癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療

關(guān)于癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義

（statusepilepticus，SE）

傳統(tǒng)的定義：指癲癇連續(xù)多次發(fā)作，兩次發(fā)作間期病人意識(shí)不恢復(fù)，或一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘以上者

第2頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、SE的定義

現(xiàn)代SE概念Smith等認(rèn)為驚厥持續(xù)5分鐘或連續(xù)驚厥且意識(shí)不能恢復(fù)者Scott等認(rèn)為以急診治療為目的應(yīng)為驚厥持續(xù)5分鐘以上；以病理生理學(xué)、流行病學(xué)和預(yù)后為目的驚厥應(yīng)持續(xù)至少20分鐘Pellock認(rèn)為以引起癲癇發(fā)作的神經(jīng)元持續(xù)活動(dòng)，神經(jīng)功能在持續(xù)或反復(fù)發(fā)作期間不能恢復(fù)達(dá)30分鐘第3頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、SE的定義驚厥性SE（CSE）新的SE診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為成人及兒童（＞5歲）全身性驚厥發(fā)作持續(xù)超過(guò)5分鐘，或2次以上發(fā)作且發(fā)作間期意識(shí)不能恢復(fù)者，稱為全身性驚厥性SE（GCSE）第4頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、SE的定義非驚厥性SE（NCSE）持續(xù)發(fā)作的意識(shí)模糊狀態(tài)和行為改變伴相應(yīng)EEG異常超過(guò)半小時(shí)，無(wú)驚厥現(xiàn)象；或反復(fù)發(fā)作上述癥狀而間期意識(shí)和EEG未恢復(fù)正常超過(guò)半小時(shí)者，稱為NCSE根據(jù)臨床特點(diǎn)及EEG改變分為失神性持續(xù)狀態(tài)（AS）和復(fù)雜部分性持續(xù)狀態(tài)（CPS）第5頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學(xué)癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）——神經(jīng)科常見(jiàn)嚴(yán)重急癥之一——占癲癇患者的2.6%-6.0%。第6頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學(xué)我國(guó)癲癇發(fā)病率為1‰左右，而患病率為0.5%~1%SE的發(fā)生率10%-25%發(fā)生在嬰幼兒37%發(fā)生在1歲以內(nèi)73%發(fā)生在3歲以內(nèi)83%發(fā)生在5歲以內(nèi)美國(guó)SE的患病率為41人/10萬(wàn)，13%的SE病人反復(fù)發(fā)作，發(fā)病率為12.6萬(wàn)人次/年第7頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學(xué)SE的死亡率約1%-2%癲癇患者直接死于SESE患者死亡率在3%-20%生存者中48%出現(xiàn)精神發(fā)育遲滯37%有神經(jīng)功能缺損，其中9%神經(jīng)功能缺損直接來(lái)源于SE第8頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、SE的病因和誘因SE的病因嬰兒、兒童期多為感染、產(chǎn)傷和先天畸形20-50歲以顱腦外傷、腦寄生蟲(chóng)、顱內(nèi)感染和腦腫瘤為常見(jiàn)50歲以上多為腦卒中、腦腫瘤、腦外傷和腦變性疾病第9頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、SE的病因和誘因SE的誘發(fā)因素主要為較低的抗癲癇藥物水平（停服、減量或突然換藥等）其次為發(fā)熱、感染、精神心理因素、過(guò)度勞累、失眠、腦外傷其余為孕產(chǎn)、飲酒或戒斷、藥物中毒（大劑量抗抑郁藥或致癇藥物如三環(huán)類、碳酸鋰、西咪替丁、安體舒通）等

第10頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、發(fā)病機(jī)制驚厥的點(diǎn)燃可能是興奮與抑制神經(jīng)傳遞間的不平衡SE的發(fā)生主要與正常狀態(tài)下能使單次驚厥停止的抑制機(jī)制失靈有關(guān)，這種失靈可能產(chǎn)生于異常持續(xù)、過(guò)度的興奮或不能有效募集抑制第11頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、發(fā)病機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究提示未成熟腦的驚厥域低于成熟腦，興奮性突觸的成熟早于抑制性突觸，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)受體敏感性高，從而增加了興奮抑制不平衡的可能性存在另外，未成熟腦對(duì)GABA受體刺激時(shí)產(chǎn)生去極化，而成人腦產(chǎn)生超極化因此，兒童CSE發(fā)病增高可能是由于驚厥的敏感性增高和適當(dāng)?shù)囊种品磻?yīng)降低共同作用的結(jié)果第12頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、發(fā)病機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究提示抑制失靈在有些病人可能是隨著時(shí)間的推移，發(fā)作持續(xù)而不能終止的機(jī)制發(fā)生了相應(yīng)的變化由起初的GABA能抑制性受體介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)不足而轉(zhuǎn)為由N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸（NMDA）興奮性受體介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)過(guò)度增強(qiáng)第13頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、發(fā)病機(jī)制總之，當(dāng)各種致病因素持續(xù)存在或逐漸加重時(shí)，神經(jīng)元膜電位呈現(xiàn)過(guò)度去極化，或反跳式過(guò)度極化狀態(tài)交替出現(xiàn)，便形成了SE當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的驚厥時(shí)出現(xiàn)GABA受體功能性質(zhì)的改變第14頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、病理生理生化改變（一）腦代謝變化（二）腦生理生化改變（三）腦血流量改變（四）組織病理改變（五）軀體合并癥第15頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、病理生理生化改變（一）腦代謝變化在癲癇發(fā)作頭幾分鐘，大腦氧代謝率增加（60%－80%）及葡萄糖、糖原的消耗和分解率增加（50%）——（代償期）SE時(shí)腦內(nèi)氧和糖代謝大大增加為細(xì)胞膜離子泵提供ATP以維持膜電位的極化狀態(tài)，保證神經(jīng)元反復(fù)去極化此時(shí)由于腦部能量代謝以無(wú)氧酵解為主，故產(chǎn)生的ATP少，而反復(fù)去極化耗竭了大量的ATP，當(dāng)ATP中等量減少時(shí)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元壞死（失代償期）第16頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、病理生理生化改變（二）腦生理生化改變——1細(xì)胞膜內(nèi)外離子穩(wěn)態(tài)遭破壞神經(jīng)元能量合成障礙，能量耗竭，離子泵功能障礙神經(jīng)元興奮性發(fā)生改變，有助于神經(jīng)元反復(fù)自動(dòng)去極化突觸外環(huán)境改變有助于SE的擴(kuò)布和維持，癲癇發(fā)作的加重癲癇持續(xù)發(fā)作20min后，各種酶、神經(jīng)遞質(zhì)、氨基酸及有關(guān)化合物迅速變化第17頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、病理生理生化改變（二）腦生理生化改變——2谷氨酸和門(mén)冬氨酸大量釋放實(shí)驗(yàn)證實(shí)邊緣系統(tǒng)SE導(dǎo)致神經(jīng)元損傷與之有關(guān)現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)特異性NMDA受體拮抗劑可保護(hù)腦細(xì)胞免受SE誘發(fā)的損傷細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載現(xiàn)認(rèn)為SE促發(fā)突觸前釋放大量活化的谷氨酸和NMDA，兩者作用于突觸后NMDA受體導(dǎo)致受體依賴鈣通道開(kāi)放激活鈣離子依賴酶如蛋白酶、磷脂酶等，導(dǎo)致腦水腫甚至神經(jīng)元壞死第18頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、病理生理生化改變（三）腦血流量改變初期腦血流量增加初期為適應(yīng)發(fā)作時(shí)代謝增加需要SE開(kāi)始時(shí)腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙，腦血流量增加是通過(guò)全身動(dòng)脈壓升高后期腦血流量減少由于重度乳酸性酸中毒使外周血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低，兒茶酚胺耗竭及外周血管兒茶酚胺脫敏，從而導(dǎo)致全身動(dòng)脈壓下降第19頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、病理生理生化改變（四）組織病理改變強(qiáng)直-陣攣性SE超過(guò)60min以上，大腦皮層、丘腦、中腦、海馬、杏仁核和小腦均可產(chǎn)生部分永久性細(xì)胞損害SE的腦部損害主要見(jiàn)于強(qiáng)直-陣攣性SE，其他類型的SE缺乏病理資料或未發(fā)現(xiàn)病理改變從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)非驚厥性發(fā)作、部分性發(fā)作及邊緣系統(tǒng)發(fā)作的SE均可引起腦部病理?yè)p害第20頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、病理生理生化改變（五）軀體合并癥——1

SE合并呼吸性酸中毒、乳酸性酸中毒、糖代謝紊亂、血管調(diào)節(jié)紊亂、心律失常、顱高壓、高熱、低血壓、休克等各種并發(fā)癥部分病人持續(xù)抽搐，骨骼肌強(qiáng)直收縮導(dǎo)致大量肌纖維壞死溶解和大量肌紅蛋白沉積在腎小管，引起腎小管壞死和高鉀血癥部分年輕病人合并高排出性心功能衰竭第21頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、病理生理生化改變（五）軀體合并癥——2老年人常合并吸入性肺炎、急性肺水腫；繼而發(fā)生心、腦、肝、腎、肺多臟器功能衰竭發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，則多臟器功能衰竭產(chǎn)生越嚴(yán)重如經(jīng)急診處理使發(fā)作停止，持續(xù)狀態(tài)不超過(guò)1.5h者，一般不留神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥；發(fā)作持續(xù)13h以上者往往致死，二者之間可遺留不同程度的腦損害第22頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、SE的分類1.按臨床發(fā)作程度分類（1）明顯的全身性SE（2）輕微發(fā)作的SE（3）電臨床分離現(xiàn)象或稱腦電持續(xù)狀態(tài)2.按驚厥持續(xù)時(shí)間分類（1）早期的SE（2）固定的SE（3）難治的SE（RSE）3.按癲癇臨床發(fā)作類型和EEG改變分類第23頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、SE的分類1.按臨床發(fā)作的形式或程度分類：Treiman等（1）明顯的全身性SE明顯易見(jiàn)的全身性驚厥如典型的全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（2）輕微發(fā)作的SE昏迷與發(fā)作性EEG放電，伴或不伴有輕微的運(yùn)動(dòng)性發(fā)作如面、手、足節(jié)律性小幅度抽搐，可能是一側(cè)性、間隙性或短暫性第24頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、SE的分類（3）電臨床分離現(xiàn)象或稱腦電持續(xù)狀態(tài)一般而言，SE的臨床表現(xiàn)和EEG改變是隨時(shí)間的變化而變化隨著時(shí)間的推移若GTCS未能及時(shí)得到治療或治療后未能得到控制，驚厥的臨床表現(xiàn)則越來(lái)越輕微，而EEG卻能見(jiàn)到持續(xù)性或周期性癇性放電最終EEG持續(xù)性或周期性發(fā)作性放電，但無(wú)臨床運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。以重癥成人和新生兒多見(jiàn)第25頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、SE的分類2.按驚厥持續(xù)時(shí)間分類：Shorvon（1）早期的SE：指最初30分鐘（2）固定的SE：介于二者之間者（3）難治的SE（RSE）：開(kāi)始治療以后驚厥仍持續(xù)60-90分鐘，并對(duì)一線抗SE藥物如安定、氯硝安定、苯巴比妥和苯妥英鈉耐藥者稱為難治性SE第26頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、SE的分類3.按癲癇臨床發(fā)作類型和EEG改變分類全身性SE全身性驚厥性SE強(qiáng)直-陣攣性SE：全身性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作強(qiáng)直性SE陣攣性SE肌陣攣性SE全身性非驚厥性SE典型失神性SE非典型失神性SE失張力性SE部分性SE部分驚厥性SE：部分性運(yùn)動(dòng)性SE部分非驚厥性SE：復(fù)雜部分性SE

單側(cè)性SE第27頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、SE的分類驚厥性SE全身性驚厥性SE強(qiáng)直-陣攣性SE強(qiáng)直性SE陣攣性SE肌陣攣性SE部分驚厥性SE：部分性運(yùn)動(dòng)性SE非驚厥性SE全身性非驚厥性SE典型失神性SE非典型失神性SE失張力性SE部分非驚厥性SE：復(fù)雜部分性SE

第28頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)1．強(qiáng)直-陣攣性SE——1（大發(fā)作狀態(tài)）臨床表現(xiàn)特征強(qiáng)直-陣攣連續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，間隙期意識(shí)不恢復(fù)由于連續(xù)反復(fù)發(fā)作，癥狀逐漸加重，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，間隙縮短，昏迷加深嚴(yán)重的植物神經(jīng)癥狀高熱心動(dòng)過(guò)速或心律紊亂呼吸加快或呼吸不規(guī)則血壓早期升高，后期下降，終至休克腺體分泌增多，氣管、支氣管分泌物堵塞氣道，以至發(fā)生紫紺第29頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)1．強(qiáng)直-陣攣性SE——2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常有瞳孔散大，對(duì)光反射消失角膜反射消失全身肌張力增高出現(xiàn)病理反射Todd’s癱瘓第30頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)1．強(qiáng)直-陣攣性SE——3輔助檢查外周白血球增高血尿素氮增高二氧化碳結(jié)合力降低腦電圖為彌漫性高幅慢波；發(fā)作控制后則腦電圖逐漸恢復(fù)第31頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)1．強(qiáng)直-陣攣性SE——4預(yù)后癥狀的輕重與反復(fù)發(fā)作的次數(shù)及所引起的腦缺氧、腦水腫的程度呈正相關(guān)多次反復(fù)發(fā)作造成嚴(yán)重腦缺氧和腦水腫，而腦缺氧和腦水腫使之更易產(chǎn)生強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，形成病理性循環(huán)若不及時(shí)制止則可因強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作的嚴(yán)重腦水腫而致殘或死亡本型死亡率高達(dá)20%，主要死因?yàn)榉尾扛腥尽⑿菘?、腦水腫、尿毒癥及呼吸循環(huán)衰竭第32頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)2．強(qiáng)直性SE主要表現(xiàn)為強(qiáng)直性發(fā)作而無(wú)陣攣強(qiáng)直，或呈伸展、或呈屈曲狀，常見(jiàn)雙上肢屈曲而雙下肢伸直，或呈角弓反張型發(fā)作上述植物神經(jīng)癥狀明顯多有強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作、失神發(fā)作或腦發(fā)育不全病史比強(qiáng)直-陣攣性SE少見(jiàn)預(yù)后較好第33頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)3．肌陣攣性SE特點(diǎn)為節(jié)律性反復(fù)雙側(cè)全身抽搐，間有不規(guī)則間隙期，常無(wú)意識(shí)障礙較少見(jiàn)，主要在兒童和青少年期有時(shí)常伴有各型腦病小腦性肌陣攣失調(diào)進(jìn)行性肌陣攣性癲癇伴有脂質(zhì)、肝、腎代謝性腦病肺性腦病安眠藥中毒腦電圖特點(diǎn)為高峰節(jié)律異常第34頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)4.陣攣性SE指一開(kāi)始即有長(zhǎng)時(shí)間陣攣發(fā)作而不伴強(qiáng)直呈不對(duì)稱性和無(wú)節(jié)律性伴意識(shí)障礙，區(qū)別于肌陣攣性SE多見(jiàn)于腦膜炎或其他腦病在兒童（5歲以下）高熱驚厥時(shí)也可發(fā)生第35頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)5．失神性SE——1（非驚厥性全面性發(fā)作SE、失神狀態(tài)、小發(fā)作狀態(tài)）臨床特征為意識(shí)模糊或意識(shí)范圍縮窄，與環(huán)境接觸協(xié)調(diào)性和警覺(jué)性變差輕度：能完成簡(jiǎn)單動(dòng)作，但指令動(dòng)作失調(diào)中度：表現(xiàn)為定向力障礙、自主語(yǔ)言少而重復(fù)，詞與詞之間長(zhǎng)時(shí)間沉默，完成指令動(dòng)作慢或不能，可伴咂嘴、摸索及強(qiáng)握等額葉征象重度：表現(xiàn)為昏睡、尿失禁第36頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)5．失神性SE——2多見(jiàn)于10歲以下原有癲癇的患兒；20歲以前以男性為多；60歲以后以女性為多持續(xù)狀態(tài)發(fā)作時(shí)間50%在12h以內(nèi)，但也有持續(xù)發(fā)作數(shù)天，甚至數(shù)月者50%患者合并肌陣攣發(fā)作意識(shí)障礙持續(xù)較長(zhǎng)者可有記憶喪失腦電圖：典型失神性SE以爆發(fā)性或彌漫性3Hz棘-慢綜合波為主，不典型失神性SE呈＜2.5Hz棘-慢波，亦可有δ和θ復(fù)合節(jié)律第37頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)6.失張力性SE常發(fā)生于發(fā)熱小兒呈失去知覺(jué)及十分疲軟狀無(wú)持續(xù)陣攣現(xiàn)象或偶有輕微的陣攣EEG呈雙側(cè)慢波，偶有棘波預(yù)后較好第38頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)7．單側(cè)性SE——1常見(jiàn)于青少年，多數(shù)為一側(cè)陣攣狀態(tài)少數(shù)為一側(cè)強(qiáng)直狀態(tài)，主要見(jiàn)于嬰兒，72%在3歲以前常表現(xiàn)為杰克遜發(fā)作，先有頭眼偏向一側(cè)，繼而陣攣侵及眼瞼和同側(cè)面部，然后是同側(cè)上肢和下肢，有時(shí)也影響到對(duì)側(cè)肢體陣攣發(fā)作，有時(shí)發(fā)作左右交替出現(xiàn)第39頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)7．單側(cè)性SE——2驚厥的一側(cè)肢體常有暫時(shí)性輕偏癱（Todd癱瘓），可有單側(cè)病理反射。在有器質(zhì)性病變時(shí)可出現(xiàn)永久性偏癱，這種在單側(cè)性SE時(shí)出現(xiàn)固定偏癱，稱為半身驚厥-偏癱綜合征（HH綜合征）50%病例可發(fā)現(xiàn)確切病因，如呼吸道感染、中耳炎、腦膜炎、中毒性腦病、預(yù)防接種反應(yīng)等，其他如低血鈣、維生素B6依賴癥、肝性腦病也可引起，其余50%病例病因尚不清楚第40頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)7．單側(cè)性SE——3腦電圖常有一側(cè)顳、中央?yún)^(qū)或頂枕局灶性病理波嚴(yán)重者可有智力低下及局部腦萎縮，須進(jìn)一步神經(jīng)影象學(xué)檢查第41頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)8．部分性運(yùn)動(dòng)性SE表現(xiàn)為持續(xù)性（≥30分鐘）身體某一部分抽搐不停，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，常無(wú)意識(shí)障礙，發(fā)作后可有或無(wú)Todd癱瘓多由于大腦皮層中央?yún)^(qū)局限性病灶引起，亦可能波及皮層下組織病因以病毒性腦炎、腦腫瘤、結(jié)節(jié)性硬化癥、腦外傷及生化代謝異常為多見(jiàn)腦波異常為局限性異常本型發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有的藥物不易控制，但由于影響范圍小，故預(yù)后較好，須進(jìn)一步檢查明確病因第42頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)9．復(fù)雜部分性SE（精神運(yùn)動(dòng)性SE；顳葉SE）成年人發(fā)病者多見(jiàn)（多發(fā)生于15歲以后）可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天表現(xiàn)為持續(xù)性精神異常、自動(dòng)癥或神游發(fā)作時(shí)有較復(fù)雜的精神異常如幻覺(jué)妄想，伴有較復(fù)雜的動(dòng)作或行為異常，甚至可有犯罪行為腦電圖以一側(cè)顳葉局灶性棘-慢波為主，然后向?qū)?cè)擴(kuò)散由于病灶重點(diǎn)在海馬區(qū)，故近記憶減退較突出，腦電圖亦可有每秒6次方頂波應(yīng)與癔病、精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁癥、早發(fā)性癡呆及其他腦病等鑒別，腦電圖為主要依據(jù)第43頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)10．?huà)雰篠E有新生兒及嬰幼兒兩類新生兒期發(fā)作臨床癥狀極不典型，多呈現(xiàn)肢體輕微抽搐、呼吸暫停，發(fā)作形式易變，可由一側(cè)轉(zhuǎn)為對(duì)側(cè)病因75%有產(chǎn)傷或窒息史，有明確的腦結(jié)構(gòu)異常者僅10%腦電圖示連續(xù)性1-4Hzδ波，伴有正性或負(fù)性棘波，亦可有每秒2-6次棘-慢波預(yù)后較差，致殘或死亡率高第44頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、常見(jiàn)臨床類型和表現(xiàn)10．?huà)雰篠E嬰幼兒期發(fā)作常見(jiàn)于4歲以下兒童常表現(xiàn)為單側(cè)陣攣性SE病因急性者以感染或代謝疾病為多見(jiàn)，慢性者以產(chǎn)傷或先天畸形為主預(yù)后較新生兒好，但致殘率達(dá)37%，死亡率為31%，發(fā)病年齡越早預(yù)后越差，出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病者，78%留有永久性神經(jīng)損害，6個(gè)月至3歲者為58%，3歲以上者則為45%第45頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療（一）SE急診處理的重要性SE若不及時(shí)控制，輕者造成腦不可逆損害，重者危及生命強(qiáng)直-陣攣性SE平均持續(xù)時(shí)間在10h常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，平均持續(xù)時(shí)間達(dá)13h的病人可致死SE需作為急診處理，采取強(qiáng)有力的治療措施，使驚厥停止和控制并發(fā)癥治療愈早，愈易控制，在發(fā)作后1-2h內(nèi)及時(shí)控制發(fā)作，則預(yù)后較好第46頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療（二）SE急診處理原則選用強(qiáng)有力、見(jiàn)效快、作用時(shí)間長(zhǎng)，能保持有效血濃度，對(duì)呼吸循環(huán)抑制作用最小，不影響病人覺(jué)醒，足量的抗驚厥藥物及時(shí)控制發(fā)作維持生命功能，預(yù)防和控制并發(fā)癥：腦水腫、代謝性或呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高熱等在緊急處理SE的同時(shí)，應(yīng)注意積極尋找引起SE的原因，特別是癥狀性癲癇患者，及時(shí)找出病因，針對(duì)病因治療，是控制和防止SE的根本措施在SE終止后，應(yīng)給予維持劑量，進(jìn)行長(zhǎng)期的抗癲癇治療第47頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療按驚厥持續(xù)時(shí)間分類給藥SE的前期：采用靜脈或直腸給地西泮作為常規(guī)治療，近來(lái)認(rèn)為咪達(dá)唑侖或勞拉西泮優(yōu)于地西泮早期的SE：通常采用快速起效的苯二氮卓類，首選靜脈用勞拉西泮，其次為靜脈用其他苯二氮卓類或利多卡因固定的SE：亞麻醉劑量的苯巴比妥、苯妥因或磷苯妥因，均需靜脈負(fù)荷，然后靜脈維持；靜脈注射丙戊酸難治的SE：需要全麻，預(yù)后差，包括各種巴比妥類和非巴比妥類麻醉藥，要求足量以誘導(dǎo)深昏迷，達(dá)到能夠抑制所有的臨床發(fā)作和EEG的癇性放電，咪達(dá)唑侖可作為首選第48頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療（三）急診監(jiān)護(hù)1.臨床監(jiān)護(hù)——1嚴(yán)密觀察，詳細(xì)記錄，以判斷病情變化體溫脈搏血壓呼吸第49頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療1.臨床監(jiān)護(hù)——2注意防護(hù)由于抽搐可引起跌傷、唇舌咬傷、顳頜關(guān)節(jié)脫臼及骨折等有關(guān)顱內(nèi)出血的存在，須行必要的檢查和處理解開(kāi)衣領(lǐng)、腰帶，以利于呼吸通暢將毛巾、手帕或外裹紗布的壓舌板塞入齒間，可以防止舌部咬傷驚厥時(shí)不可按壓患者的肢體，以免發(fā)生骨折或脫臼；在背后墊以一卷衣被之類的軟物，可以防止椎骨骨折驚厥停止后，將頭部旋向一側(cè)，讓分泌物流出，避免窒息第50頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療1.臨床監(jiān)護(hù)——3嚴(yán)密監(jiān)護(hù)腦水腫、顱內(nèi)壓及腦疝的形成，有發(fā)生腦水腫跡象時(shí)，給予甘露醇等脫水劑治療在SE時(shí)，因可發(fā)生咽喉肌痙攣、舌根后移、頸肌及呼吸肌強(qiáng)直或陣攣、唾液分泌增多、胃內(nèi)容物上逆等均可引起正常呼吸運(yùn)動(dòng)受限及呼吸道堵塞，引起窒息并加重腦缺氧，故須進(jìn)行及時(shí)處理，防止呼吸道阻塞及窒息，必要時(shí)應(yīng)行氣管插管或氣管切開(kāi)并進(jìn)行人工呼吸第51頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療1.臨床監(jiān)護(hù)——4針對(duì)肺部感染也需給予廣譜抗生素如系復(fù)雜部分性SE，要注意保護(hù)，防止自傷及傷人對(duì)水、電解質(zhì)、血?dú)夥治鲰氉鞫〞r(shí)的動(dòng)態(tài)觀察，并進(jìn)行針對(duì)性的處理第52頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療2.腦電圖的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)——1可鑒別癲癇癥或其他發(fā)作性疾病因癲癇發(fā)作類型不同，腦電圖亦有不同的異常所見(jiàn)全面性發(fā)作以尖波、棘波為主失神發(fā)作以3Hz棘-慢波或尖-慢波為主復(fù)雜部分性發(fā)作以顳區(qū)尖波、棘波、棘-慢波或6Hz方頂波為主第53頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療2.腦電圖的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)——2內(nèi)臟型癲癇發(fā)作以陣發(fā)性雙側(cè)同步高幅慢波為主，亦可有4和14次/秒陽(yáng)性波嬰兒痙攣癥以高峰節(jié)律紊亂為主此外，注意癲癇病灶的定位，為進(jìn)一步作病灶處理提供可靠的依據(jù)第54頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療（四）SE終止發(fā)作的藥物治療1．驚厥性SE

2．非驚厥性SE3．兒童SE4．老年SE5．難治性SE

第55頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療1.驚厥性SE（1）苯二氮卓類藥物安定（地西泮）勞拉西泮咪達(dá)唑侖氯硝安定（氯硝西泮）首選靜脈注射起效迅速單用能使54%-84%的發(fā)作迅速停止第56頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療1）安定（地西泮）是治療各型SE的首選藥物優(yōu)點(diǎn)是作用快，1-3分鐘內(nèi)即可生效，有時(shí)注射后數(shù)分鐘就能止驚，約85%病例可終止發(fā)作。成人平均使用10-20mg，不經(jīng)稀釋，靜脈緩慢注射，其速度不超過(guò)每分鐘1-2mg兒童按0.2-0.5mg/kg計(jì)算，最大劑量嬰兒不超過(guò)2-5mg第57頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療1）安定（地西泮）因安定脂溶性很強(qiáng)，靜脈注射后能很快并廣泛地分布于各器官和組織，半衰期短，約20-30min后其血清濃度可降低50%以上，作用時(shí)間短，因此停藥后10-20min可復(fù)發(fā)為維持療效可采用①安定10mg，每隔10-15min重復(fù)靜脈注射1-3次②安定60-100mg溶解于5％葡萄糖溶液500ml，以40ml/h速度，于12h內(nèi)緩慢靜脈滴注，使血濃度維持在0.7-2.81μmol/L（0.2-0.8μg/ml）第58頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療2）勞拉西泮（氯羥安定，Lorazepam）脂溶性較小起效快作用時(shí)間較長(zhǎng)療效優(yōu)于安定國(guó)外作為首選用量0.1mg/kg第59頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療3）咪達(dá)唑侖新型的水溶性安定類藥物，水溶液穩(wěn)定，可溶于生理鹽水或葡萄糖溶液刺激性小，可用于肌肉注射吸收迅速，起效快，1-5分鐘內(nèi)出現(xiàn)藥理學(xué)效應(yīng)，5-15分鐘出現(xiàn)抗癲癇作用代謝迅速，代謝產(chǎn)物無(wú)活性，作用時(shí)間短對(duì)呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的抑制作用弱于傳統(tǒng)的抗癲藥，無(wú)嚴(yán)重副作用第60頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療3）咪達(dá)唑侖在中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用時(shí)間較長(zhǎng)，常用于難治性SE給藥方法為首劑0.15-0.20mg/kg靜脈注射后，以0.06-0.60mg/kg/h維持靜脈點(diǎn)滴，直至病情穩(wěn)定新生兒可持續(xù)靜脈滴注0.1-0.4mg/kg/h，連續(xù)治療1-3天有人建議對(duì)SE初始治療失敗或發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)60分鐘的患者宜首選咪達(dá)唑侖或普魯泊福第61頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療4）氯硝安定（氯硝西泮）為較好的廣譜抗SE的藥物一般用量1-4mg，緩慢靜注大多病例均可在數(shù)分鐘內(nèi)獲得良好效果用藥后10-120min達(dá)最高血濃度為18.4-40.5g/L（有效血濃度為18g/L）本藥在應(yīng)用后可有肌無(wú)力，嗜睡，對(duì)呼吸、心臟抑制作用比安定強(qiáng)第62頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療5）應(yīng)用苯二氮卓類藥物應(yīng)注意①安定和勞拉西泮肌注吸收緩慢且不恒定，故不宜肌注。但咪達(dá)唑侖肌注0.2mg/kg與靜脈注射安定的療效相當(dāng)，故對(duì)無(wú)靜脈通道者可選用②有呼吸抑制作用，特別與苯巴比妥鈉或水合氯醛聯(lián)用時(shí)，一旦發(fā)生應(yīng)立即停止注射③安定快速靜注有降壓作用④能促進(jìn)呼吸道分泌物增多⑤因此應(yīng)用苯二氮卓類時(shí)一定要密切觀察呼吸、心率、血壓，注意翻身和吸痰等第63頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療6）聯(lián)合用藥問(wèn)題由于安定類作用時(shí)間短，需同時(shí)聯(lián)用苯妥英或苯巴比妥等長(zhǎng)效抗癲癇藥物以防止癲癇復(fù)發(fā)第64頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療（2）苯妥英鈉本藥脂溶性很強(qiáng)，為慢、長(zhǎng)效抗驚厥藥?kù)o脈注射后15-30min左右血漿濃度達(dá)到高峰，半衰期平均為24h，故推薦安定和苯妥英鈉結(jié)合的治療方案。由于苯妥英鈉70%-95%與蛋白結(jié)合，約只有10%游離苯妥英鈉具有抗驚厥作用，所以開(kāi)始使用大劑量8-10mg/kg，有人主張開(kāi)始給予突擊量10-20mg/kg或25-25mg/kg，使之較快達(dá)到有效血濃度，聯(lián)用后94%發(fā)作終止第65頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療（2）苯妥英鈉用生理鹽水或注射液稀釋成5%溶液，作緩慢靜脈滴注，其速度不快于50mg/min由于苯妥英鈉的毒副作用與靜滴速度有關(guān)，靜滴太快可使血壓下降，呼吸減慢，心率變慢，激動(dòng)不安，甚至心跳停止等，故靜脈滴注時(shí)應(yīng)觀察血壓和心率，最好做心電圖監(jiān)護(hù)，注意注射部位皮膚壞死等苯妥英鈉的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)GCSE效果較好，且無(wú)鎮(zhèn)靜副作用不影響意識(shí)，取代苯巴比妥鈉第66頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療（3）磷苯妥英是一種苯妥英的前體物，具有與苯妥英相同的藥理特性，耐受性較好，可重復(fù)注射，無(wú)靜脈注射苯妥英后注射部位及心率失常的并發(fā)癥，93.8%有效率第67頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療（4）丙戊酸是一種廣譜抗癲癇藥物，靜脈注射耐受性好，無(wú)呼吸抑制及降壓副作用經(jīng)胃管或直腸給藥，首次劑量1000-2000mg，30-60min達(dá)最高血濃度靜脈用，對(duì)于未經(jīng)丙戊酸治療的病人，以5-15mg/kg的劑量于3-5min靜脈注射（或20mg/min），可以迅速達(dá)到75mg/L的血濃度，在靜脈推注30min后以1mg/kg/h或3-6mg/kg/min的劑量持續(xù)靜脈滴注，時(shí)間不超過(guò)3天第68頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療（4）丙戊酸對(duì)已用過(guò)丙戊酸治療的病人，以7mg/kg的劑量于3-5min靜脈推注，在靜脈推注30min后以0.5-1mg/kg/h的劑量持續(xù)靜脈滴注維持停止靜脈滴注后即給予口服丙戊酸第69頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療（5）巴比妥類1)苯巴比妥即刻作用差，肌注20-30min起作用，其最高血濃度出現(xiàn)于1-12h不等，因此常在安定控制后作為長(zhǎng)效抗驚厥藥物使用用其鈉鹽每次5-10mg/kg，肌注。每隔4-6h一次，24h總量應(yīng)少于35mg/kg或0.2-0.4g用生理鹽水稀釋后，以每分鐘30mg的速度靜注，一般靜注后30min后腦內(nèi)藥物濃度達(dá)最高，且維持時(shí)間較長(zhǎng)第70頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療1)苯巴比妥大劑量苯巴比妥可治療兒童難治性SE，即每次5-20mg/kg，靜注30-60min分鐘一次，日最大劑量為30-120mg/kg（平均60mg/kg），其血濃度為70-344mg/L（平均114mg/L）SE控制后，以每日10mg/kg維持?jǐn)?shù)日后逐漸停藥本藥對(duì)腦缺氧、腦水腫有保護(hù)作用，但肝腎功能不全者慎用，大劑量多次注射也可干擾病人的覺(jué)醒單用有效率為82%，而聯(lián)合苯二氮卓類發(fā)生呼吸抑制、低血壓等副反應(yīng)的機(jī)率增加，限制了使用第71頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療2）異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）為快效巴比妥類藥物，成人劑量0.25-0.5g或5mg/kg（兒童1-4歲0.1g/次，5歲以上0.2g/次）溶解于注射用水10ml作緩慢靜脈注射，其速度不超過(guò)1ml/min（<50mg）直至發(fā)作停止或腦電圖示爆發(fā)抑制，未注射完的藥物可肌注或靜脈滴注0.5-3.0mg/kg/h，以維持較長(zhǎng)時(shí)間呼吸抑制、低血壓和復(fù)蘇延遲是該藥最主要的副作用，因此須行氣管插管，機(jī)械通氣，保證生命體征穩(wěn)定第72頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療3）硫噴妥鈉對(duì)難治性SE可用全身麻醉來(lái)控制，用低劑量硫噴妥鈉靜脈注射療效較好開(kāi)始用100-250mg靜注，間隔2-5min再注射50mg，直至癲癇發(fā)作停止，注射速度按動(dòng)脈壓來(lái)調(diào)整然后再以2500mg加入500ml生理鹽水靜滴，速度為0.5-1.5ml/min，維持不發(fā)作達(dá)12h，隨后12h逐漸減量到停止此類藥物最大缺點(diǎn)為注射速度過(guò)快有引起呼吸抑制的危險(xiǎn)，因此注射過(guò)程中注意呼吸情況，如有呼吸抑制應(yīng)減慢或停止注射第73頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療（6）10％水合氯醛可作為治療SE的輔助用藥成人每次10-20ml，兒童每次0.5ml／kg（50mg/kg）加等量生理鹽水保留灌腸第74頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療（7）利多卡因無(wú)呼吸抑制作用，可用于有阻塞性肺氣腫或安定靜注無(wú)效的SE病人利多卡因100mg稀釋于10%葡萄糖溶液20ml，在2min內(nèi)靜注，如控制后又復(fù)發(fā)可重復(fù)同樣劑量，然后根據(jù)病情給予利多卡因3.5mg/kg/h靜滴本藥對(duì)心臟竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)及心室收縮能力有抑制作用，故有心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩者慎用或禁用第75頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、SE的治療（8）普羅泊福（Propfol）一種非巴比妥類的短效催眠性靜脈用麻醉藥，為GABA受體拮抗劑，具有明顯增強(qiáng)GABA能神經(jīng)遞質(zhì)釋放作用可在幾秒鐘內(nèi)終止癲癇發(fā)作和腦電圖癲癇樣