機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南課件2

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2指南的解讀1人工氣道的選擇和管理六條推薦意見B級證據(jù)二條C級證據(jù)三條D級證據(jù)一條2機(jī)械通氣七條推薦意見A級證據(jù)一條B級證據(jù)一條E級證據(jù)五條3呼吸機(jī)撤離和人工氣道去除七條推薦意見A級證據(jù)四條B級證據(jù)三條機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南22001年ISFDelphi分級標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2人工氣道的選擇人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道，上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道,下人工氣道包括氣管插管和氣管切開等。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2人工氣道的選擇推薦意見1：機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。推薦級別：D級機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2原因和解釋經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)：操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除。優(yōu)點(diǎn)：較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，便于口腔護(hù)理。缺點(diǎn)：對會(huì)厭的影響較明顯，患者耐受性也較差，容易移位、脫管，不易長期保留，不便口腔護(hù)理。缺點(diǎn)：管徑較小，路徑彎曲、導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流，不易吸痰，不易迅速插入，易產(chǎn)生鼻腔損傷及感染。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)征：①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。

經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門的暴露，在聲門無法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。

適應(yīng)癥：除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管。

經(jīng)口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病有著密切關(guān)系。因此，若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。但是，在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練的單位，或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時(shí)，仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管。禁忌征或相對禁忌征：①張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；②無法后仰（如疑有頸椎骨折）。禁忌征或相對禁忌征①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴(yán)重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2上人工氣道口咽通氣道適用情況有：舌后墜而導(dǎo)致上呼吸道梗阻，癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐，以及經(jīng)口氣道插管時(shí)，可在氣管插管旁插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。鼻咽通氣道僅適用于因

舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道

阻塞，此時(shí)需注意凝血

功能障礙者的鼻咽出血。

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥逆行氣管插管術(shù)：指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)征：因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下，無法看到聲帶甚至?xí)?，無法完成經(jīng)口或鼻氣管插管。禁忌征：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；②無法張口；③穿刺點(diǎn)腫瘤或感染；④嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤不合作者。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2人工氣道的選擇推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開。推薦級別：C級機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2原因與解釋對于需要較長時(shí)間機(jī)械通氣的危重癥患者，氣管切開術(shù)是常選擇的人工氣道方式。優(yōu)點(diǎn)：管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是氣管切開的時(shí)機(jī)仍有爭議。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2氣管切開時(shí)機(jī)1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對患者進(jìn)行評估。當(dāng)時(shí)這個(gè)建議并沒有很強(qiáng)的研究結(jié)果支持，是建立在專家的經(jīng)驗(yàn)之上。有研究比較了“早期”和“晚期”氣管切開，探討“最佳”氣管切開時(shí)機(jī)。發(fā)現(xiàn)早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，這個(gè)觀點(diǎn)尚需要大樣本的RCT研究。對于“早期”的確切定義也沒有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時(shí)內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后7天或7天以內(nèi)。目前，越來越多的研究傾向于無需到21天后，2周內(nèi)可慮氣管切開。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2氣管切開術(shù)適應(yīng)征與禁忌征氣管切開術(shù)適應(yīng)征：①預(yù)期或需要較長時(shí)間機(jī)械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；③反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持；⑤因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；⑥頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。氣管切開術(shù)禁忌征：①切開部位的感染或化膿；②切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2氣管切開術(shù)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2人工氣道的管理對機(jī)械通氣的病人應(yīng)通過各種指標(biāo)來及時(shí)評估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并通過正確方式的氣道吸引確保分泌物的充分引流。包括：聽診呼吸音粗糙、病人不能進(jìn)行有效咳嗽、氣道內(nèi)可見到分泌物、監(jiān)測到的流速壓力波形變化、可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入、臨床可見明顯呼吸做功增加等。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2人工氣道的管理推薦意見3：有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測。推薦級別：C級機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2原因和解釋維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。Granja在一項(xiàng)95人的前瞻臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論，認(rèn)為每天3次監(jiān)測套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄。要注意氣道壓對套囊最小封閉壓的影響，Guyton所做的一項(xiàng)15例病人的前瞻臨床試驗(yàn)表明即使正確充盈套囊，如果氣道峰壓過高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷。高容低壓套囊不需要間斷放氣。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2高容低壓套囊與低容高壓套囊機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2德國VBM氣囊測壓表機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2人工氣道的管理推薦意見4：有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。推薦級別：B級機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2原因和解釋在長期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。Kollef的一項(xiàng)以343例心臟外科病人為對象的研究表明在進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中行持續(xù)聲門下吸引可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。另有多個(gè)臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)均表明持續(xù)聲門下吸引可以降低并延緩?fù)鈾C(jī)肺炎發(fā)生率，減少革蘭氏陽性細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2人工氣道的管理推薦意見5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化。推薦級別：C級機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2原因和解釋不論是主動(dòng)濕化還是被動(dòng)濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對濕度100%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。有6個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2人工氣道的管理推薦意見6：呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除。推薦級別：B級原因和解釋：Fink的一項(xiàng)研究表明呼吸機(jī)管路7天更換一次并不增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，并可降低費(fèi)用（22）；另有兩項(xiàng)臨床研究也得出類似的結(jié)論。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征1、目的：糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2機(jī)械通氣2、應(yīng)用指征：經(jīng)積極治療后病情惡化；意識(shí)障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg，PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2機(jī)械通氣3、相對禁忌證：因機(jī)械通氣可能使病情加重;氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等）的同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，以避免患者因?yàn)閲?yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）1、概念NPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV的禁忌癥均可試用NPPV。

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2無創(chuàng)正壓通氣2、適應(yīng)癥和禁忌癥基本條件：較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)狀況和良好的配合NPPV的能力。禁忌癥：意識(shí)障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2無創(chuàng)正壓通氣3、呼吸機(jī)的選擇雙相的壓力控制/壓力支持：吸氣壓力可達(dá)到20～30cmH2O滿足患者吸氣需求的高流量氣體：60～100L/min

具備一些基本的報(bào)警功能若用于I型呼吸衰竭，要求能提供較高的吸氧濃度（>50%）和更高的流速需求。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2無創(chuàng)正壓通氣4、連接方式應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。應(yīng)用NPPV的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用病情改善24小時(shí)后若還需較長時(shí)間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2無創(chuàng)正壓通氣5、通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓（CPAP）雙水平正壓通氣（BiPAP）：最常用。BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（IPAP），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)常用值IPAP/潮氣量10～25cmH2O/7～15ml/kgEPAP3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)用4～12cmH2O）后備頻率（T模式）10～20次/min吸氣時(shí)間0.8～1.2s雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2機(jī)械通氣基本模式一、根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣。定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。常見的定容通氣模式有容量控制通氣（VCV）、容量輔助-控制通氣（V-ACV）、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）等，也可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)置型通氣（VPV）。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2基本模式定壓型通氣：以氣道壓力來管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時(shí)，氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。常見的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV）、壓力控制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2基本模式二、根據(jù)開始吸氣的機(jī)制可分為控制通氣和輔助通氣控制通氣（CV）：呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2基本模式輔助通氣（AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開啟呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成。AV適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定的病人機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2常見模式1、輔助控制通氣輔助控制通氣（ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合參數(shù)設(shè)置：容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率特點(diǎn)：A-C為ICU病人機(jī)械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，CV可確保最小指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人通氣安全。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2常見模式2、同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣(SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式。參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平及吸氣時(shí)間特點(diǎn)：通過設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；能與自主呼吸相配合，減少與呼吸機(jī)的拮抗，減少正壓通氣血流動(dòng)力學(xué)負(fù)效應(yīng)，并防止?jié)撛诓l(fā)癥；可用于長期帶機(jī)者的撤機(jī)；可減輕呼吸肌萎縮；不適當(dāng)參數(shù)設(shè)置增加呼吸功，致呼吸肌過度疲勞或過度通氣導(dǎo)致呼堿，COPD者出現(xiàn)動(dòng)態(tài)過度肺膨張。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2常見模式3、壓力支持通氣壓力支持通氣（PSV）屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣敏感度。特點(diǎn)：設(shè)定水平適當(dāng)，則少有人-機(jī)對抗，可有效減輕呼吸功，增加病人吸氣努力的有效性，以恒定壓力與流速波形的通氣輔助，在病人需要和呼吸機(jī)送氣完全協(xié)調(diào)方面并不是理想的；對血流動(dòng)力學(xué)影響較?。豢蓱?yīng)用于撤機(jī)過程；對嚴(yán)重而不穩(wěn)定呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應(yīng)格外小心，霧化吸入治療時(shí)可導(dǎo)致通氣不足；如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相；需設(shè)置背景通氣。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2常見模式4、持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓（CPAP）是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定

CPAP水平特點(diǎn)：具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對抗內(nèi)源性PEEP；而CPAP壓力過高增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注等，而CPAP時(shí)由于自主呼吸可使平均胸內(nèi)壓較相同PEEP略低。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2常見模式5、雙水平氣道正壓通氣雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）是指自主呼吸時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平(Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時(shí)切換。參數(shù)設(shè)置：高壓水平、低壓水平即PEEP、高壓時(shí)間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度特點(diǎn)：BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平，雙向壓力的時(shí)間比均獨(dú)立可調(diào)，若Phigh比Plow時(shí)間不同，可變化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；應(yīng)用BIPAP比CPAP對增加病人的氧合具有更明顯的作用；BIPAP通氣時(shí)可有控制通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至脫機(jī)。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整1、潮氣量的設(shè)定潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及病人的舒適性，通常依據(jù)體重選擇6-8ml/Kg；并依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，維持氣道壓最低時(shí)的VT，其壓力最高應(yīng)低于30-35cmH2O，最終應(yīng)以血漿PaCO2根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。2、呼吸頻率的設(shè)定原則上：成人通常設(shè)定為12-20次/分機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整3、流速調(diào)節(jié)理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速可設(shè)置在40-60L/min之間。流速波形在臨床常用恒流（方波）或減速波或方波。4、吸氣時(shí)間（I：E設(shè)置）自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合，可適當(dāng)延長吸氣時(shí)間及吸呼比。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整5、觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5ー-1.5cmH2O，流速觸發(fā)常為2-5L/min，合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整6、吸入氧濃度（FiO2）機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后酌情降低設(shè)定FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%。若適當(dāng)PEEP和MAP可以使SaO2>90%，應(yīng)保持最低的FiO2。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整7、PEEP的設(shè)定PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭。作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負(fù)荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP設(shè)置的上限沒有共識(shí)，但下限通常在P-V曲線的低拐點(diǎn)（LIP）或之上2cnH2O；還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%時(shí)不增加總PEEP。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2機(jī)械通氣的并發(fā)癥1、人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)管易位氣道損傷人工氣道梗阻氣道出血機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2并發(fā)癥2、氣管切開的常見并發(fā)癥(1)早期并發(fā)癥：指氣管切開一般24h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥。出血?dú)庑乜諝馑ㄈは職饽[和縱隔氣腫機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2并發(fā)癥(2)后期并發(fā)癥：指氣管切開24～48h后出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40%。切口感染氣管切開后期出血?dú)獾拦Ｗ柰萄世щy氣管食道瘺和氣管軟化機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2并發(fā)癥3、正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過30-35cmH2O(2)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。一般認(rèn)為高齡、高APACHEII評分、急慢性肺部疾病、Glasgow評分<9分、長時(shí)間機(jī)械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危因素。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2并發(fā)癥(3)氧中毒50%是安全的。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長時(shí)間吸入，盡量不超過60%(4)

呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時(shí)間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降。機(jī)械通氣患者盡可能保留自主呼吸，加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強(qiáng)度和耐力，同時(shí)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持可以增強(qiáng)或改善呼吸肌功能。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2并發(fā)癥4、機(jī)械通氣對肺外器官功能的影響(1)對心血管系統(tǒng)的影響低血壓與休克心律失常(2)對其他臟器功能的影響腎功能不全消化系統(tǒng)功能不全精神障礙5、鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2撤機(jī)前篩查試驗(yàn)(1)導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；(2)氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；pH≥7.25；

COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動(dòng)的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）；(4)有自主呼吸的能力。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2通過符合篩查試驗(yàn)條件的患者，應(yīng)開始進(jìn)行3分鐘自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。評估患者是否具有自主呼吸的能力。在3分鐘SBT期間應(yīng)密切觀察病人的生命體征，若患者不能耐受，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣。若3分鐘SBT通過，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受應(yīng)考慮脫機(jī)。

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)血?dú)庵笜?biāo)：（FiO2<40%，SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg）；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（HR＜120-140次/分；HR改變<20%；收縮壓＜180–200并＞90mmHg；血壓改變<20%，不需要用血管活性升壓藥）；呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改變不＞50%）。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：(1)呼吸頻率/潮氣量（淺快指數(shù)）應(yīng)＜105(2)呼吸頻率應(yīng)＞8或＜35次/分(3)自主呼吸潮氣量應(yīng)＞4毫升/公斤(4)心率應(yīng)＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常(5)氧飽和度應(yīng)＞90%機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2未沒有通過SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的機(jī)械通氣方式，該并查找SBT失敗的原因。導(dǎo)致失敗的原因被糾正后，SBT應(yīng)該每24小時(shí)進(jìn)行一次。

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2上機(jī)要點(diǎn)嚴(yán)密觀察呼吸形式、神志和血?dú)獾淖兓嗽绮灰送沓浞止烙?jì)預(yù)后準(zhǔn)備好上機(jī)所需設(shè)備機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2呼吸機(jī)的操作程序開機(jī)：連接電源連接氣源開機(jī)關(guān)機(jī)：斷開氣源關(guān)機(jī)斷開電源機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2正壓機(jī)械通氣的操作方法（一）呼吸機(jī)與患者的連接

鼻/面罩氣管插管－經(jīng)鼻、經(jīng)口氣管切開

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2

正壓通氣的操作方法（二）

——通氣方式的選擇（1）（1）輔助-控制通氣方式—assistedCMV或A-CMV

包括：VC-A/C、PC-A/C（2）同步間歇強(qiáng)制通氣方式—SIMV

包括：VC-SIMV、PC-SIMV（3）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣—PRVC（4）壓力支持通氣方式—PSV結(jié)合方式—SIMV+PSV、+PEEP、吸氣保持/呼氣延遲；嘆氣機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2通氣參數(shù)設(shè)置的一般原則通氣參數(shù)調(diào)節(jié)的重要依據(jù)：臨床情況

包括基礎(chǔ)疾病、病人情況、個(gè)體狀況、初始通氣后的反應(yīng)及其并發(fā)癥動(dòng)脈血?dú)獾葯z查結(jié)果機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2（1）吸入氧濃度（FiO2）:常用值<45%;>60%時(shí)警惕氧中毒