急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)課件

第四章

重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1.了解ICU的管理。2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治療原則.監(jiān)護(hù)分級。3.掌握ICU的設(shè)置，病人的收治程序和監(jiān)護(hù)內(nèi)容。4.掌握常用監(jiān)護(hù)技術(shù)。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)Contents重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的組織、與管理ICU病人的收治程序，對象與治療原則監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第一節(jié)：重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的組織、與管理

ICU（intensivecareunit）：是應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，利用高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，對危重病病人進(jìn)行集中監(jiān)測，強(qiáng)化治療的一種特殊場所急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)一、ICU的設(shè)置

（一）ICU模式ICU模式主要根據(jù)醫(yī)院模式和條件決定，可分為一下幾種：綜合ICU:獨立的臨床業(yè)務(wù)科室，收治各科的危重病人，其搶救水平代表醫(yī)院的最高水平。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)（一）ICU模式

專科ICU：專門收治某個?？频奈Ｖ夭∪?。如心內(nèi)ICU（CCU）、新生兒ICU（NICU）、呼吸內(nèi)科ICU（RICU）等。部分綜合ICU：介于?？坪途C合之間，由醫(yī)院內(nèi)較大的一級臨床科為基礎(chǔ)組成的ICU，如外科、內(nèi)科、麻醉科ICU等。目前，國內(nèi)ICU發(fā)展趨勢仍然以綜合性和?？艻CU為主。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)（二）ICU規(guī)模1.床位：一般綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)占全院總床位數(shù)1%-2%，發(fā)達(dá)國家為5%-10%。一般以8-12張較為經(jīng)濟(jì)合算。每張面積≥20㎡，以25㎡為宜，室溫20-22℃，濕度50%-60%。2.中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置原則：位置在所有病床中央地區(qū)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)3.人員編制：目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一規(guī)定，一般綜合性ICU要求醫(yī)生/床位＝（1.5-2）/1護(hù)士/床位=（3-4）/1急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)4.ICU裝備：常用監(jiān)測設(shè)備：多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測裝置、血氣分析儀、血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備、血氧飽和度監(jiān)測儀、心電圖機(jī)等。影像學(xué)設(shè)備包括床邊X線機(jī)和超聲設(shè)備。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)（二）ICU規(guī)模治療設(shè)備：輸液泵、注射泵、呼吸機(jī)、心臟除顫儀器、臨時心臟起搏器、主動脈內(nèi)球囊反搏裝置、血液凈化裝置、麻醉機(jī)等。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)除顫儀急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)除顫器的應(yīng)用能量

200～360j，不宜超過4次電極板放置位置

右胸骨旁鎖骨中線2—4肋間（STERNUM心底）

左乳頭外側(cè)第4—5肋間與腋中線的交點（APEX心尖）兩電極板的距離不小于10cm急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)二ICU的管理

1.ICU的基本功能轉(zhuǎn)運過程中生命支持對各種檢驗結(jié)果做出快速反應(yīng)ICU的基本功能持續(xù)性生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測有心肺復(fù)蘇能力呼吸道管理及氧療心臟臨時性起搏掌握各種檢測技術(shù)操作進(jìn)行腸外靜脈營養(yǎng)支持的能力對各個臟器較長時間支持的能力急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)二、ICU的管理規(guī)章制度執(zhí)行制定完善的各種規(guī)章制度是做好搶救工作的基本保障。如各級醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制。出室入室、轉(zhuǎn)送病人制度，查房制度，交接班制度，消毒隔離制度，探視制度，觀察記錄制度，設(shè)備的使用、維修、保養(yǎng)制度等。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)二、ICU的管理組織管理

ICU實行院長領(lǐng)導(dǎo)的科主任負(fù)責(zé)制，科主任負(fù)責(zé)科內(nèi)全面工作，定期查房組織會診和主持搶救任務(wù)

醫(yī)生的配備模式：固定與搶救相結(jié)合

護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室的管理工作護(hù)理隊伍是ICU的主體急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)二、ICU的管理提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神

ICU較普通病房更加強(qiáng)調(diào)提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，包括護(hù)理隊伍內(nèi)部、醫(yī)療隊伍內(nèi)部、醫(yī)護(hù)之間及其他臨床科室、輔助科室之間能夠團(tuán)結(jié)協(xié)作，做到配合默契，在轉(zhuǎn)送、搶救病人時各部門工作能及時到位，配合有序急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)三、ICU的感染控制ICU是醫(yī)院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，細(xì)菌耐藥比普通病房更為普遍。原因：病人病情重，病種復(fù)雜，感染的病人相對較為集中，病人機(jī)體免疫力降低，易感性增加，侵入性操作技術(shù)大量用于診斷和治療，常住細(xì)菌大都是對多種抗生素耐藥的菌株等。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)ICU感染控制措施主要包括：

1.隔離病人2.限制人員出入3.嚴(yán)格更衣、換鞋4.養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣5.保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌6.盡量使用一次性醫(yī)療護(hù)理用品7.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)8.清潔室內(nèi)衛(wèi)生9.合理使用抗生素10.引流液和分泌物常規(guī)，多次做細(xì)菌培養(yǎng)11.加強(qiáng)口腔護(hù)理12.氣管切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)消毒隔離制度ICU感染控制措施清潔室內(nèi)衛(wèi)生隔離病人引流液和分泌物常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng)合理使用抗生素加強(qiáng)口腔護(hù)理嚴(yán)格更衣、換鞋限制人員出入勤洗手保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌一次性醫(yī)療護(hù)理用品氣管切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第二節(jié)：ICU病人的收治程序、對象與治療原則是不是有病情變化的病人，都應(yīng)該收住ICU治療？思考急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)ICU病人收治程序病人的轉(zhuǎn)出做好病人家屬的工作建立ICU的護(hù)理記錄醫(yī)囑的執(zhí)行護(hù)理評估病人的交接床單位準(zhǔn)備急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)一、ICU病人收治程序與對象收治對象1.創(chuàng)傷、休克和感染等引起多器官功能衰竭病人2.心臟腦復(fù)蘇術(shù)后需要對其功能進(jìn)行較長時間支持者3.嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷病人4.物理、化學(xué)等因素導(dǎo)致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蟲咬傷和中暑者急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)一、ICU病人收治程序與對象收治對象5.有嚴(yán)重并發(fā)癥的如心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭和不穩(wěn)定心絞痛病人6.術(shù)后重病人或者年齡較大，術(shù)后易發(fā)生意外的高危病人7.嚴(yán)重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡病人8.嚴(yán)重代謝障礙性疾病9.各類大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)一、ICU病人收治程序與對象引起各系統(tǒng)器官功能不全的支持者10.臟器移植術(shù)后需要加強(qiáng)護(hù)理者急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)ICU病人的治療原則治療原則及時性黃金時段的救治救治人員的專業(yè)性急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第三節(jié)：監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級每位入住ICU的病人監(jiān)護(hù)內(nèi)容一樣嗎？為什么？哪些監(jiān)測更重要？急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)一、監(jiān)護(hù)內(nèi)容

按照應(yīng)用的順序，監(jiān)護(hù)內(nèi)容依次為：心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動脈血氣、肝腎功能、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量等項目急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)級別監(jiān)護(hù)指標(biāo)一級監(jiān)護(hù)

二級監(jiān)護(hù)

三級監(jiān)護(hù)心電圖連續(xù)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測CVP2-4h2-4h呼吸頻率1h1h1-2h動脈血氣4-6h8h24h尿量和尿比重1h1h1h急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)BlockDiagram監(jiān)護(hù)指標(biāo)一級監(jiān)護(hù)

二級監(jiān)護(hù)

三級監(jiān)護(hù)出入量4-6h8h24h體溫4-6h(必要時連續(xù)監(jiān)測)8h8h血糖12h24h24h血尿常規(guī)/BUN24h24h24h特殊每8h測心排血量急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)二、監(jiān)護(hù)分級

監(jiān)測的分級是人為劃分的，監(jiān)測項目應(yīng)根據(jù)具體情況而隨時變化，尤其是重癥病人，病情變化快，監(jiān)測的項目應(yīng)隨時調(diào)整，不可一成不變，危重病病人常涉及許多器官功能但主要是呼吸和循環(huán)功能。因此，對呼吸和循環(huán)功能的監(jiān)測更為重要。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)呼吸功能監(jiān)護(hù)2中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)4體溫監(jiān)測31循環(huán)功能監(jiān)護(hù)33

血氣分析6腎功能監(jiān)護(hù)5急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)

成人正常體溫平均值及正常范圍

部位平均溫度 正常范圍

口溫 37.0℃ 36.3～37.2℃ 肛溫 37.5℃ 36.5～37.7℃ 腋溫 36.5℃ 36.0～37.0℃

第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)2.測溫部位：1）直腸溫度：接近中心體溫，恒定，常用，但易受糞便影響。2）食管溫度：咽喉部或食管下端3）鼻咽溫度：間接了解腦部溫度4）鼓膜溫度：與腦溫非常接近5）口腔和腋下溫度：口溫高于腋下0.3-0.5攝氏度，腋溫加0.5~1度與直腸溫度接近。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)2024/4/745口溫測量(oraltemperature)*

肛溫測量(rectaltemperature)*腋溫測量(axillarytemperature)

體溫測量的不同部位及方法示意急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)3.異常體溫可分為發(fā)熱和體溫降低兩種體溫降低：1）淺低溫32-35℃2）中低溫：25-31.9℃3）深低溫：24.9℃病情十分危重，循環(huán)衰竭，抵抗力極度下降急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)

發(fā)熱程度的分級（以口腔溫度為例）分度溫度范圍低熱37.3～38.0℃中等熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱41℃以上急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)常見熱型（commonfevertype)熱型：體溫曲線的形態(tài)

1.稽留熱(Continuedfever)

定義：體溫持續(xù)在39～40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月，24h波動范圍不超過1℃。臨床意義：見于肺炎球菌肺炎、傷寒等2.弛張熱(remittentfever)定義：體溫可達(dá)39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平。臨床意義：多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。

急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)熱型3.間歇熱(intermittentfever)定義：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作,即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。臨床意義：見于瘧疾等。4.不規(guī)則熱(irregularfever)定義：發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不定。臨床意義：多見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)作用

診斷呼吸功能障礙的類型和程度評價病人呼吸功能狀態(tài)掌握高危病人呼吸功能的動態(tài)變化,以估計病情和調(diào)整治療方案，指導(dǎo)呼吸治療的實施、調(diào)整或撤離對呼吸治療有效性做出合理評價急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)細(xì)胞內(nèi)氧化代謝組織換氣O2

CO2

CO2肺血液循環(huán)組織細(xì)胞O2肺通氣肺換氣外呼吸氣體在血液中運輸內(nèi)呼吸呼吸全過程示意圖急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)1.呼吸運動的觀察

1）呼吸頻率

正常成人：16～20次/min

小兒隨著年齡增大，頻率降低新生兒40次/分，1歲25次/分呼吸頻率的增快或減慢，提示可能發(fā)生呼吸功能障礙急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)呼吸形態(tài)：胸式、腹式急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)頻率異常：呼吸過速(tachypnea，氣促)

特點：呼吸頻率＞24次/分見于：發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩(bradypnea)特點：呼吸頻率＜12次/分見于：顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒常見異常呼吸急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)深度異常深度呼吸

又稱：庫斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點：深長而規(guī)則的呼吸（酸中毒大呼吸）見于：糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則見于：呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)節(jié)律異常潮式呼吸又稱：陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸特點：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始見于：CNS疾?。X炎、腦膜炎、巴比妥中毒）間斷呼吸

又稱：畢奧氏(Biots)呼吸特點：呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)出現(xiàn)“三凹”征：吸氣時，鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間及腹上部軟組織內(nèi)陷。見于：喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于：昏迷者急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)型態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)見于：肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)見于：腹部疾病點頭呼吸：吸氣時，下頦向上移動，呼氣時重返原位，類似點頭狀。多見于垂危病人。

原因：胸鎖乳突肌收縮急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)二、呼吸功能測定（通氣、換氣功能）1.肺容量的監(jiān)測

1）潮氣量(VT)在平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣體量。正常值：5-7ml/kg2）肺活量(VC)最大吸氣后所呼出的氣體量。正常值：30-80ml/kg機(jī)械通氣的指證之一：VC≤15ml/kg

急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)3）功能殘氣量(FRC)定義：平靜呼氣后，肺內(nèi)殘留的氣體量，可以衡量肺泡是否通氣過度。正常成人比值為：20%-30%作用氣體緩沖，使肺泡分壓在呼吸周期中保持相對恒定。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)肺總量

肺活量殘氣深吸氣量功能殘氣量補(bǔ)吸氣量潮氣補(bǔ)呼氣量殘氣肺容量及其組成急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)

2.肺通氣功能測定A.每分鐘通氣量(VE)靜息狀態(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣量

是潮氣量與呼吸頻率的乘積。

正常值：男6.6L/min

女4.2L/mimB.每分鐘肺泡通氣量(VA)靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入的氣量中能夠到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。正常值：70ml/s

VA=(VT-VD)*RR生理無效腔（VD）是解剖無效腔和肺泡無效腔的總和，容積約為150ml。解剖無效腔指口、鼻、氣管和細(xì)支氣管這一段呼吸道。肺泡無效腔指一部分在肺泡中未能與血液發(fā)生氣體交換的空間急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)最大通氣量（MVV）：單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。檢測方法：讓病人在15秒內(nèi)做最大最快深呼吸，用肺量計監(jiān)測。正常值：男性104L/min,女82.5L/min是通氣功能中較有價值的測定項目急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)時間肺活量（TVC）、用力呼氣量（FEV）深吸氣后用最快的速度、最大的氣力呼氣，所能呼出的全部氣量。FEV%是指FEV占VC的百分比，常用來表示呼氣率FEV1.0%、FEV1%VC--1秒率：88%FEV2.0%=96%,FEV3.0%=99%FEV1.0%、FEV1%VC意義最大。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)臨床意義：(1)FEV1：①降低見于大小氣道阻塞，F(xiàn)EV1≤60%肯定有氣道阻塞。

②可用于判斷氣道阻塞是否具有可逆性。③用于評價支氣管解痙藥療效。④是氣道反應(yīng)性測定（激發(fā)試驗、舒張試驗）中常用的反應(yīng)指標(biāo)。⑤FEV降低見于限制性通氣障礙、呼吸肌力減弱、重度COPD急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)肺功能檢測對確定氣流受限有重要意。吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC(%)<70%，且FEV1實測值/預(yù)計值(%)<80%，表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)，可確定COPD的診斷。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)3.氣道阻力監(jiān)測呼吸道阻力峰值突然增高可能是氣胸，是呼吸道阻塞的一個有價值的早期指標(biāo)。機(jī)械通氣時應(yīng)設(shè)定安全的壓力報警限以保證通氣安全。氣道峰壓（PIP）：是整個呼吸周期氣道的最大壓力，PIP過高易致氣道受損。在機(jī)械通氣中保持PIP?35cmH2O氣道平臺壓（PPlat）：是吸氣后，屏氣時氣道的壓力，平臺壓過高亦可致氣道損傷，應(yīng)控制在30~35cmH2O以內(nèi)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)4.脈搏血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測現(xiàn)被稱為第五生命體征監(jiān)測，能夠無創(chuàng)、持續(xù)經(jīng)皮監(jiān)測血氧飽和度。正常值：96%-100%臨床意義：間接了解組織缺氧情況急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)5.呼氣末CO2分壓（PETCO2）

PETCO2是重要的生命指標(biāo)之一，不僅可監(jiān)測通氣，而且也可反映循環(huán)和肺血流情況。一定程度

上來將PETCO2逐漸增高說明肺通氣不足，如果波形突然降到零附近，說明可能氣管插管誤入食管，呼吸道出現(xiàn)梗阻，呼吸系統(tǒng)漏氣。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)6.動脈血氣和酸堿監(jiān)測血氣分析已經(jīng)成為搶救過程中常規(guī)的監(jiān)測手段。而酸堿失衡是多種疾病發(fā)展的共同通道，又可稱為原發(fā)死亡的主要原因之一。包括：血液酸堿度、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、動脈氧飽和度、堿儲備、堿剩余、二氧化碳總量急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)動脈血采集方法部位橈動脈、股動脈、足背動脈一般采血，2-3ml1000u/ml肝素抗凝避免空氣進(jìn)入，及時送檢急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)血液酸堿度（pH）正常值7.35-7.45，平均7.40，靜脈血比動脈血pH低0.03

人體耐受極限；最低PH為6.90

最高為7.70pH搶救范圍：6.8-7.8

臨床意義：判斷酸堿失衡

pH＜7.35失代償性酸中毒或酸血癥

pH＞7.45失代償性堿中毒或堿血癥急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)動脈血二氧化碳分壓PaCO2是指物理溶解在動脈血中CO2所產(chǎn)生的張力。正常值：35-45mmHg,平均40mmHg臨床意義：1.判斷肺泡通氣量：PaCO2降低表示通氣過度；PaCO2升高表示肺泡通氣不足。2.判斷酸堿失衡：大于45mmHg，表示通氣不足，持續(xù)通氣不足，造成呼酸（高碳酸血癥），呼酸時PaCO2有原發(fā)性升高，呼堿時原發(fā)性降低3.診斷呼吸衰竭的必備條件Ⅰ型呼吸衰竭時，降低或者正常，pH增高或者正常Ⅱ型呼吸衰竭時，PaCO2升高，≥50mmHg急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)動脈血氧分壓PaO2是指物理溶解于血液中氧所產(chǎn)生的張力。正常值：90-100mmHg,隨著年齡增大而降低，但是不低于70mmHg。PaO2=103-年齡（歲）*0.42+3.5mmHg臨床意義

1.衡量有無缺氧及缺氧的程度輕度缺氧：90-60mmHg；中度缺氧:60-40mmHg；重度缺氧：40-20mmHg；低氧血癥生存極限30mmHg鼻導(dǎo)管吸氧濃度（FiO2）=21+4×氧流量（L∕min）吸入的氧分壓PaO2=(760-47)×FiO2

急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)2.診斷呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)海平面、760mmHg大氣壓、休息狀態(tài)、吸室內(nèi)空氣，測得的PaO2小于60mmHg，伴或不伴PaCO2升高，并排除右向左分流、肺V-A漏，即可診斷。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)4.動脈血氧飽和度SaO2：正常值為96%-100%5.動脈血氧含量（CaO2）：16~20ml∕dl6.實際HCO3-(AB)：正常值為25mmol/L±3mmol/L7.標(biāo)準(zhǔn)HCO3-(SB)

PaCO2為40mmHg，溫度為37℃，血紅蛋白100%飽和，動脈血中HCO3-的含量正常值：25mmol/L±3mmol/L臨床意義：正常人SB=AB。病人SB正常，而AB>SB有呼吸性酸中毒存在，AB<SB顯示呼吸性堿中毒存在。如病人AB=SB，同時又都低于參考值下限，為失代償性代謝性酸中毒;如同時二者高于參考值上限，則為失代償性代謝性堿中毒急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)堿剩余（BE）標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（PaCO2為40mmHg，溫度為37℃，血紅蛋白100%飽和），將每升血液中pH滴定到7.40時所需要的酸或者堿的mol數(shù)，若所需是酸，BE正值。正常值：±3nmol/L，平均為0.臨床意義BE正值增大，是代堿，BE負(fù)值增大，代酸。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)堿儲備（BB）：血漿中具有緩沖作用的負(fù)離子總量。正常值45-55mmol/L臨床意義：升高為代堿或者呼酸代償血漿陰離子間隙（AG）正常值12±2mmol/L臨床意義：大于16mmol/L提示AG型代酸急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)7.酸堿失衡的判斷方法六步法：第一步評價PH值第二步評價換氣狀態(tài)第三步評價代謝過程第四步判斷原發(fā)還是繼發(fā)，分清單純還是混合第五步評價氧合狀態(tài)第六步作出結(jié)論急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)評價PH值PH＜7.35----失代償性酸中毒PH＞7.45----失代償性堿中毒PH7.35-7.45可能為三種情況1）正常，無酸堿失衡

2）代償了的酸堿紊亂

3）互相抵消的酸堿紊亂急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)評價換氣狀態(tài)PaCO2＞6kPa(45mmHg)通氣不足，呼酸PaCO2＜4.67kPa(35mmHg)通氣過度，呼堿急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)評價代謝過程AB、SB、BE值來判斷若原發(fā)性［HCO3-］升高，則代堿

若原發(fā)性［HCO3-］降低，則代酸急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)判斷原發(fā)還是繼發(fā)，單純還是混合A首先結(jié)合病因，臨床表現(xiàn)，治療藥物判斷其次從PaCO2、［HCO3-］變化判斷

1）無代償—僅一項發(fā)生變化

2）部分代償—兩者均異常，PH異常,原發(fā)失衡決定pH值變化

3）完全代償—兩者均異常，但是PH正常

PH7.35-7.40原發(fā)性酸中毒

PH7.40-7.45原發(fā)性堿中毒急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)HCO3-PaCO2PH失衡類型原發(fā)呼酸原發(fā)呼堿原發(fā)代酸原發(fā)代堿呼酸+代酸呼堿+代堿明顯異常明顯異常正?；旌闲褪Ш饧本茸o(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)B注意PaCO2、［HCO3-］呈相反變化，必定有混合性酸堿平衡紊亂1）PaCO2升高、［HCO3-］降低，則呼酸加代酸2）PaCO2降低、［HCO3-］升高，則呼堿加代堿急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)CPH值＜7.25，考慮呼酸加代酸PaCO2＞8kPa（60mmhg）、PH值＞7.40，考慮呼酸加代堿。PaCO2＞10kPa（75mmhg）、PH值正常，考慮呼酸代堿判斷三重混合性酸堿平衡紊亂，需要結(jié)合AG值急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)判斷氧和狀態(tài)PaO2正常值80-100mmHg輕度低氧血癥PaO2（60-80mmHg），SaO291-96%中度低氧血癥PaO2（40-60mmHg），SaO275-91%重度低氧血癥PaO2（40mmHg以下），SaO2＜75%急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)做出判斷慢支炎、肺氣腫，pH7.35，paco255mmhg，Hco3-30mmol/l判斷？結(jié)論：呼酸完全代償2型呼衰Paco255mmhg呼酸原發(fā)變化，hco3-升高：呼酸代償，合并代堿，無代酸Hco330mmol/l在代償范圍hco3-升高為呼酸代償，無代堿合并治療：抗炎，祛痰，解痙、平喘。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)心率監(jiān)測血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測心輸出量監(jiān)測心電圖監(jiān)測急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)(一)心率監(jiān)測1、正常值：60-100次/分2、臨床意義（1）判斷心輸出量

心率過高過低都會引起心輸出量降低。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)（2）求算休克指數(shù)=HR（心率）/SBP（收縮壓）正常值0.5＝1，提示失血量20-30%＞1，提示30-50%（3）估計心肌耗氧量心率×收縮壓反映心肌耗氧情況正常值＜12000急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（二）動脈壓監(jiān)測1、影響血壓的因素心排血量、循環(huán)血量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘稠度等5個方面2、測量方法無創(chuàng)有創(chuàng)（動脈穿刺插管直接測量）急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測1、概念指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。2、正常值及臨床意義5～12cmH2O<2～5cmH2O----右心充盈不佳或血容量不足>15～20cmH2O----右心功能不良急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)cvp血壓原因處理血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液心功能不全或血容量相對較多強(qiáng)心、糾酸、擴(kuò)管正常容量血管過度收縮擴(kuò)管正常心功能不全或血容量不足補(bǔ)液實驗補(bǔ)液試驗：0.9%NaCl250mlivdrop，5—10min，如血壓升高，cvp不變提示血容量不足，如血壓不變cvp升高3—5cmh2o，提示心功能不全急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測3、適應(yīng)癥（1）各類大中型手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)（2）各種類型的休克（3）脫水、失血和血容量不足（4）右心功能不全（5）大量靜脈輸血、輸液急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測4、注意事項（1）判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右心房無誤（2）將玻璃管零點置于第4肋間右心房水平腋中線（3）確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管和測壓管道系統(tǒng)內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲等。（4）測壓時確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。（5）加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測5、影響CVP的因素（1）病理因素（2）神經(jīng)因素（3）藥物因素（4）麻醉插管和機(jī)械通氣（5）其他：如缺氧、肺血管收縮、肺動脈高壓、肺水腫等急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

（三）中心靜脈壓監(jiān)測6、并發(fā)癥及防治（1）感染（2）出血和血腫（3）其他：氣胸、血胸、氣栓、血栓、神經(jīng)和淋巴結(jié)損傷等。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動脈壓監(jiān)測1、基本原理左心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉，二尖瓣開放，這樣肺動脈瓣與主動脈瓣之間形成密閉內(nèi)腔，如果肺血管正常，左心室舒張末壓近似等于肺動脈壓，左心室舒張末壓可代表左心室前負(fù)荷，故監(jiān)測肺動脈壓可近似監(jiān)測左心功能急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動脈壓監(jiān)測2、適應(yīng)癥（1）急性左心衰竭病人（2）血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的病人（3）急性心肌梗死（4）施行各類大手術(shù)的高危病人（5）區(qū)分心源性肺水腫和非心源性肺水腫急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動脈壓監(jiān)測3、防治并發(fā)癥（1）心率失常（2）氣囊破裂（3）血栓形成和栓塞（4）肺栓塞（5）導(dǎo)管扭曲、打結(jié)或損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)和導(dǎo)管折斷（6）肺出血和肺動脈破裂（7）感染急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動脈壓監(jiān)測4、臨床意義（1）評估左右心室功能（2）指導(dǎo)治療（3）選擇最佳的PEEP（機(jī)械通氣呼氣末正壓）（4）通過壓力波形分析，可幫助確定漂浮導(dǎo)管位置急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

（五）心輸出量監(jiān)測1、臨床意義：反映心泵功能2、測定方法：有創(chuàng)；無創(chuàng)3、臨床意義了解心泵功能，并繪制心功能曲線，判斷心臟功能與前后負(fù)荷的關(guān)系，以及正確地進(jìn)行心血管治療，有助于心力衰竭和低排綜合征的診斷、處理和估計預(yù)后。急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（六）心電圖監(jiān)測1、應(yīng)用范圍心電圖主要反映心臟激動的電活動。對各種類型的心律失常有獨特的診斷價值。診斷心梗的最可靠方法。ST段弓背向上抬高急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（六）心電圖監(jiān)測3、監(jiān)測方法（1）心電檢測儀的種類心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)；動態(tài)心電圖監(jiān)測儀；遙控心電圖監(jiān)測儀（2）心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián)綜合Ⅱ?qū)?lián)CM導(dǎo)聯(lián)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)1.一般監(jiān)測包括意識、瞳孔、其他如檢眼鏡檢查、運動神經(jīng)功能，生理反射，病理反射及腦膜刺激征等2.顱內(nèi)壓監(jiān)測3.腦電圖監(jiān)測4.腦血流圖監(jiān)測急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)CNS作為人體高級生命功能，其表現(xiàn)不但能體現(xiàn)顱腦等局部病理狀態(tài)，也能反映人體整體狀態(tài)水平和病情輕重。意識

生命體征

顱內(nèi)壓

其他：頭痛、瞳孔、反射、肌力、腦神經(jīng)

腦電圖、腦血流、腦代謝等急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)測正常值：0.7～2.0kPa(5～15mmHg)升高：腦水腫、腦積水、血管瘤、惡性高血壓、占位

輕度增高：2.0～2.7kPa(15～20mmHg)中度增高：2.7～5.3kPa(20～40mmHg)重度增高：＞5.3kPa(40mmHg)降低：腰穿、引流、外漏、脫水、休克等急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)五、腎功能監(jiān)護(hù)1.尿量2.腎濃縮稀釋功能3.血清尿素氮4.血清肌酐5.尿/血滲透壓比值6.內(nèi)生肌酐清除率7.酚紅排泄率急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)監(jiān)測目的

了解腎損害程度，借以制定治療方案；復(fù)查腎功能、觀察其動態(tài)變化，估計預(yù)后。監(jiān)測內(nèi)容

尿量異常

尿液異常

實驗室檢查急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)五、腎功能監(jiān)護(hù)（一）尿量尿量變化是腎功能改變的最直接的指標(biāo)。每小時尿量<30ml/h，腎血流灌注不足，血容量不足多尿>2500ml/24h少尿<400ml/24h或<17ml/h，提示腎功損害無尿<100ml/24h,是腎衰的基礎(chǔ)診斷依據(jù)急救護(hù)理學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)：常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)五、