緩(<50次/min)、嚴(yán)表7治療慢性HFrEF常用β受體阻滯劑及其劑量目標(biāo)劑量11.875~23.75mg,1次/d比索洛爾1.25mg,1次/d25mg,2次/d(如果體重>85kg,則50mg,2次/d)酒石酸美托洛爾”的臨床情況.院風(fēng)險(xiǎn)[71]。3.應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯，初始劑量10~20mg,1次/d,至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20~40mg,1次/d。依普利酮，初始劑量25mg,1次/d,目標(biāo)劑量50mg,1次/d。MRA與襻利尿劑合用便不需要再同時補(bǔ)鉀，除非有低鉀血癥。使用MRA治療后3d和1周應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測1次，以后每3個月螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生癥(發(fā)生率10%),為可逆性。依普利酮的HFrEF患者，使用達(dá)格列凈或恩格列凈能降低心衰加重(因心衰住院或急診靜脈注射治療)或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)[72-73]。達(dá)格列凈能降低癥狀性HFrEF患者2,74]。恩格列凈雖未能降低心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但近期薈萃分析結(jié)果顯示，的[75]。伴或不伴糖尿病的HFrEF患者均具有類似的獲益。達(dá)格列凈或恩格列凈)以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌(3)eGFR<20(恩格列凈)或25ml·min1·1.73m2(達(dá)格列凈),(4)低血壓?；颊吣蚵犯腥镜陌Y狀和體征，并及時治療。(2)與利尿劑、RASI合用時可能會平衡和腎功能，并調(diào)整利尿劑的劑量。(3)酮癥損傷。在經(jīng)口攝入量減少或液體丟失的情況下考慮暫時停藥。(5)低血糖。與一些治療糖尿病的藥物合用時，特別是胰島素和(或)磺酰脲類衍生物可能會引起低血糖，建議調(diào)整糖尿病治療策略。(6)會陰壞死性筋膜炎(福涅爾壞疽),源性NO協(xié)同作用，在心衰患者NO生成相對0的敏感性，使環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)合成增加[76]。研究顯示，近期發(fā)生過心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱(Ⅱa,B)。NYHA心功能Ⅱ~血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱb,C)。2.禁忌證：(1)同時使用其他sGC刺激劑的患者，(2)妊娠期婦女，(3)3.應(yīng)用方法：推薦起始劑量為2.5~5mg,1次/d。根據(jù)患者耐受情況，約每2周劑量加倍，以達(dá)到10mg,1次/d的目標(biāo)劑量。4.不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為低血壓，建議加強(qiáng)監(jiān)測。維立西呱與5型磷酸伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流(I),f減慢心率。研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風(fēng)險(xiǎn)降低18%,患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善[78]。中國亞組分析結(jié)果顯示聯(lián)合伊伐布雷定平均治療15個月，心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低44%[79]。雷定，(1)β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min(Ⅱa,B);(2)心率≥70次/min,對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(Ⅱa,3.應(yīng)用方法：起始劑量2.5~5mg,2次/d,治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5mg,使患者的靜息心率控制在60次/min左右，最大劑量7.5mg,2次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要減少。對合用β癥和心動過緩是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)因素，特別是長QT綜合征患者。避免與強(qiáng)效細(xì)胞色素P4503A4抑制劑(如唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)合用。地高辛濃度獨(dú)立相關(guān)，濃度≥1.2μg/L患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，無論患者是否伴有心衰[81]。癥狀的HFrEF患者(Ⅱb,B)(4)肥厚型梗阻性心肌病。3.應(yīng)用方法：地高辛0.125~0.25mg/d,老年、腎功能受損、低體重患者可0.125mg,1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5~0.9μg/L,4.不良反應(yīng)：(1)心律失常。最常見室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。(2)胃腸道癥狀。(3)神經(jīng)精神癥狀(視覺異常、定向力障礙)。不良反應(yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0μg/L時，也見亡以及促炎和促纖維化途徑發(fā)揮對心血管有益的作用[83]。對于已接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的HFrEF患者，聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊12周可顯著降低NT療)、6min步行距離以及生活質(zhì)量[84]。此外，有研究顯示缺血性HFrEF患者在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上接受芪參益氣滴丸治療6個月后，可顯著提高6min步行距離和生活質(zhì)量，但復(fù)合臨床事件(全因死亡和心衰緊急治療/住院)和BNP無明顯改善[85]。中西醫(yī)結(jié)合治療心衰有待開展更多的以死亡率和再住院率為主要終點(diǎn)的研究[83]。應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療時，注意評估和監(jiān)測患者的eGF研究[86-87]。3多不飽和脂肪酸作為輔助治療或許可減少死亡率和心血管住院率[88]。3.鉀離子結(jié)合劑：服用RASI、MRA等藥物的心衰患者發(fā)生高鉀血癥(血清鉀≥5.5mmol/L)時，可使用鉀離子結(jié)合劑(環(huán)硅酸鋯鈉)以維持此類藥物長期使用，但對于改善心衰患者結(jié)局的有效性尚不確定[89]。心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括2項(xiàng)內(nèi)容：(1)心臟再同步化治療(cardiacresynchronizationtherapy,CRT),用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；(2)植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantablecardiovert括應(yīng)用右心室導(dǎo)線及冠狀靜脈電極導(dǎo)線(或左心室心外膜電極導(dǎo)線)進(jìn)行的雙心室起搏(biventricularpacingmpacing,CSP)。CSP包括希氏束起搏(Hisbundlepacing,HBP)和左束支1.適應(yīng)證：充分的證據(jù)表明，心衰患者在藥物優(yōu)化治療至以下情況應(yīng)進(jìn)行CRT,以改善癥狀及降低病死率[90-93]。(1)竇性心律，QRS時限≥150ms,左束支傳導(dǎo)阻滯(leftbundlebranchblock,LBBB),LVEF≤3VEF≤35%的癥狀性心衰患者(Ⅱa,A);(3)竇性心律，QRS時限120~149ms,LBBB,LVEF≤35%的癥狀性女性心衰患者(I,A)或男性心衰患者(Ⅱa,B);(4)竇性心律，QRS時限130~<150ms,非LBBB,LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(Ⅱb,B);(5)需要高比例(>40%)心室起搏的HFrEF患者(I,A);(6)對于LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難以控制，可于BIV后行房室結(jié)消融(Ⅱa,B);(7)已植入起搏器或ICD,LVEF≤35%的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例(>40%)右心室起搏，可考面在部分患者中優(yōu)于BIV;在改善左心室功能方面亦不劣于BIV,但這些研究大多是觀察性的，且缺乏電極安全性的長期隨訪數(shù)據(jù)[94-97]。BIV和CSP在各個心臟中心的應(yīng)用情況不均衡，成功率差異也比較大。BIV和CSP并不是2種矛本指南推薦：(1)BIV可考慮作為糾正心臟失同步患者的首選方法(I,A)。首選方法(Ⅱa,B)。(3)CSP可考慮應(yīng)用于心衰伴寬QRS的非LBBB患者(Ⅱms)時，應(yīng)考慮嘗試其他方法以提高CRT效果(I,C),正希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變(QRS時限≥130ms)或閾值過高，可以考慮嘗試BIV。④當(dāng)BIV及CSP療效不滿意(起搏QRS時限≥130ms)時，新近提出的雙間隔起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏進(jìn)行CRT的方法，有可能進(jìn)一步提高療效[98]。(1)二級預(yù)防：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常已恢復(fù)，不存在可逆性原因、預(yù)期生存期>1年且功能狀態(tài)良好的患者[99(]I,A)。(2)一級預(yù)防：①對于缺血性心臟病患者，心肌梗死后至少40d及血運(yùn)重建后至少90d,優(yōu)期>1年，推薦ICD植入，以減少心臟性猝死和總死亡率[100](I,A);如果LVEF≤30%同時NYHA心功能I級，也推薦植入ICD,減少心臟性猝死和總死亡率[101](I,A);②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個月，預(yù)期生猝死和總死亡率[102](Ⅱa,A);LVEF≤35%,NYHA心功能I級，可考慮植入ICD(Ⅱb,B);③心功能IV級，等待心臟移植或應(yīng)用左心室輔助裝置(leftventricularassistdevice,LVAD)的非住院患者推薦植入ICD(Ⅱa,B)。三、心臟收縮力調(diào)器(cardiaccontractilitymoduQRS心衰患者的運(yùn)動耐量以及生活質(zhì)量[103-104]。因此，對LVEF在25%~45%衰患者，可考慮應(yīng)用CCM[2]。HFrEF患者的治療流程見圖2。(1)對所有診斷為HFrEF的患者應(yīng)盡早接受T2i四聯(lián)療法作為HFrEF患者的基礎(chǔ)治療方案，除非藥物禁忌或不耐受[61,105-106]。使用四聯(lián)藥物治療可使HFrEF患者全因死亡率降低73%[107]。(2)對有淤血癥狀和(或)體征的心衰患者應(yīng)先使用利尿劑以減輕液體潴留。當(dāng)患者處于淤血狀態(tài)時，ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT2i的耐受性更好；若患者無明顯水腫而靜息心率較快時，β受體阻滯劑耐受性會更好。(3)優(yōu)化藥物治療過程中應(yīng)根據(jù)用藥指征合理選擇藥物及起始劑量(表8),推薦不同機(jī)制藥物聯(lián)合起始治療，逐漸滴定至各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，以使患者最大獲益，治療中應(yīng)注意監(jiān)測患者癥狀、體征、血壓、心率和心律、腎功能和電解質(zhì)等。(4)患者接受上述治療后應(yīng)進(jìn)行臨床評估，根據(jù)相應(yīng)的臨床情況選擇以下治療：ICD、CRT或心臟再同步治療除顫器(CRT-D)、維立西呱、伊伐布雷定、地高辛。(5)經(jīng)以上治療后病情進(jìn)展至終末期心衰的患者，根據(jù)病情選擇心臟移植、姑息治療、LVAD治療。(6)HFrEF患者應(yīng)注意避免使用可導(dǎo)致心衰惡化的藥物，如非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、Ic類抗心律失常藥和決奈達(dá)隆、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑沙格列汀和阿格列汀、非甾體抗炎藥等。HFrEFHFrEF患者ARNI/ACEI/ARB*+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑+SGLT2i利尿劑(如有液體潴留證據(jù))心衰加重(癥狀或體征加重，發(fā)生心衰住院，急診使用靜脈利尿劑或需要門診調(diào)整口服利尿劑，或利鈉肽水平升高),NYHA心功能Ⅱ~IV級ICDCRT或CRT-D維立西呱伊伐布雷定地高辛晚期心衰機(jī)械循環(huán)輔助裝置竇性心律，靜息心率>70次/min,B受體阻滯劑達(dá)最大耐受劑量竇性心律且LVEF<35%且QRS時限>130ms且適用130ms且適用臨床癥狀持續(xù)存在姑息治療心臟移植β受體阻滯劑列凈)IIIINYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不IINYHA心功能Ⅱ~IN級HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有II竇性心率>70次/min,對β受體阻滯應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、MRA后，仍持續(xù)有癥狀的CAAAAAABCBCB指南指導(dǎo)的藥物治療(guidlinedirectedmedicinetreatment,GDMT)可使HFrEF患者的LVEF完全正常(即>50%)或部分正常(40%~50%)。因此，美國心衰學(xué)會牽頭制定了心衰通用定義和分類共識聲明，提出心衰分類中增加HFimpEF的概念，定義為基線LVEF≤40%,第2次測量LVEF>40%并較基線增加≥10%[108]。雖然與更好的臨床結(jié)果相關(guān)，但LVEF改善并不意味著心肌完全恢復(fù)或左心室功能正?；?。一項(xiàng)開放標(biāo)簽RCT的結(jié)果顯示，使用GDMT后LVEF從<40%恢復(fù)至≥50%的擴(kuò)張型心肌病患者停藥后，40%患者在6個月內(nèi)出現(xiàn)心衰復(fù)發(fā)[109]。因此，建議治療后的HFimpEF患者，無論有無癥狀，應(yīng)繼續(xù)使用GDMT預(yù)防心衰和左心室功能障礙復(fù)發(fā)(I,B)。HFmrEF占心衰患者的10%~20%,臨床特征與HFrEF患者更相似，而不同于HFpEF[9-13]。HFmrEF的死亡率低于HFrEF,更類似于HFpEF的患者。HFmrEF可能包括LVEF從<40%提高或從>50%下降至此區(qū)間的患者，部分HFmrEF也可轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF或HFrEF,從HFmrEF進(jìn)展到HFrEF的患者預(yù)后比保持為HFmrEF或轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF的患者更差[110]。亞組分析。HFmrEF患者對藥物治療的反應(yīng)的復(fù)合終點(diǎn)，但并未減少心血管死亡和全因死亡[111-112]。并癥和心血管疾病危險(xiǎn)因素采取綜合性治療手段。HFpEF診斷(診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1)有創(chuàng)檢查明確左心室充盈壓是否升高[113]。因基礎(chǔ)心血管疾病(如房顫、高血壓、冠心病、肺高血壓、心肌病)以及合并癥(如肥胖、糖尿病、慢性腎臟病薦的藥物治療(除利尿劑外)不適用于肥厚型或限制型心肌病、瓣膜病、肺高血推薦有液體潴留的HFpEF患者使用利尿劑(I,B),利尿劑使用方法見“慢EMPEROR-Preserved研究結(jié)果顯示，恩格列凈使HFpEF患者的心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低21%,其中心衰住院減少29%,心血管死亡或全因者的心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低18%,其中心衰惡化減少21%,心血管死亡無顯著減少[112]。南相關(guān)章節(jié))(I,C)衰住院的復(fù)合終點(diǎn)，但可使心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低17%[116]。因此，可考慮在一以降低住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱb,B)。六、其他外源性硝酸鹽和5型磷酸二酯酶抑制劑(Ⅲ,B)。需要緊急入院。急性心衰是年齡>65歲患者住院的主要原因，其中15%~20%為新預(yù)后很差，住院病死率12%,1年再住院率約45%,1年病死率約22%[117]。對急性心衰患者應(yīng)積極查找病因(表2)和誘因。新發(fā)心衰的常見病因?yàn)榧毙孕募乃篮?或)損傷(如ACS、重癥心肌炎等)和急性血流動力學(xué)障礙(如急性瓣膜關(guān)閉不全、高血壓危象、心包壓塞)。慢性心衰急性失代償常有1個或塞、貧血、慢性阻塞性肺疾病(chronicobstruc藥、皮質(zhì)激素、負(fù)性肌力藥物)等。應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病、誘因、臨床表現(xiàn)(病史、癥狀和體征)以及各種檢查(心(一)臨床表現(xiàn)各種癥狀及體征。主要分為以下4種：急性失代償2)。原心功能正?；颊叱霈F(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐量明顯減低，以及心率增查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征(頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、下肢積液)。2.急性失代償性心衰：是急性心衰最常見的形式，約占急性心衰患者的50%呼吸衰竭(低氧高碳酸血癥)、呼吸頻率>25次/min。冷、少尿(尿量<0.5ml·kg1·h1)、意識狀態(tài)改變、脈壓變小、代謝性酸中毒 (pH值<7.35)和血清乳酸升高(>2mmol/L)。需注意低灌注并不總是伴有低血壓，因?yàn)檠獕嚎梢酝ㄟ^(使用/不使用加壓劑)代償性血管收縮來維持，但這也會導(dǎo)致組織灌注和氧合受損[118]。室衰竭還可能損傷左心室充盈，最終通過心室間相互作用降低心輸出量[119]。(二)急性心衰的初始評估心率、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測。若Sp02<90%,給予常規(guī)氧療。呼吸窘迫者(呼吸頻率>25次/min)可給予無創(chuàng)通氣。根據(jù)血壓和(或)淤血程度決定應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和(或)利尿劑。盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的大中型醫(yī)院(具備心臟?？?心臟監(jiān)護(hù)室/重癥監(jiān)護(hù)室)。應(yīng)盡快明確循環(huán)、呼吸是否穩(wěn)定，必要時進(jìn)行循環(huán)和(或)呼吸支持。迅速識別(三)輔助檢查推薦檢測血漿利鈉肽水平(詳見“心衰的診斷與評估”中生物標(biāo)志物部分)。血程度和預(yù)后(詳見“心衰的診斷與評估”中生物標(biāo)志物部分)[120]。懷疑并48h內(nèi)進(jìn)行超聲心動圖檢查(I,C)。床旁肺部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)水腫的有急性肺水腫或有COPD者。心原性休克患者應(yīng)行動脈血?dú)夥治?Ⅱa,C)。(四)監(jiān)測病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，具體如下。(1)患者存在呼吸窘迫或低灌臟移植(Ⅱa,C)。(五)急性心衰的分型和分級根據(jù)是否存在淤血(分為“濕”和“干”)和外周組織低灌注情況(分為“暖”和“冷”),可將急性心衰患者分為4型：干暖、干冷、濕暖和濕冷，其中濕暖型最常見(圖3)[121]。大多數(shù)急性心衰患者表現(xiàn)為收縮壓正?；蛏?>140mmHg,即高血壓性急性心衰),只有少數(shù)(5%~8%)表現(xiàn)為收縮壓低(<90mmHg,時。AMI患者并發(fā)急性心衰時推薦應(yīng)用Killip超濾(若利尿圖3急性左心衰竭治療流程圖利尿劑(低灌注糾正后)(一)治療流程如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需盡早提供循環(huán)支持和(或)通氣支持。并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟壓塞),并給予相關(guān)指南推薦的針對性治療。在急性心衰的早期階段，應(yīng)根據(jù)臨床評估(如是否存在淤血和低灌注),選擇最雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。(2)吸氧。無應(yīng)常規(guī)吸氧。當(dāng)Sp02<90%或動脈血氧分壓(PaO2)90%)(I,C)。①鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量(1~2L/min)開始，若無CO2潴留，可采用高流量給氧(6^8L/min);②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。(3)鎮(zhèn)靜。阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難(Ⅱb,B),急性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用。應(yīng)密切觀仍無法糾正可給予正性肌力藥物。(3)濕暖：分為血管型和心臟型兩種，前者尿劑抵抗可行超濾治療。(4)濕冷：最危重的狀態(tài)，提示機(jī)體容(二)容量管理并明顯低血容量因素(如大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每日攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每日出入量負(fù)平衡約500ml,嚴(yán)重水腫者水負(fù)平衡為1000~2000ml/d,甚至可達(dá)3000~5000ml/d,以減少水鈉潴(三)藥物治療射呋塞米20~40mg(或等劑量其他襻利尿劑，如托拉塞米10~20mg)。如果長期使用口服襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)加倍。推薦每輸注，如果反應(yīng)不足則增大劑量[122]。有低灌注表現(xiàn)的患者應(yīng)在糾正后再使治療后2h尿鈉含量>50~70mmol和(或)在起初的6h內(nèi)尿量>100~150ml/h,則可認(rèn)為利尿劑反應(yīng)良好。利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗的處理[123]:(1)增加襻利推注或推注后持續(xù)滴注可最大限度延長促尿鈉排泄藥物在體內(nèi)和腎小管中的濃度；(3)2種及以上利尿劑聯(lián)合使用(Ⅱa,B),如在襻利尿劑基礎(chǔ)上加噻嗪類利尿劑[124],也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑(詳見“慢性HFrEF的藥物治療”中的利尿劑部分);(4)應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但獲益不明確[125](Ⅱ作為起始治療(Ⅱb,B);收縮壓<90mmHg或癥狀性低血壓時禁用。有左心室肥血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量(表9)。硝酸甘油初始劑量5~10μg/min,最大劑量200初始劑量0.2~0.3μg·kg1·min1,最大劑量5μg·kg1·min-重組人利鈉肽負(fù)荷量1.5~2μg/kg靜脈緩?fù)苹虿挥秘?fù)荷量，之后0.0075~0.01μg·kg1·min*維持根據(jù)血壓調(diào)整劑量流的患者(Ⅱa,B)。緊急時亦可選擇舌下含服硝酸甘油。衰等需快速減輕前、后負(fù)荷的疾病[126](Ⅱb,B)。硝普鈉使用不應(yīng)超過72重組人利鈉肽通過擴(kuò)張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)降低前、后負(fù)荷；同時具有一定促進(jìn)鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系可明顯改善患者血流動力學(xué)和呼吸困難的相關(guān)癥狀[127]。3.正性肌力藥物：適用于左心室收縮功能不全、低血壓(收縮壓<90mmHg)和心輸出量低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者(Ⅱb,C)。短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥物可增加心輸出量，升高血壓，緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能[128],出于安全性考慮，不推薦將正性肌力藥物作為常規(guī)治療，除非患者存在低血壓和低灌注的證據(jù)。常用藥物種類和用法見表10。劑量β腎上腺素能激動劑腎上腺素<3μg·kg1·min':激動多巴胺受體，擴(kuò)張腎動脈3~5μg·kg1·min:激動心臟β,受體，發(fā)揮正性肌力作用>5μg·kg1·min1:激動心臟β,受體、外周血管α受體2~20μg·kg1·min1維持：激動β,受體小劑量起始，根據(jù)病情逐漸調(diào)節(jié)，最大劑量為明顯，增加臟器缺血風(fēng)險(xiǎn)負(fù)荷量25~75μg/kg靜脈注射(>10min),繼以0.3750.75μg·kg1·min'靜脈點(diǎn)滴維持負(fù)荷量10μg/kg靜脈注射(>5min),繼以0.1~0.3μg·kg1min1一般用藥時間不超過3h靜脈點(diǎn)滴維持，必要時可以增加至0.4μg·kg1·min1負(fù)荷量6~12μg/kg靜脈注射(>100.2μg·kg1·min'靜脈點(diǎn)滴維持24h0.2~1.0μg·kg1·min'靜脈點(diǎn)滴維持0.05~0.5μg·kg1·min2'靜脈點(diǎn)滴維持多巴酚丁胺和多巴胺通過興奮心臟β1受體產(chǎn)生正性肌力作用；3型磷酸二酯酶抑制劑通過抑制環(huán)磷酸腺苷(cAMP)降解，升高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，增強(qiáng)心肌收縮力，同時有直接擴(kuò)張血管的作用，主要藥物為米力農(nóng)和奧普力農(nóng)。左西孟旦是鈣增敏劑，與肌鈣蛋白C結(jié)合產(chǎn)生正性肌力作用，不影響心室舒張，還具有擴(kuò)張血管的作用。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺，此類患者建議使用左西孟旦[129]。急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng)：(1)低心輸出量或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和(或)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；(2)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個體化治療；(3)維持重要臟器灌注(Ⅱb,B)。由于這些藥物會引起左心室后負(fù)荷增大，因此需生率均明顯低于多巴胺治療組[130]。薈萃分析結(jié)果顯示，使用腎上腺素的心原性休克患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)相比使用去甲腎上腺素的患者增加了3倍[131]。注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時應(yīng)盡快停用。常用藥物種類和用法見表10。要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率(>110次/min)的急性心衰患者(Ⅱa,C)。使用劑量為地高辛0.25~0.5mg或西地蘭0.2~0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可再用禁忌證的患者[132](I,B)?？蛇x擇低分子肝素或非維生素K拮抗劑口服抗力學(xué)不穩(wěn)定(收縮壓<85mmHg,心率<50次/min),血鉀>5.5mmol/L或嚴(yán)重腎功(四)非藥物治療1.機(jī)械通氣：(1)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。有呼吸窘迫者(呼吸頻率>25次/min,Sp02<90%)應(yīng)盡快給予無創(chuàng)通氣[133](Ⅱa,B)。可采用持續(xù)氣道正壓通氣和壓力支持通氣2種模式。無創(chuàng)通氣可減輕癥狀， 酸中毒(pH值<7.35),經(jīng)無創(chuàng)通氣治療不能改善者(I,C)。利尿劑抵抗的患者可考慮超濾治療[134](Ⅱa,B)。難治性容量負(fù)荷過重合并以下情況時可考慮腎臟替代治療：液體復(fù)蘇后仍然少尿；血鉀>6.5mmol/L;pH值<7.2;血尿素氮>25mmol/L,血肌酐>300mmol/L(Ⅱa,C)。腎臟替代治療天至數(shù)周)使用MCS,作為心臟恢復(fù)或其他循環(huán)輔助裝置或心臟移植前的過渡治主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aorticballon肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心輸出量。適應(yīng)證(Ⅱb,C):(1)AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正[56];(2)伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如AMI伴機(jī)械并發(fā)癥);(3)心肌缺血或急性重癥心肌炎伴經(jīng)皮心室輔助裝置和體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenati一步評估是否需要接受心臟移植或長期MCS治療[135(]Ⅱa,B)。(五)心原性休克的監(jiān)測應(yīng)轉(zhuǎn)移至有條件(有心臟監(jiān)護(hù)室/重癥監(jiān)護(hù)室、可進(jìn)行心導(dǎo)管治療、MCS治療)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療(I,C);監(jiān)測(I,C),推薦行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，如動脈內(nèi)血壓監(jiān)測(Ⅱa,C),有選擇地使用右心導(dǎo)管監(jiān)測(Ⅱb,B),有助于鑒別休克的原因，并可用于MCS(六)急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理代償性心衰而入院的患者，在無血流動力學(xué)不穩(wěn)定(低血壓)、嚴(yán)重腎功能損傷質(zhì)，需反復(fù)長期住院，死亡率高，即為終末期(或晚期)心衰[137]。診斷終末期(或晚期)心衰必須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重或持續(xù)的心衰癥狀(NYHA心功能ⅢⅢ/IV級);(2)嚴(yán)重的心臟功能不全，至少符合以下1項(xiàng)：①LVEF≤30%,②孤立性右心室衰竭(例如致心律失常性右心室心肌病),③不能手術(shù)的嚴(yán)重瓣膜異常，④不能手術(shù)的嚴(yán)重先天性異常，⑤BNP或NT-proBNP持續(xù)偏高(或上升),且有嚴(yán)重的左心室舒張功能障礙或結(jié)構(gòu)異常；(3)需要靜脈注射大劑量利尿劑(或利尿劑聯(lián)合)治療的淤血，或心排血量下降致外周臟器灌注不足(低12個月內(nèi)超過1次非計(jì)劃就診或住院；(4)運(yùn)動能力嚴(yán)重受損，無法運(yùn)動或6min步行試驗(yàn)距離較短(<300m),或峰值耗氧量<12ml·kg1·min1或<50%預(yù)測值[138]。診斷難治性終末期心衰需謹(jǐn)慎，應(yīng)排查有無可逆轉(zhuǎn)的其他原因，以亂，容易合并利尿劑抵抗。推薦治療措施：(1)合理控制24h液體出入量，保持出量多于入量500~1500ml(I,C);(2)糾正低鈉、低鉀血癥，選擇襻利尿劑聯(lián)合托伐普坦治療；(3)床旁超濾治療，以減輕液體潴留(Ⅱa,B)。物不能改善終末期心衰患者預(yù)后，然而可以作為特定患CS或心臟移植前的過渡治療，或者為緩解淤血癥狀短期使用(Ⅱa,B)。對于升壓藥(多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素)不能改善晚期心衰患者預(yù)后，據(jù)的患者中短期使用[139]。無其他治療方法的重度心衰患者[140](I,C)。術(shù)不斷改進(jìn)，終末期心衰患者置入LVAD后的生存時間和生活質(zhì)量均得到明顯改善，新型全磁懸浮持續(xù)流LVAD可以使終末期患者2年生存率達(dá)84.5%[142]。我國自主研發(fā)的第三代磁液懸浮離心式LVAD(亦稱為“火箭心”),用于終末期心衰患者，90d帶泵生存率為96%[143]。LVAD的適應(yīng)證如下[3]。優(yōu)化內(nèi)科治療后仍有嚴(yán)重癥狀>2CS;(4)因灌注下降而非左心室充盈壓不足(肺毛細(xì)血管楔壓≥20mmHg,且收縮壓≤80~90mmHg或心臟指數(shù)≤2L·min1·m2)導(dǎo)致的進(jìn)行性腎功能和(或)肝功能惡化、心臟惡液質(zhì)或Ⅱ型肺高血壓；(5)無嚴(yán)LVAD的患者差[144]。右心衰竭是指任何原因?qū)е碌囊杂倚氖沂湛s和(或)舒張功能障礙為主，不天性心臟病、心臟瓣膜病)以及壓力負(fù)荷增加的疾病(左心疾病在內(nèi)的各種原因引起的肺高血壓、肺動脈瓣狹窄)[145]。根據(jù)發(fā)生和發(fā)展過程，分為急性和引發(fā)的肺高血壓，但其他原因(如AMI、致心律失常性右心室心肌病膜病)也會導(dǎo)致右心衰[146]。心衰患者中，右心室功能障礙是死亡率升高的心衰竭的癥狀和體征。(3)心臟影像學(xué)檢查顯示存在右心結(jié)構(gòu)和(或)功能異及心輸出量，通常用于估計(jì)右心室前負(fù)荷(右心房壓或右心室舒張末壓)和后負(fù)荷(肺血管阻力、肺動脈順應(yīng)性和肺動脈彈性)。對難治性右心衰竭或通過無創(chuàng)檢查不能明確診斷時，建議行右心導(dǎo)管檢查[145]。利鈉肽和cTn等指標(biāo)可提供病情嚴(yán)重程度和預(yù)后信息。(4)急性右心衰竭可根據(jù)誘發(fā)疾病(如急性肺血栓栓塞或急性右心室梗死)導(dǎo)致的急性低血壓和休克1.急性右心衰竭的治療：治療流程見圖4。治療中最關(guān)鍵的是容量管理，45]。血管活性藥物在急性右心衰竭的治療中具有重要作血管擴(kuò)張劑(硝酸酯類藥物和硝普鈉)適用于左心收縮和(或)舒張功能不全發(fā)展導(dǎo)致的右心衰竭患者。對于肺高血壓導(dǎo)致的右心衰竭，硝酸酯類藥物和硝普鈉不能選擇性地?cái)U(kuò)張肺動脈，反而降低主動脈及外周動脈血壓而加重右心缺血、缺氧，增加肺動脈阻力，加劇心衰，應(yīng)避免使用。正性肌力藥物多巴酚丁胺、左西孟旦和米力農(nóng)可以增強(qiáng)心肌收縮力并降低右心室舒張末容積和壓力，可以改善心排血量；這些藥物可能會加重動脈低血壓，如果需要，應(yīng)與去甲腎上腺素聯(lián)合使用，且不建議長期應(yīng)用[131]。若患者存在肺動脈高壓時，可應(yīng)用吸入性肺動脈擴(kuò)張劑。頑固性休克患者可進(jìn)行MCS治療。評價左/右心功能以早期識別右心衰竭評價左/右心功能以早期識別右心衰竭治療心律失常盡可能維持竇性心律，可考慮電維持房室同步避免嚴(yán)重心動過緩右心室心肌梗死再灌注治療肺栓塞抗溶肺動脈取栓膿毒癥/危重癥機(jī)械通氣糾正低氧、酸中毒維持血壓、心輸出量監(jiān)測尿量、腎功能及血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)治療血管擴(kuò)張藥和(或)正性肌力藥物，使PCWP<18~22mmHg,縮藥。使MAP>60-65mmHg無反應(yīng)若存在肺動脈高壓則吸入肺血管擴(kuò)張藥靜脈利尿劑，使尿量維持在3~5L/d無反應(yīng)利尿劑抵抗相關(guān)的高容量負(fù)荷，可考慮血液濾過或超濾容量不足若血壓低且懷疑低血容量，謹(jǐn)慎靜脈補(bǔ)液(NS難治性休克雙心室輔助裝置呼吸支持優(yōu)化前負(fù)荷(RAP/CVP8~12維持臟器灌注(檢測MAP和CI)特殊病因的診治排除心包疾病凝栓圖4急性右心衰竭的治療流程(14s2.慢性右心衰竭的治療：利尿劑是治療充血性慢性右心衰竭的基礎(chǔ)，利尿強(qiáng)度根據(jù)右心衰竭發(fā)病機(jī)制和嚴(yán)重程度以及是否合并腎臟疾病等因素而定。對于肺動脈高壓患者，無論有無右心衰竭，不推薦使用ACEI、ARB和β受體阻滯劑，除非合并高血壓、冠狀動脈疾病或左心衰竭[146]。薈萃分析顯示，地高辛不改善右心室射血分?jǐn)?shù)、運(yùn)動能力或NYHA心功能分級，長期服用地高辛對右心衰竭的療效尚不清楚。肺動脈高壓合并右心衰竭時，避免應(yīng)用非選擇性血管擴(kuò)張藥。應(yīng)予以選擇性的肺血管擴(kuò)張藥，如內(nèi)皮素受體拮抗劑、5型磷酸二酯酶抑制劑及sGC激動劑、前列環(huán)素類似物及前列環(huán)素受體激動劑，可減輕右心室后負(fù)荷，改善肺高血壓患者預(yù)后。對于左心疾病導(dǎo)致的肺高血壓，主要是優(yōu)化控制基礎(chǔ)左心疾病，上述選擇性肺血管擴(kuò)張藥物不推薦使用[147]。藥物治療無效時可以進(jìn)行MCS,終末期頑固性慢性右心衰竭患者可考慮心臟移植或心肺移植。心衰常見合并癥的處理心衰患者常合并多種疾病，需盡早識別并進(jìn)行評估，判斷其與心衰預(yù)后的相關(guān)性，進(jìn)行合理轉(zhuǎn)診或遵循相關(guān)指南進(jìn)行治療，常見合并癥的相關(guān)處理原則見表關(guān)于改善合并癥對心衰防治的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)度強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)中根據(jù)現(xiàn)行國內(nèi)外心房顫動指南進(jìn)行治療(1501s1)強(qiáng)強(qiáng)中轉(zhuǎn)至心臟瓣膜病治療團(tuán)隊(duì)，根據(jù)現(xiàn)行心臟瓣膜病強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)轉(zhuǎn)至心臟瓣膜病治療團(tuán)隊(duì)，根據(jù)現(xiàn)行心臟瓣膜病指南進(jìn)行治療[12]強(qiáng)(預(yù)防)根據(jù)現(xiàn)行國內(nèi)外高血壓指南進(jìn)行治療強(qiáng)(預(yù)防)根據(jù)現(xiàn)行國內(nèi)外血脂異常指南進(jìn)行治療(4243)腦血管疾病中弱根據(jù)現(xiàn)行國內(nèi)外卒中指南進(jìn)行治療(1s31%)強(qiáng)強(qiáng)弱弱中優(yōu)化治療，給予SCLT2i,考慮內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，根據(jù)現(xiàn)病指南進(jìn)行治療4546.198]弱弱中明確貧血原因，嚴(yán)重時考慮輸血靜脈補(bǔ)鐵以改善癥狀(19%158)甲狀腺功能異常弱弱強(qiáng)強(qiáng)中行睡眠相關(guān)檢查，治療嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停低弱一、心律失常心衰患者可并發(fā)不同類型的心律失常，首先要治療基礎(chǔ)疾病，改善心功能，糾正神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，并注意尋找、糾正誘發(fā)因素，如感染、電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥、高鉀血癥)、心肌缺血、低氧、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥等。房顫是心衰患者最常合并的心律失常，二者具有共同的危險(xiǎn)因素，常同時存在，相互促進(jìn)，互為因果。Framingham心臟研究顯示，在新發(fā)心衰患者中超過半數(shù)合并房顫，在新發(fā)房顫患者中超過1/3患有心衰，二者同時存在時死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[159]。心衰合并房顫患者的管理路徑見圖5。抗凝治療預(yù)防血栓栓塞(I類推薦)誘因治療(I類推薦)心力衰竭的優(yōu)化治療(I類推薦)(I類推薦)是導(dǎo)管消融術(shù)(Ⅱa類推薦)或胺碘酮(b類推薦)否心室率控制β受體阻滯劑(Ⅱa類推薦)或地高辛/洋地黃毒苷(Ⅱa類推薦)或靜脈注射胺碘酮(Ⅱa類推薦)癥狀改善否導(dǎo)管消融術(shù)(Ⅱa類推薦)或胺碘酮(Ⅱb類推薦)或電擊復(fù)律(Ⅱb類推薦)是隨訪心室率控制房室結(jié)消融(Ⅱa類推薦)否竇性心律是HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭圖5HFrEF合并心房顫動的管理流程1.預(yù)防血栓栓塞：心衰合并房顫時血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，抗凝治療需要權(quán)衡獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)，建議使用CHA2DS2-VASc以及我國最新房顫指南提出的CHA2DS2-VASc-60(亞洲患者年齡60~64歲為1分，年齡≥65歲者為2分)和HAS-BLED評分分別評估患者血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)[150-151(]I,B)。對于肥厚型心肌病合并房顫的患者，無需行CHA2DS2-VASc/CHA2DS2-VASc-60評分，應(yīng)直接給予口服抗凝藥物進(jìn)行治療(I,B)。所有房顫、心衰和CHA2DS2-VASc/CHA2DS2-VASc-60評分≥2(男性)或≥3(女性)的患者，推薦長期口服抗凝藥物(I,A)。對于心衰患者(中度或重度二尖瓣狹窄或植入機(jī)械假體心臟瓣膜的患者除外),直接口服抗凝劑優(yōu)于維生素K拮抗劑[160](I,A)。合并房顫患者，應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑控制短期和長期心室率(Ⅱa,B)。若C),HFpEF患者可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫草)(Ⅱa,B);以上均不耐受者可以考慮胺碘酮(Ⅱb,C),或在β受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘酮(Ⅱb,C)。(2)NYHA心功能IV級的患者，應(yīng)考用胺碘酮或洋地黃類藥物(Ⅱa,B)。(3)房顫伴LVEF≤50%的患者，節(jié)律控制失敗，藥物治療下仍有快速心室率，可以考慮進(jìn)行房室用藥注意事項(xiàng)：(1)房顫合并預(yù)激綜合征的患者避免吡啶類鈣通道阻滯劑或胺碘酮；(2)急性失代償性心衰患者，應(yīng)避免使用非二衰患者應(yīng)避免使用決奈達(dá)隆及長期口服I類抗心律失常藥物(Ⅲ,A)。融治療[150]。若房顫導(dǎo)致血流動力學(xué)異常，需要緊急電復(fù)律(I,C);如無需緊急恢復(fù)竇性心律，且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時間<48h或經(jīng)食管超聲心動圖未可用于心衰患者轉(zhuǎn)復(fù)房顫和維持竇性心律(Ⅱb,B),但對心衰合并房顫患者進(jìn)并不能降低患者的心衰惡化、卒中和死亡率[161]。顯示在HFrEF合并房顫患者中，導(dǎo)管消融能較常規(guī)治療改善住院和死亡率[162163]。研究也首次提出了降低房顫負(fù)荷(>50%)可以顯著降低心衰住院率和死亡率，為心衰合并房顫患者的治療提供了新思路[162]。RCT的薈萃分析在質(zhì)量顯著改善，心律失常復(fù)發(fā)顯著減少[164]。然而，多數(shù)研究入選了高度選對于HFrEF伴房顫患者，目前推薦：合并疑為心律失常性心肌病，建議行導(dǎo)管消融以改善心功能(I,B);合并LVEF下降的房顫患者，可行導(dǎo)管消融以改善生存率并減少心衰住院次數(shù)(Ⅱa,B);不推薦存在抗凝禁忌或者存在左心房/左心耳血栓的房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融(Ⅲ,(二)室性心律失常續(xù)性室性心動過速(室速)、心室顫動(室顫)患者，推薦植入ICD以提高生存或反復(fù)放電，可考慮胺碘酮(Ⅱa,C)和(或)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(Ⅱa,C)。反除顫，復(fù)律或除顫后可靜脈使用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)(I,C), 法，建議血鉀水平維持在4.5~5.0mmol/L,血鎂水平補(bǔ)充至≥2.0mmol/L,通過臨時起搏或藥物(靜脈異丙腎上腺素)使心室率提高至≥70次/min,室速變?yōu)榧〔?，簡稱PVC誘導(dǎo)心肌病，引起高度重視[165]。PVC誘導(dǎo)心肌病是無結(jié)構(gòu)管消融通常非常有效，成功率75%~90%,已成為PVC誘導(dǎo)心肌病的一線治療。研(2)對懷疑PVC誘導(dǎo)心肌病的患者，應(yīng)考慮CMR檢查(Ⅱa,B);(3)懷疑心預(yù)估消融風(fēng)險(xiǎn)高或成功率低，應(yīng)考慮抗心律失常藥物治療(Ⅱa,C);(5)對或抗心律失常藥物(Ⅱa,C)。(三)癥狀性心動過緩及AVB考慮是否有植入ICD或CRT/CRT-D的適應(yīng)證(見“慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療”)。高。對于心衰患者，推薦無創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)明確是否存在冠心病(I,C),預(yù)防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的發(fā)生[149]。受體阻滯劑不耐受或已達(dá)到最大劑量，竇性心律且心率仍≥70次/min可加用伊伐布雷定(Ⅱa,B);有心絞痛癥狀可考慮加用長效硝酸酯類藥物(Ⅱa,B)。他嗪有助于改善LVEF、NYHA心功能分級、運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量，降低心血管再入院和遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，曲美他嗪可用于合并冠心病的HFrEF患者[168]療HFrEF患者(Ⅲ,C)。HFpEF患者可考慮使用β受體阻滯劑、長效硝酸酯、治療后仍有心絞痛的患者，應(yīng)遵循《中國經(jīng)皮冠狀考慮冠狀動脈血運(yùn)重建以緩解心絞痛(或心絞痛等同癥狀)(I,A)[169]。將冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronaryartery運(yùn)重建策略[170](Ⅱa,B)。心臟管理團(tuán)隊(duì)在充分評估患者冠狀動脈解剖結(jié)b,C)。ACS導(dǎo)致的急性心衰應(yīng)遵循國內(nèi)外相關(guān)指南進(jìn)行救治[56,171]。因法[172]。高血壓是心衰的主要危險(xiǎn)因素，我國心衰患0],高血壓伴慢性心衰通常早期表現(xiàn)為HFpEF,晚期或合并其他病因時表現(xiàn)為H壓合并HFrEF建議將血壓降到<130/80mmHg[40]I/ACEI/ARB、β受體阻滯劑和MRA,這些藥物需要滴定上調(diào)至靶劑量或者最受劑量(I,C),血壓仍不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合利尿劑和氨氯地平(I,A)或非洛地平(Ⅱa,B);禁用α受體阻滯劑(Ⅲ,A)、莫索尼定(Ⅲ,B)、地爾硫草和維拉帕米(Ⅲ,C)。高血壓治療是HFpEF治療中的重要環(huán)節(jié)，治療策略與HFrEF植入術(shù)或外科主動脈瓣置換術(shù)，以降低死亡率和改善癥12%~47%。住院HFrEF患者中約40%合并糖尿病。