神經(jīng)復(fù)發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的顯微外科治療

關(guān)于神經(jīng)復(fù)發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的顯微外科治療神經(jīng)鞘瘤是起源于周?chē)窠?jīng)髓鞘的良性腫瘤,為周?chē)窠?jīng)腫瘤中最常見(jiàn)的一種,腫瘤包膜完整,界限清楚,切除后較少?gòu)?fù)發(fā),但一旦復(fù)發(fā),因局部粘連重,界限不清,手術(shù)處理難度明顯增大，易于引起神經(jīng)損傷。本文對(duì)復(fù)發(fā)性神經(jīng)鞘瘤在顯微外科切除方面作了一些有益的嘗試，取得了良好的效果。第2頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天1臨床資料第3頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

本組14例，男5例，女9例，年齡20~56歲，平均31歲，病程8月~6年。正中神經(jīng)6例，尺神經(jīng)4例，坐骨神經(jīng)2例，腓總神經(jīng)2例，主要癥狀為局部腫塊、麻木，有觸痛，并向肢體遠(yuǎn)端放射。經(jīng)一次手術(shù)10例，二次手術(shù)3例，三次手術(shù)1例。術(shù)中見(jiàn)腫瘤呈卵圓形，長(zhǎng)徑在1.5~3.0cm之間。第4頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)方法2第5頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

切口采用常規(guī)神經(jīng)探查切口，自腫瘤兩端正常組織處向中央游離出神經(jīng)干及腫塊，防止損傷神經(jīng)分支。改在顯微鏡下操作。距病變1cm處正常部位縱形切開(kāi)或切除神經(jīng)外膜，分離出各神經(jīng)束，并以之為線索，用窄而銳利的刀片在腫瘤表面縱向銳性切割，逐束分離，保護(hù)神經(jīng)束，切除腫塊，并盡量避免損傷神經(jīng)束間交通支。

第6頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天①以正常神經(jīng)束為線索，可最大限度避免神經(jīng)損傷；②縱向銳性切割，切不可橫向；③刀片緊靠神經(jīng)束，應(yīng)將瘤灶組織、神經(jīng)束間疤痕組織、神經(jīng)干周?chē)毯劢M織一并切除干凈。尤其腫瘤遠(yuǎn)、近端，瘤體逐漸移行為疤痕組織，界限不清，應(yīng)予以細(xì)心分離，徹底切除。這樣，不僅可防止復(fù)發(fā)，還有利于手術(shù)前神經(jīng)癥狀恢復(fù)。

手術(shù)要點(diǎn)：第7頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療結(jié)果3第8頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

本組14例，均在保留神經(jīng)干連續(xù)性基礎(chǔ)上作瘤體顯微切除。經(jīng)病理檢查確診，其中有一例惡變。術(shù)后兩周內(nèi)有2例感手麻痛，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，未出現(xiàn)其它新的神經(jīng)并發(fā)癥。隨訪10月~12年，無(wú)1例復(fù)發(fā)。第9頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型病例4第10頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者女性，31歲，左肘前包塊、觸痛6年。曾在外院三次手術(shù)，病理診斷均為“正中神經(jīng)鞘瘤”，先后復(fù)發(fā)。97年初轉(zhuǎn)來(lái)我院，查體發(fā)現(xiàn)：左肘前內(nèi)側(cè)8cm長(zhǎng)疤痕，中央可觸及1.5cm×2.0cm×2.5cm大小包塊，不能推動(dòng)，觸痛明顯，向左手掌、橈側(cè)三指放射。左拇指、食指末節(jié)不能屈曲，為外院手術(shù)損傷所致。第11頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院后采用上述方法行顯微外科切除。術(shù)后左手活動(dòng)如術(shù)前，表明無(wú)神經(jīng)損傷加重。病檢提示：正中神經(jīng)鞘瘤惡性變。術(shù)后未作化療或放療，全身檢查亦未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后經(jīng)8年隨訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，左食指屈曲功能恢復(fù)，但拇指仍不能屈曲。第12頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天討論5第13頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

神經(jīng)鞘瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是手術(shù)切除不徹底。本組14例，均在基層醫(yī)院手術(shù)，肉眼下切除，先后復(fù)發(fā)。故對(duì)于神經(jīng)鞘瘤，以顯微外科方法切除較好。外周神經(jīng)復(fù)發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的診斷并不困難。主要癥狀為局部包塊復(fù)發(fā)，觸痛明顯，并向肢體遠(yuǎn)端放射。易于早期發(fā)現(xiàn)。這也為進(jìn)行顯微外科手術(shù)切除創(chuàng)造了有利條件。第14頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

外周神經(jīng)復(fù)發(fā)性神經(jīng)鞘瘤生物學(xué)特性與原發(fā)瘤相似，生長(zhǎng)慢，不浸潤(rùn)周?chē)M織。但因復(fù)發(fā)性神經(jīng)鞘瘤在疤痕組織包埋中，局部粘連重。復(fù)發(fā)瘤體沒(méi)有明顯的包膜，瘤組織與周?chē)毯劢M織無(wú)法明確區(qū)分，上下、左右邊界均欠清晰。故手術(shù)處理難度明顯增大，在手術(shù)病廢率及復(fù)發(fā)率兩方面難以兩全。第15頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，各神經(jīng)束被復(fù)發(fā)之腫塊擠壓移位，呈燈籠樣放射性包圍在腫瘤周?chē)?。與神經(jīng)纖維瘤明顯不同的是，并無(wú)神經(jīng)纖維穿越于腫瘤之中，而且各神經(jīng)束一般無(wú)明顯的扭曲。

第16頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

術(shù)中以兩端正常神經(jīng)束為線索，用窄而銳利的刀片縱向銳性切割分離，可快速將瘤灶組織、神經(jīng)束間疤痕組織、神經(jīng)干周?chē)毯劢M織完全切除干凈，并避免損傷神經(jīng)束。應(yīng)注意有部分神經(jīng)束斜越瘤體表面，在顯微切除時(shí)需備加小心。束間交通支的損傷也應(yīng)盡量避免，但部分交通支甚至少量神經(jīng)束的損傷可不產(chǎn)生傳統(tǒng)的神經(jīng)損傷癥狀。第17頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)鞘瘤罕有惡變。但復(fù)發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的惡變幾率明顯增大。本組14例中有1例發(fā)生惡變，術(shù)后經(jīng)5年隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，神經(jīng)鞘瘤一旦惡變，須作整段神經(jīng)包括部分周?chē)M織廣泛切除，再作神經(jīng)移植。這樣往往造成肢體嚴(yán)重的殘廢。復(fù)發(fā)性神經(jīng)鞘瘤大多能早期發(fā)現(xiàn)，如能在顯微鏡下作徹底切除，術(shù)后不會(huì)增加復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，并可達(dá)到保存神經(jīng)功能的目的