重癥患者的急性肝損傷與急性肝衰竭

關(guān)于重癥患者的急性肝損傷與急性肝衰竭知識點重癥患者AHI/AHF的定義與常見病因重癥患者AHI/AHF的診斷重癥患者AHI/AHF的治療原則重癥患者AHI/AHF的相關(guān)技術(shù)肝臟功能監(jiān)測方法人工肝支持系統(tǒng)第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天3內(nèi)容提要肝臟的解剖與生理特征（3）病例報告（4）肝衰竭的定義與分類（2）重癥患者AHI/AHF的病因、發(fā)病機制與病理（3）重癥患者AHI/AHF的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥（2）AHI/AHF的肝功能監(jiān)測（11）重癥患者AHI/AHF的診斷與鑒別診斷（2）重癥患者AHI/AHF的治療（17）病例報告（9）小結(jié)（1）第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天一、肝臟的解剖與生理特征第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天雙重血液供應(yīng)肝動脈（腹主動脈分支，25～30％）：供氧門靜脈（70％）：營養(yǎng)雙重輸出管道肝靜脈:將代謝降解物引入下腔靜脈膽道系統(tǒng)：將脂溶性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物排入腸道一、肝臟的解剖與生理特征第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天物質(zhì)代謝糖、脂、蛋白、維生素等生物轉(zhuǎn)化

藥物、毒物、激素等分泌和排泄膽汁（包括膽鹽和膽紅素）凝血和抗凝血合成凝血因子、凝血抑制物質(zhì)和纖維溶解物質(zhì)免疫防御產(chǎn)生Ig和補體；處理抗原、抗體；枯否細胞……一、肝臟的解剖與生理特征第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天病例報告男，57歲。因胸悶痛4小時，ECG見V3～6導聯(lián)ST段弓背向上型抬高＞3mm，急診收住心內(nèi)科接受尿激酶靜脈溶栓治療溶栓后6小時出現(xiàn)急性左心衰、心源性休克、急性呼衰，對癥支持治療2天效果不好，并出現(xiàn)少尿、黃疸、皮膚瘀斑，轉(zhuǎn)入ICU既往無肝病史第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天入院當天相關(guān)實驗室檢驗結(jié)果回報血常規(guī)：WBC11.2×109/L，Hb13.5g/L，HCT0.41PLT196×109/L尿常規(guī)正常血肌酐75umol/L總膽紅素12.6umol/L，直接膽紅素5.5umol/L間接膽紅素7.1umol/L；ALT40U/L；白蛋白37g/L前白蛋白203mg/L凝血指標：PT13秒，INR1.1，PTA60%，F(xiàn)IB3.5g/LAPTT15秒病例報告第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)入ICU當天相關(guān)實驗室檢驗結(jié)果回報血常規(guī)：WBC19.3×109/L，PLT147×109/L，Hb159g/L

HCT0.56％（入院時血常規(guī)正常）尿常規(guī)：蛋白（++）（入院時尿常規(guī)正常）血肌酐187umol/L（入院時75umol/L）總膽紅素43.8umol/L，直接膽紅素18.5umol/L，間接膽紅素25.3umol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶383U/L；白蛋白29g/L，前白蛋白113mg/L（入院時肝功能正常）凝血指標：PT45秒，INR2.8，PTA20%，F(xiàn)IB2.15g/L，APTT67秒（入院時凝血指標正常）病例報告第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天新問題MODS腦肝凝血腎……AHI/AHF?病例報告第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天肝衰竭是一組臨床綜合征而非獨立的疾病，臨床特征為突然出現(xiàn)明顯的肝細胞損害并迅速惡化，導致肝性腦病和凝血功能障礙，病死率極高。多年來，各國學者對肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進行探索，但迄今尚無一致意見二、肝衰竭的定義與分類第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度被分為四類急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性(亞急性)肝衰竭慢性肝衰竭二、肝衰竭的定義與分類起病急，損肝因素（如嚴重感染、創(chuàng)傷、休克、藥物與毒物等）直接或間接作用于原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀者，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)≥Ⅱ度肝性腦病

起病較急，發(fā)病15d～26w內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群

在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償

第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天三、重癥患者AHI/AHF的病因、發(fā)病機制與病理病因缺血缺氧（休克、心衰、呼衰、肝血管閉塞等）膿毒癥創(chuàng)傷與手術(shù)打擊藥物與有毒物質(zhì)中毒急性妊娠脂肪肝（AFLP）肝移植及部分肝葉切除其他:高熱、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝臟重度幼稚細胞浸潤……13第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天三、重癥患者AHI/AHF的病因、發(fā)病機制與病理損肝因素14繼發(fā)性損害（細胞因子與炎癥介質(zhì)對肝臟的間接損傷效應(yīng)）原發(fā)性損害（損肝因素對肝臟的直接損傷效應(yīng)）AHI/AHF肝細胞凋亡和/或壞死＞肝細胞再生發(fā)病機制第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天三、重癥患者AHI/AHF的病因、發(fā)病機制與病理組織病理學特征肝細胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質(zhì)的2/3亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷肝細胞廣泛脂肪浸潤第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天16四、重癥患者AHI/AHF的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥全身癥狀消化道癥狀肝臭黃疸出血肝性腦?。℉E）肝-腎綜合征腦水腫循環(huán)功能障礙肺損傷與低氧血癥電解質(zhì)與酸堿代謝失衡低血糖胰腺損傷感染MODS重癥患者的AHI/AHF既可以引發(fā)MODS，也可以是MODS的表現(xiàn)之一。臨床癥狀與體征復(fù)雜多樣第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天四、肝性腦病（HE）的臨床表現(xiàn)與分期關(guān)于肝性腦?。℉E）的描述，下列哪項是錯誤的？A．根據(jù)臨床表現(xiàn)和腦電圖特征，可以將HE分為四期B．HEⅠ期以性格改變和行為異常為主，撲翼震顫(＋)，腦電圖正常C．HEⅡ期以精神錯亂，睡眠障礙，行為異常為主，撲翼震顫(＋)，腦電圖異常D．HEⅢ期(昏睡期)：以昏睡和精神錯亂為主，撲翼震顫(＋)，腦電圖異常E．HEⅣ期(昏迷期)：神志完全喪失，不能喚醒，撲翼震顫(＋)，腦電圖異常第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天五、肝臟功能監(jiān)測癥狀與體征——物理學監(jiān)測實驗室檢查——化學監(jiān)測（常規(guī)監(jiān)測）影像學檢查——形態(tài)學監(jiān)測活組織檢查——病理學監(jiān)測血流量測定——血流動力學監(jiān)測肝細胞損傷監(jiān)測合成功能監(jiān)測

排泄功能監(jiān)測肝免疫防御功能監(jiān)測

膽汁代謝監(jiān)測

廣義狹義（常規(guī)監(jiān)測）第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天1、肝細胞損傷監(jiān)測血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）及其同工酶

乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶脫氨酶（ADA）及其同工酶血清谷胱甘肽-s-芳香基轉(zhuǎn)移酶（GST）谷氨酸脫氫酶（GDH）

第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天1、肝細胞損傷監(jiān)測關(guān)于血清轉(zhuǎn)氨酶檢測的臨床意義，下列哪項是錯誤的？A．是肝細胞膜通透性變化或肝細胞破壞程度的敏感監(jiān)測指標B．肝外疾病不會導致ALT活力升高C．雖然酶活性水平反映肝壞死程度，但與病理改變之間不一定相關(guān)D．酒精性肝病時ALT無明顯升高E．急性膽道梗阻早期酶活性可異常升高，但不論梗阻有無消除，24～72小時內(nèi)均可降至正?；蚪咏Ｋ降?0頁,共59頁，2024年2月25日，星期天2、肝臟合成功能監(jiān)測反映肝臟合成功能的監(jiān)測指標有哪些？血清蛋白質(zhì)凝血因子和有關(guān)凝血試驗脂質(zhì)和脂蛋白代謝產(chǎn)物蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物血氨生理情況下體內(nèi)氨主要在肝內(nèi)經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素，再由小便排出體外卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶膽堿酯酶第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天2、肝臟合成功能監(jiān)測關(guān)于血清白蛋白，下列哪項是錯誤的？A．肝臟是合成白蛋白的唯一場所B．血清白蛋白下降肯定反映肝細胞對其合成減少C．白蛋白體內(nèi)半壽期接近3周,即使合成完全停止，1周后白蛋白也僅減少約25％D．成人體內(nèi)可交換性白蛋白約為50％，其中40％分布于血管內(nèi)，60％分布于各器官組織和組織液中E．膿毒癥明顯增加白蛋白分解代謝第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天2、肝臟合成功能監(jiān)測導致血清白蛋白水平降的非肝源性因素血管外池擴充：成人體內(nèi)可交換性白蛋白約為50％，其中40％分布于血管內(nèi)，60％分布于各器官組織和組織液中（血管外池）合成白蛋白的原料氨基酸供應(yīng)不足：攝取過少或消化吸收障礙白蛋白降解代謝增加：膿毒癥時尤為明顯異常途徑丟失：某些疾病導致白蛋白從腎臟、胃腸道、皮膚及漿膜腔丟失增加高γ-球蛋白血癥：增加血漿總滲透壓而抑制白蛋白合成其他：營養(yǎng)狀態(tài)、甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素、血漿膠體滲透壓和飲酒等第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天2、肝臟合成功能監(jiān)測凝血酶原時間（prothrombintime，PT）試驗反映凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、X的活性而不受因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ和血小板的影響三種表達方法PT延長的秒數(shù)，同時檢查正常對照值正常PT為12～16秒，比對照延長或縮短3秒為異常國際正常化比值（internationalnormAHIzedration，INR）通過一定的校正系數(shù)計算病人PT與正常對照者PT的比值，>1.2為異常。AHF者INR≥1.5凝血酶原活動度（prothrombinactivity，PTA）按下式計算PTA＝（正常對照PT秒數(shù)－8.7)÷(病人實測PT秒數(shù)－8.7）×100%正常情況下PTA值為80～100％；AHF者PTA≤40％第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天3、肝臟排泄功能監(jiān)測血清膽紅素測定血清膽紅素并非肝功能的敏感試驗血清膽紅素水平取決于膽紅素生成和清除兩種因素膽紅素每日生成量略低于50mg，而正常肝臟處理膽紅素的儲備能力很大，每天能處理膽紅素1500mg膽紅素升高的原因：溶血、肝膽疾患、肝外因素（如劇烈運動、飲酒、妊娠、口服避孕藥和苯巴比妥等）AHF患者總膽紅素＞34.2umol/L（2mg/dl）血清膽汁酸測定吲哚氰綠廓清試驗第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天4、膽汁淤積的標記試驗?zāi)懠t素膽汁酸膽固醇堿性磷酸酶（ALP）γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）或谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γGT）血清亮氨酸氨基肽酶（LAP）第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天5、肝臟免疫防御功能監(jiān)測血清γ球蛋白免疫球蛋白補體鱟試驗（LLT）第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天評價肝功能監(jiān)測結(jié)果時應(yīng)注意的問題

每一種肝功能試驗僅反映某一種肝臟功能，同時測定幾個肝功能試驗意義較大肝功能試驗大都是非特異的，非肝臟疾病或妊娠等生理因素影響亦可出現(xiàn)陽性結(jié)果肝臟儲備功能和代償能力強，輕度或局限病變時，肝功能試驗可以正常肝功能試驗結(jié)果可受眾多因素的影響，必須結(jié)合臨床解釋第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天29六、重癥患者AHI/AHF的診斷與鑒別診斷原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀的急性缺血缺氧、嚴重感染、急性藥物與有毒物質(zhì)中毒、嚴重創(chuàng)傷與手術(shù)打擊以及急性妊娠脂肪肝等急性原發(fā)疾病患者于病程2周內(nèi)出現(xiàn)≥Ⅱ級HE并有以下表現(xiàn)且能排除其他原因，即可診斷：極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀短期內(nèi)黃疸進行性加深，總膽紅素＞34.2umol/L（2mg/dl）凝血功能障礙，出血傾向明顯，INR≥1.5，PTA≤40%AST＞2倍正常值肝臟進行性縮小如果出現(xiàn)上述相關(guān)表現(xiàn)但沒有達到上述標準且無HE者，則可診斷為AHI第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天30重癥患者AHI/AHF的診斷與鑒別診斷急性黃疸型肝炎急性化膿性膽管炎急性溶血性黃疸第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天七、重癥患者AHI/AHF的治療——現(xiàn)狀肝移植是目前公認的有效治療方法，但因病情的迅速進展及肝源的短缺，限制了肝移植的臨床應(yīng)用生物人工肝支持治療現(xiàn)在仍然是一種無法實現(xiàn)的夢想內(nèi)科治療缺乏特效藥物和手段原則：強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療,針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施,并積極防治各種并發(fā)癥關(guān)鍵環(huán)節(jié)：嚴密的肝功能監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)早期肝細胞基本功能改變及肝細胞損傷盡早祛除損肝因素盡快阻斷肝細胞壞死和促進肝細胞再生以保持正常的肝細胞功能第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天32七、重癥患者AHI/AHF的治療——措施重癥患者AHI/AHF的治療措施有哪些？A.重癥監(jiān)護與一般治療B.針對病因和發(fā)病機制的治療C.針對并發(fā)癥的治療D.肝臟輔助裝置（非人工肝支持系統(tǒng)）E.肝移植第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天1、重癥監(jiān)護與一般治療嚴密病情監(jiān)護減輕肝臟負擔:臥床休息，減少體力消耗加強營養(yǎng)支持糾正凝血功能障礙維持體液代謝平衡：防治醫(yī)院內(nèi)感染優(yōu)先使用EN；EN不足者聯(lián)合PN使用標準腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，避免使用限制蛋白質(zhì)入量的營養(yǎng)制劑支鏈氨基酸僅用于腸道內(nèi)抗生素和乳果糖治療無效的腦病患者補充維生素第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天342、針對病因和發(fā)病機制的治療缺血缺氧、創(chuàng)傷與手術(shù)打擊器官支持，維持呼吸、循環(huán)、內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定感染抗生素、病灶引流中毒醋氨酚中毒所致的AHF：首選N-乙酰半胱氨酸(NAC)。應(yīng)盡可能早期給予，但在攝入醋氨酚48小時或以上仍可能有效非醋氨酚中毒所致的AHF毒蕈中毒：青霉素G和水飛薊素藥物中毒：立即停用所有的可疑藥物并進行必要的支持和對癥治療妊娠期急性脂肪肝：盡快終止妊娠第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天35免疫調(diào)節(jié)治療自身免疫性肝病及急性乙醇中毒性AHI/AHF可以使用糖皮質(zhì)激素其他原因所致的AHI/AHF若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者,可酌情使用糖皮質(zhì)激素為調(diào)節(jié)AHI/AHF患者機體免疫功能，減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑2、針對病因和發(fā)病機制的治療第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天促肝細胞生長治療為減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進一步確認其他治療可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇,以減少腸道細菌易位或內(nèi)毒素血癥酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑,如

NAC和還原型谷胱甘肽等治療362、針對病因和發(fā)病機制的治療第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天2、針對病因和發(fā)病機制的治療關(guān)于AHF基礎(chǔ)病因的治療，下列哪些是對的？A．缺血缺氧所致的AHF應(yīng)加強器官支持，維持呼吸、循環(huán)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定B．醋氨酚中毒所致的AHF首選NAC并應(yīng)盡可能早期給予，因為攝入醋氨酚≥48h再用便已無效C．毒蕈中毒導致的AHI/AHF應(yīng)給予大劑量青霉素G或水飛薊素解毒D．藥物中毒性AHI/AHF應(yīng)立即停用所有的可疑藥物E．妊娠期急性脂肪肝應(yīng)盡快終止妊娠第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天383、防治并發(fā)癥——肝性腦病去除誘因：如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等適當限制蛋白入量酸化腸道：應(yīng)用乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸，可促進氨的排出，減少腸源性毒素吸收降氨藥物：視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等糾正氨基酸失衡：使用支鏈氨基酸人工肝支持治療第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天393、防治并發(fā)癥——腦水腫有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用人工肝支持治療第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天403、防治并發(fā)癥——肝-腎綜合征液體復(fù)蘇：維持血管內(nèi)血容量連續(xù)性腎替代治療：伴急性腎衰竭者如需要透析支持，建議采用持續(xù)性而不是間斷性血液透析血管活性藥物：血流動力學不穩(wěn)定者應(yīng)考慮采用肺動脈導管插入術(shù)以保證適當補充血容量。如果補充液體不能維持平均動脈壓在50～60mmHg，應(yīng)使用全身血管收縮劑如腎上腺素或去甲腎上腺素和多巴胺人工肝支持治療第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天413、防治并發(fā)癥——感染常見原因是機體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等感染的常見病原體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細菌以及白色念珠菌等真菌一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗生素或聯(lián)合用藥，同時加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時進行病原體檢測及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥注意防治二重感染第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天423、防治并發(fā)癥——出血彌漫性血管內(nèi)凝血補充替代治療：給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板抗凝：小劑量普通肝素或低分子肝素抗纖溶藥物：有纖溶亢進證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等門靜脈高壓性出血降低門靜脈壓力：首選生長抑素類似物,也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物)三腔管壓迫止血內(nèi)窺鏡下止血：硬化劑注射或套扎治療急診手術(shù)：內(nèi)科保守治療無效時第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天434、肝臟輔助裝置（人工肝支持系統(tǒng)）無細胞去毒輔助裝置（非生物人工肝支持系統(tǒng)）開環(huán)系統(tǒng)單遍白蛋白透析系統(tǒng)血漿交換系統(tǒng)閉環(huán)系統(tǒng)包括普羅米修斯(Prometheus)白蛋白透析系統(tǒng)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)以細胞為基礎(chǔ)的生物人工肝支持系統(tǒng)混合型第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天非生物人工肝支持系統(tǒng)非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法原理不同,因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨或聯(lián)合使用伴有腦水腫或腎衰竭時,可選用血漿置換聯(lián)合持續(xù)性血液凈化療法、血液濾過或血漿濾過透析伴有高膽紅素血癥時,可選用血漿膽紅素吸附或血漿置換伴有水電解質(zhì)紊亂時,可選用血液透析或白蛋白透析第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天非生物人工肝支持系統(tǒng)適應(yīng)證各種原因引起的AHI/AHF，PTA在20%～40%之間和血小板>50×109/L肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期相對禁忌證

嚴重活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者循環(huán)功能衰竭者心腦梗塞非穩(wěn)定期者妊娠晚期第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天465、肝移植適應(yīng)證撲熱息痛引起的AHF，如果動脈血pH＜7.3（不管腦病分期）或Ⅲ、Ⅳ期肝性腦病伴有PT＞100s和血清肌酐＞300μmol/L者非撲熱息痛引起的AHF，不管腦病分期，如果PT＞100s或下列5項中具備任何3項者年齡＜10歲或＞40歲病因為非A非B型肝炎、氟烷誘發(fā)肝炎或特異體質(zhì)藥物反應(yīng)腦病開始前黃疸持續(xù)時間＞7天PT＞50s血清膽紅素＞300μmol/L第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天5、肝移植絕對禁忌證不能控制的顱內(nèi)高壓難治性低血壓膿毒血癥ARDS47第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)入診斷（明確的）冠心病，急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死陳舊性下壁心肌梗死快速房顫急性左心衰竭心源性休克（＋低容量性休克？）Ⅰ型呼衰代酸呼鹼應(yīng)急性高血糖病例報告第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)入后主要處理經(jīng)纖支鏡鼻氣管插管(氣道內(nèi)吸出大量粉紅泡沫樣痰)機械通氣輔助呼吸（SIMV+PS+PEEP）右鎖骨下靜脈穿刺置管，測CVP（1mmHg）補液擴容（晶體＋膠體，目標CVP8～10mmHg）補減糾酸（5%碳酸氫鈉）血管活性藥物（去甲腎+硝酸甘油+硝普鈉，目標血壓100～110/70～80mmHg）抗心律失常(胺碘酮)正性肌力藥物（西地蘭＋多巴酚丁胺）抗凝、抗血小板(低分子肝素、阿司匹林、氯吡咯雷)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（咪唑安定+嗎啡）控制血糖（胰島素，目標血糖4.4～6.1mmol/L）抗SIRS（烏司他丁等)病例報告第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)上述處理6h后鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Ramsay4級；Bis

68）CVP8mmHg血壓90/60mmHg（去甲腎1.5ug/kg?min，硝酸甘油30ug/min+硝普鈉30ug/min）心律轉(zhuǎn)為竇性，HR110次/分R18次/分，雙肺啰音基本消失尿量20ml/hHb135g/L，HCT0.42血氣：pH7.08，PaO2102mmHg，PaCO2

36mmHg，BE-11mmol/LCaO219ml/dlScvO265%動脈血乳酸8.6mmol/L血糖6.4mmol/L病例報告第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天S-G導管監(jiān)測結(jié)果CO3.0L/min（正常值為4～6L/min）

CI2.1L/min?m2

（正常值為2.5～3.5L/min·㎡）SVR145kPa·s/L（正常值：100～130kPa·s/L）DO2420ml/min?m2(正常值：500-720ml/min?m2)根本問題AMI導致CO下降進而導致DO2減少處理原則改善心肌收縮性能，增加CO病例報告第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)入ICU后8h：開始IABPIABP8h后去甲由1.5ug/kg?min遞減到0.6ug/kg?min

硝酸甘油與硝普鈉由30ug/min遞增到80ug/min

BP110/80mmHg，HR86次/分，尿量40ml/h血氣：pH7.15，PaO2102mmHg，PaCO2

36mmHg

BE-8mmol/L，CaO219ml/dlScvO273%動脈血乳酸5.6mmol/LCO3.9L/min，CI

2.4L/min?m2DO2550ml/min?m2SVR122kPa·s/L病例報告第52頁,共59頁，2024年2月25日，星期天動態(tài)監(jiān)測肝功能指標及Bis繼續(xù)維持循環(huán)、呼吸功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持