糖尿病的早期干預(yù)與治療

關(guān)于糖尿病的早期干預(yù)與治療分型（WHO,1999）

1型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌相對(duì)不足。其他特殊類糖尿?。阂蛱谴x相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。妊娠糖尿?。褐溉焉锲陂g發(fā)現(xiàn)的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。

積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥。第2頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999）

根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷空腹血糖75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖

mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病

7.0(126)*

11.1(200)*糖耐量低減(IGT)<7.0(126)

7.8(140)

且<11.1(200)空腹血糖受損(IFG)

6.1(110)<7.8(140)

且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有癥狀者1次可診斷，無(wú)癥狀者需重復(fù)檢查，2次異常方能診斷。

第3頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天2型糖尿病的機(jī)理遺傳易感性：家族、環(huán)境有關(guān)（節(jié)約基因）。胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷：IR(胰島素抵抗)早已出現(xiàn)，血糖升高到出現(xiàn)癥狀平均達(dá)7年。IGT和IFG:糖尿病前期臨床糖尿病第4頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療

糖尿病教育

飲食治療

運(yùn)動(dòng)治療

藥物治療

血糖的監(jiān)測(cè)

掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件

特殊情況的處理

第5頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病飲食注意事項(xiàng)糖尿病患者控制飲食的目的：糾正糖代謝紊亂減輕胰島負(fù)荷改善整體的健康水平降低餐后高血糖有利于防治并發(fā)癥第6頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情運(yùn)動(dòng)藥物飲食第7頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病患者在進(jìn)行鍛煉時(shí)應(yīng)注意避免在過(guò)冷或過(guò)熱環(huán)境中運(yùn)動(dòng)。保證藥物—食物—運(yùn)動(dòng)平衡用胰島素者，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前、中、后自我監(jiān)測(cè)血糖。第8頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病人群干預(yù)目標(biāo)體重膳食結(jié)構(gòu)血糖水平體力活動(dòng)第9頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則3.總熱量分配：

a)

碳水化合物：55%~60%b)

脂肪和油：25%~30%c)

蛋白質(zhì)：15%~20%

每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食4.限制飲酒5.不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑6.食鹽<6g/天7.盡量少吃堅(jiān)果類食物8.血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等飲食治療第10頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的損害近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸酸中毒低血糖遠(yuǎn)期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變第11頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天折合成食物，輕體力勞動(dòng)者每日需攝入量建議為糧食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)雞蛋：60g(1.2兩)瘦肉：100g（2兩）豆制品：50g（1兩）葉菜類：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5兩）總熱量1690千卡。(身高161cm,體重56公斤)身高170cm以上者可適當(dāng)增加瘦肉50g。

第12頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天作用

改善胰島素敏感性改善血糖情況適當(dāng)降低體重輕度降低血脂增強(qiáng)體質(zhì)

注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素）注意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳）

運(yùn)動(dòng)治療第13頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝綜合癥

（metabolicsyndrome,MS）個(gè)體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、高血壓、血脂紊亂、全身或腹部肥胖、高胰島素血癥伴胰島素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血癥及高纖溶酶原激活抑制物

組織（肌肉、肝、脂肪、甚至胰島β細(xì)胞）對(duì)胰島素不敏感，即發(fā)生胰島素抵抗是代謝綜合征中各種代謝異常集結(jié)出現(xiàn)的中心環(huán)節(jié)及共同的發(fā)病機(jī)制第14頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（CDS）建議代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下四個(gè)組成成分中的三個(gè)或全部者：

超重或肥胖體重指數(shù)(BMI)≥25.0kg/m2

高血糖空腹血糖≥110mg/dl(6.1mmol/L)及/或糖負(fù)荷后血漿糖≥140mg/dl(7.8mmol/L),及/或已確診為糖尿病并治療者

--高血壓收縮壓/舒張≥140/90mmHg，及/或已確診為高血壓并治療者血脂紊亂空腹甘油三酯TG≥150mg/dl（1.70mmol/L）及/或空腹血HDL-C:男性＜35mg/dl(0.9mmol/L)，女性＜39mg/dl(1.0mmol/L)第15頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病藥物的作用機(jī)制促進(jìn)胰島素分泌磺脲類列奈類（非磺脲類）增加組織對(duì)胰島素的應(yīng)用雙胍類抑制糖的吸收雙胍類Α糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑格列酮類胰島素第16頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天①口服降糖藥促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）雙胍類藥物α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類藥物)②胰島素

第17頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）促胰島素分泌劑1、磺脲類藥物常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。第18頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、非磺脲類藥物-格列奈類類似磺脲類藥物，如瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈（唐力）促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖可與雙胍類、噻唑烷二酮類、α—糖苷酶抑制劑藥物聯(lián)合使用單獨(dú)使用較少引起低血糖第19頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）雙胍類藥物

肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。第20頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）α-糖苷酶抑制劑

主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的一線治療藥物。第21頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）噻唑烷二酮類藥物

(胰島素增敏劑）

促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對(duì)2型糖尿病、IGT（不能控制血糖已經(jīng)尿糖了）及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。第22頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）胰島素

1型糖尿病患者新診斷的糖尿病空腹血糖>250mg/dl(13.9mmol/L)伴體重減輕者?？诜堤撬幬镏委熀笱强刂迫圆粷M意者。難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝腎功能不全急性及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài)

第23頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（六）用藥方法——聯(lián)合用藥

第24頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天初治病人體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑磺脲類2.注意事項(xiàng)：用量過(guò)大可能導(dǎo)致低血糖。腎功能不全，孕婦忌用化學(xué)名用法格列苯脲（優(yōu)降糖）2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過(guò)15mg/日。起效后減量至2.5～5毫克/日格列齊特（達(dá)美康）80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過(guò)240mg/日。起效后減量至80～240毫克/日格列吡嗪（美吡達(dá)）推薦劑量為5～20mg/日。分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為2.5～5mg最大不超過(guò)30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮（糖適平）推薦劑量為15～120mg/日。30mg以下可一次服用。更大劑量分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為15mg.格列美脲（佳和樂）1mg起，逐漸調(diào)整。日劑量在1～6mg，每日一次第25頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天初治病人體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑2.格列奈類 化學(xué)名用法瑞格列奈（諾和龍）0.5mg起，每周或每?jī)芍苷{(diào)整。主餐前0～30分鐘服用,單次最大劑量4mg,日最大劑量16mg第26頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天初治病人體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑3.α-糖苷酶抑制劑 化學(xué)名用法阿卡波糖（拜糖平）50mg3次/日起，在1～2周內(nèi)增至100mg3次/日伏格列波糖（倍欣）0.2mg3次/日，飯前服用。必要時(shí)可增至0.3mg3次/日第27頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）1.雙胍類化學(xué)名用法注意事項(xiàng)二甲雙胍0.25～0.85/次，每日2～3次，每日最大劑量不超過(guò)1.5克有胃腸道反應(yīng)。肝腎功能異常者忌用，糖尿病昏迷和嚴(yán)重感染者禁用第28頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）2.格列酮類 （胰島素增效劑）化學(xué)名用法羅格列酮（文迪雅）起始劑量每日4mg,1～2次口服，經(jīng)12周治療空腹血糖控制不滿意，可增至8mg/日第29頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）3.α-糖苷酶抑制劑 化學(xué)名用法阿卡波糖（拜糖平）50mg3次/日起，在1～2周內(nèi)增至100mg3次/日伏格列波糖（倍欣）0.2mg3次/日，飯前服用。必要時(shí)可增至0.3mg3次/日第30頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥經(jīng)過(guò)飲食控制運(yùn)動(dòng)單獨(dú)使用一類藥物血糖控制不滿意應(yīng)當(dāng)采取兩種或三種不同機(jī)制的藥物聯(lián)合使用第31頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天與胰島素聯(lián)合使用可采用胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥+中效或長(zhǎng)效胰島素空腹血糖控制不滿意，餐后血糖尚可的患者：正規(guī)口服藥物+中效胰島素1次/晚空腹、餐后血糖均不能滿意控制的患者正規(guī)口服藥物+長(zhǎng)效胰島素1次/日正規(guī)口服藥物+中效胰島素2次/日第32頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天建議 由上級(jí)醫(yī)院

確定 胰島素的使用?。。〉?3頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、患者血糖的自我監(jiān)測(cè)必要性：

1.

提高治療安全性和有效性的必要措施

2.

血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和頻率取決于治療的目標(biāo)和方式

3.

應(yīng)記錄血液和/或尿液檢查及其他測(cè)定項(xiàng)目的結(jié)果自我監(jiān)測(cè)包括：

血糖的自我監(jiān)測(cè)，尿液的自我監(jiān)測(cè)(只有在無(wú)法檢測(cè)血糖的情況下進(jìn)行)，并記錄。

第34頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天2型糖尿病控制目標(biāo)

良好一般不良血漿葡萄糖空腹4.4-6.1

7.0>7.0mmol/L非空腹4.4-8.0

10.0>10.0糖化血紅蛋白(％)<6.56.5-7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80～>160/95<160/95體重指數(shù)

(Kg/m2)男<25男<27男

27

女<24女<26女

26

這些數(shù)據(jù)來(lái)自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國(guó)家人群的正常值范圍內(nèi)

第35頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人

選擇聯(lián)合用藥為宜。治療目標(biāo)是控制高血糖，同時(shí)避免低血糖?？崭寡?.4～7.8mmol/L(<140mg/dl),餐后2小時(shí)血糖<11.1mmol/L(200mg/dl)即可，不要過(guò)低。應(yīng)定期做營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)并鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)。單純飲食控制不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，可應(yīng)用

－糖苷酶抑制劑或小劑量短效磺脲類降糖藥。肝腎及心肺功能受損者禁用二甲雙胍。促胰島素分泌劑、胰島素應(yīng)用時(shí)需注意低血糖的危險(xiǎn)。

第36頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖

低血糖是2型糖尿病可能發(fā)生的一個(gè)潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，胰島素或長(zhǎng)效磺脲類藥治療的患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)很大，老年及腎功能不全者,尤其是在夜間易于出現(xiàn)低血糖。診斷：靜脈血漿葡萄糖

2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不伴有饑餓、心悸、出冷汗、手抖及神經(jīng)精神癥狀等。老年人的低血糖表現(xiàn)常為行為異常和甚至無(wú)臨床癥狀。低血糖反應(yīng)是一個(gè)臨床名詞，指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征，患者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。第37頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病并發(fā)癥

急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥第38頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性并發(fā)癥的院前診斷及處理

酮癥酸中毒非酮癥高血糖高滲性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒

第39頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性并發(fā)癥大血管病變

心、腦血管疾病、糖尿病足

微血管病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變第40頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者未規(guī)律服藥藥物副作用大對(duì)癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過(guò)用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用解釋說(shuō)明督促服藥更換依從性好的藥物2周時(shí)隨訪。第41頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級(jí)醫(yī)院的治療意見進(jìn)行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪第42頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理——其他告知與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)