結(jié)締組織病間質(zhì)性肺病

關(guān)于結(jié)締組織病間質(zhì)性肺病什么是結(jié)締組織?。–TD)CTD是一組主要侵犯全身結(jié)締組織和血管的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病肺和胸膜因富含膠原、血管等結(jié)締組織而易受累。早期診斷和分型是治療的關(guān)鍵第2頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天作為風(fēng)濕醫(yī)生，最讓我們驕傲是我們朋友遍天下第3頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)締組織病可引起哪些肺部表現(xiàn)肺間質(zhì)疾病(ILD)；肺血管疾?。粡浡苑闻莩鲅?；細(xì)支氣管炎；肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)；胸膜改變；其他，如呼吸肌無(wú)力、吸入性肺炎等第4頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天什么是間質(zhì)性肺病（ILD）定義：以彌漫性肺泡單位炎癥伴間質(zhì)纖維化為基本病變的一組異質(zhì)性疾病。臨床特點(diǎn):1．進(jìn)行性呼吸困難；

2．X線胸片/HRCT顯示兩肺彌漫性浸潤(rùn)陰影；

3．肺功能大多數(shù)呈限制性通氣功能障礙，DLCO降低和靜息/運(yùn)動(dòng)時(shí)P（A-a）O2異常增大；

4．組織病理學(xué)顯示肺泡炎和間質(zhì)肺纖維化，伴或不伴肉芽腫或血管炎。第5頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫所致DPLD，如結(jié)節(jié)病其他類型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、組織細(xì)胞增生癥特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）除IPF以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）隱原性機(jī)化性肺炎（COP，BOOP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）彌漫性肺間質(zhì)疾?。―PLD）間質(zhì)性肺病的分類第6頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

影像-病理-臨床診斷

特發(fā)性肺纖維化/隱源性纖維性肺泡炎UIP/IPF

急性間質(zhì)性肺炎AIP

脫屑性間質(zhì)性肺炎DIP

呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺疾病RBILD

非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP

淋巴性間質(zhì)性肺炎LIP

隱源性機(jī)化性肺炎BOOP/COP2002年ERS/ATS分類組織學(xué)類型尋常型間質(zhì)性肺炎彌漫性肺泡損傷脫屑性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎非特異性間質(zhì)性肺炎淋巴性間質(zhì)性肺炎機(jī)化性肺炎第7頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天第8頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天ILD－CTD北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)因肺間質(zhì)纖維化住院的病人中，繼發(fā)于CTD：1990年占20.1%1995年占40.7%2000年占56.7%發(fā)生率增加原因：ILD-CTD診斷意識(shí)提高；CTD存活時(shí)間延長(zhǎng)。ILD可以是CTD首發(fā)表現(xiàn)第10頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTD-ILD預(yù)后優(yōu)于原因不明的ILDyearsurvival第11頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天UIP-CTD成纖維細(xì)胞灶更少UIP-CTDUIP-IPF第12頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天ILD-CTD臨床表現(xiàn)癥狀勞力性呼吸困難；咳嗽；胸痛；體征雙肺底爆裂音；杵狀指，紫紺；嚴(yán)重者可有右心衰竭表現(xiàn)；CTD表現(xiàn)；第13頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天X線胸片/HRCT放射學(xué)評(píng)估類型－分布－疾病

臨床系統(tǒng)性評(píng)估（病史、病程、體檢、實(shí)驗(yàn)檢查）宿主免疫：健全/缺陷肺/肺外多系統(tǒng)表現(xiàn)病因未明/已明ILD診斷程序支氣管鏡檢評(píng)估某些疾病的診斷某些疾病的提示

組織病理學(xué)評(píng)估形態(tài)學(xué)變化與疾病特異性

肺功能評(píng)估限制性通氣障礙阻塞性通氣障礙第14頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺功能檢查彌散功能：靜息/運(yùn)動(dòng)DLCO下降是間質(zhì)性肺炎重要的篩選檢查通氣功能：最大呼氣流量是小氣道病變的篩選檢查動(dòng)脈血?dú)猓篜aO2下降，P(A-a）O2上升六分鐘步行試：療效觀察的有效指標(biāo)影響生存率的指標(biāo)：VC在80%以下、FEV1.0%90%以上、DLco50%以下及PaO2在8.01KPa以下第15頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天SurvivalinsclerodermaispredictedbyDLcoDLCO>40%predictedDLCO≤40%predicted第16頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天纖支鏡活檢與肺泡灌洗排除感染、腫瘤、出血、特殊物質(zhì)吸入等確診肺泡蛋白沉積癥、Langerhans組織細(xì)胞增生癥、嗜酸細(xì)胞性肺炎對(duì)間質(zhì)性肺炎的亞型分類意義有限判斷預(yù)后：淋巴細(xì)胞肺泡炎療效好

中性粒和嗜酸性粒細(xì)胞肺泡炎療效差第17頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天HRCT區(qū)分急性與慢性病變了解病灶的分布特點(diǎn)，提示診斷分型指明鏡檢/活檢區(qū)域提供診斷線索（結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺炎、淋巴管平滑肌肉瘤、肺泡蛋白沉積癥、Langerhans組織細(xì)胞增生癥，肺結(jié)核、霉菌性肺炎）疾病隨訪的觀察指標(biāo)第18頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸部CT與常規(guī)X片RABiopsy60%ofpatients.functionimpairmentupto40%HRCTinupto50%ofpatients.radiographyinonly1-5%第19頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天普通CT

HRCT

第20頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天ILD-HRCT基本表現(xiàn)斑片狀影（滲出）微小結(jié)節(jié)影

肉芽腫血管炎磨玻璃樣改變（肺泡滲出）線條、網(wǎng)狀或大結(jié)節(jié)影

水腫纖維化肺容積減少、支擴(kuò)蜂窩肺（纖維化）

肺泡炎肺損傷/修復(fù)肺纖維化第21頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天HRCT第22頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天開胸/胸腔鏡肺活檢確診的金標(biāo)準(zhǔn)HRCT明確的IPF/UIP不必活檢看似正常、明顯異常處、不同肺葉都要取活檢組織＞1cm×1cm2011年TherevisedATS/ERS/JRS/ALATdiagnosticcriteriaforidiopathicpulmonaryfibrosis第23頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTD-ILD的病理類型第24頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天AIP影像學(xué)第27頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天RB-ILD影像學(xué)

第28頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIP影像學(xué)

第29頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天LIP影像學(xué)

第30頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天ILD-CTD第31頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天ILD-SLESLE累及呼吸系統(tǒng)占50－60％，大多數(shù)以累及胸膜為主；10％有肺組織受累；3％在初期出現(xiàn)SLE累及肺組織包括：急性：肺出血、急性狼瘡性肺炎、肺水腫慢性：間質(zhì)性肺炎、肺纖維化（較其他CTD相對(duì)少見(jiàn)）病理類型：UIP、NSIP、少數(shù)BOOP第32頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSIP-SLE第33頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天UIP-SLE51-year-oldwoman,SLEHRCTobtainedattheleveloftheliverdomeshowssubpleuralhoneycombing,Irregularlinearhyperattenuatingareas,andground-glassattenuationinthebasalareaofbothlung第34頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天DAD-SLE45-year-oldmanwithSLE,photomicrograph(HEstain)shows:prominentinterstialfirbroblasticproliferationandalveolartype2pneumocytehyperplasia(largearrow);intraalveolarmacrophagecollection(smallarrow)第35頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天ILD-RARA-ILD常見(jiàn)于50－60歲、男性、高RF滴度、關(guān)節(jié)病變重、有皮下結(jié)節(jié)者大多為UIP、少數(shù)NSIP、BOOP，也有DAD個(gè)案報(bào)道RA發(fā)生ILD平均時(shí)間5年，先出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀或同時(shí)受累RA-ILD中位生存期3.5年，5年生存率39％第36頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天BOOP-RA第37頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天DAD-RAA68-year-oldman,RAHRCTshowpatchyground-glassattenuationandconsolidationbilaterallyintheupperandMiddlelungzones,asmallamountofbilateralpleuraleffusion.第38頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天ILD-系統(tǒng)性硬化病硬皮病比其他CTD出現(xiàn)肺受累比例和嚴(yán)重程度更高，以肺間質(zhì)纖維化最常見(jiàn)大約發(fā)生在80％患者病理類型:NSIP、UIP、BOOP、DAD、BO，以NSIP最常見(jiàn)第39頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSIP-SSc第40頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSIP-SSc：隨訪NSIP進(jìn)展

(54months)第41頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天UIP-SSC第42頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天ILD-PM/DMPM/DM胸部受累主要表現(xiàn)：呼吸肌受累出現(xiàn)低通氣和呼吸衰竭；間質(zhì)性肺炎；吞咽肌受累導(dǎo)致吸入性肺炎；肺動(dòng)脈高壓；ILD-PM/DM發(fā)生率30％，女性、50歲作用多見(jiàn)，肌肉和皮膚病變的嚴(yán)重程度與ILD發(fā)生無(wú)相關(guān)性；抗Jo－1抗體陽(yáng)性發(fā)生ILD比例更高；（66％VS13％）病理：主要表現(xiàn)為UIP、NSIP、BOOP、DADDAD、UIP預(yù)后差，5年存活率33％第43頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSIP-DM第44頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天ILD-SSILD-SS發(fā)生率8－38％；主要病理類型為L(zhǎng)IP、其它包括UIP、BOOP；影像學(xué)：50例SS前瞻性研究從確診SS到HRCT出現(xiàn)ILD改變的平均時(shí)間12Y74％無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀第45頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天LIP-SS第46頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天UIP-SS第47頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天心不近佛者不可為醫(yī)技不如仙者不可為醫(yī)做好人看好病第48頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天風(fēng)濕性疾病是一組

系統(tǒng)性自身免疫性炎癥疾病解除原因

---抑制免疫可逆性病變(炎癥)---控制炎癥不可逆性病變(硬化纖維化骨化)---維持功能改善患者生活質(zhì)量第49頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療

IPF≠ILD≠CTD-ILD1.治療原發(fā)病2.吸氧、對(duì)癥處理3.預(yù)防肺部感染4.肺移植

到目前為止尚缺乏IPF的有效治療，除了急性加重階段可應(yīng)用皮質(zhì)激素外，2011年國(guó)際指南不推薦任何藥物治療，區(qū)分病理類型和繼發(fā)因素更重要第50頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療糖皮質(zhì)激素；免疫抑制劑硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺麥考酚酯甲氨喋呤抗纖維化藥物D-青霉胺秋水仙堿IFN-r吡非尼酮抗氧化劑谷胱苷肽N-乙酰半胱氨酸阻斷黏附分子作用藥物細(xì)胞因子紅霉素雷公藤多甙冬蟲夏草5.治療藥物非常多第51頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天吡非尼酮對(duì)IPF有效Meta-analysisofprogression-freesurvivalwithpirfenidoneinIPF(Adaptedfrom:1.SpagnoloP,DelGiovaneC,LuppiF,etal.CochraneDatabaseSystRev2010,9:CD003134.2.NoblePW,AlberaC,BradfordWZ,etal.Lancet2011,377:1760-1769.3.TaniguchiH,EbinaM,KondohY,etal.EurRespirJ2010,35:821-829.)第52頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天環(huán)磷酰胺明顯提高硬皮病肺泡炎生存率第53頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天一位前輩醫(yī)生的苦惱原河南醫(yī)科大學(xué)一附院某護(hù)士，我院多名職工家屬，50余歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化10年，長(zhǎng)期堅(jiān)持小劑量激素治療我院知名教授隨診某年（至少十年前），北京協(xié)和醫(yī)院某更知名呼吸科教授會(huì)診，大談激素?zé)o效論，遂減量并停藥三月后呼吸衰竭死亡第54頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天究竟怎樣治療肺間質(zhì)纖維化原發(fā)繼發(fā)免疫炎癥纖維化不用激素用什么確定病人有效無(wú)效的不是幾個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)而是病人具體的病情和治療反應(yīng)穩(wěn)定活動(dòng)第55頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天用了以后怎么辦OncethediagnosisofCTDisestablished,theseverityAndactivityofthediseaseshouldbe

assessedregularly

效

果

副作用繼續(xù)治療還是改弦更張Donatoetc.Arthritis&Rheumatology,2002,219-222第56頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天

風(fēng)濕病能治愈嗎

疾病發(fā)展八步曲ACR遺傳缺陷免疫異常炎癥損害臨床不適可逆窗口加速發(fā)展穩(wěn)定平臺(tái)疾病疲乏有了種子，還要有土壤、空氣、陽(yáng)光和水等第57頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天特發(fā)性肺間質(zhì)疾病(纖維化)治療指南

中華結(jié)核和呼吸雜志2002年7月第25卷第7期推薦治療方案為:糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素用法:潑尼松或其它等效劑量的糖皮質(zhì)激素,每天0.5mg/kg(理想體重,以下同)口服4周;然后每天0.25mg/kg,口服8周;繼之減量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。第58頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天有效沒(méi)效，用了才知道療程:

(1)一般治療3個(gè)月后觀察療效,如果患者耐受好,未出現(xiàn)并發(fā)癥和副作用,可繼續(xù)治療至少6個(gè)月以上。(2)已治療6個(gè)月以上者,若病情惡化,應(yīng)停止治療或改用、合用其它藥物;若病情穩(wěn)定或改善,應(yīng)維持原有治療。一般多主張聯(lián)合用藥。(3)已治療12個(gè)月以上者若病情惡化,應(yīng)停止治療或改用、合用其它藥物治療;若病情穩(wěn)定或改善,也應(yīng)維持原有治療。(4)治療滿18個(gè)月以上的患者,繼續(xù)治療應(yīng)個(gè)體化。第59頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天同影異病、同病異影

藥物引起的肺炎MTX、CTX、SASP均可引起間質(zhì)性肺炎病程中某些合并用藥如β-內(nèi)酰胺酶類抗生素、氟哌啶醇、胺碘酮、阿司匹林、NSAIDs、肼屈嗪、普魯卡因胺、中藥等也可引發(fā)肺炎第60頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲氨蝶呤第61頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天ReportingRates

InterstitialLungDisease(FDA/IMSData)0204060801001201404q982q994q992q004q002q014q01RespiratoryReports/100,000PYLEFMTXETANINFLIX第62頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天胺碘酮第63頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)敏性肺炎第64頁(yè),共78頁(yè)，