醫(yī)保培訓課件

醫(yī)保培訓課件一、醫(yī)保概況二、醫(yī)保協(xié)議相關要求解讀三、就醫(yī)管理四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題醫(yī)療保險的種類 醫(yī)療保險生育保險商業(yè)保險1、是一所大型綜合性“三級甲等醫(yī)院”；2、是區(qū)級醫(yī)保、市級醫(yī)保、兵團醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、兵團建工師、兵團農十二師六家醫(yī)保定點醫(yī)療機構；3、是市級醫(yī)保、兵團醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構;4、是區(qū)級醫(yī)保、市級醫(yī)保、兵團醫(yī)保、鐵路醫(yī)保的工傷保險定點醫(yī)療機構（不包含兩所分院）；5、是區(qū)級醫(yī)保、市級醫(yī)保、兵團醫(yī)保生育保險定點醫(yī)療機構；6、是烏魯木齊地區(qū)所有商業(yè)保險公司定點醫(yī)療機構；7、是全疆各地州縣社保局定點醫(yī)療機構；8、是全疆各地州縣的新農合定點醫(yī)療機構。

基本醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險待遇在政策范圍內一級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一調整為90%,二級醫(yī)院統(tǒng)一調整為85%,三級醫(yī)院：基金統(tǒng)籌80%,個人支付20%,退休人員增加按照上述標準增加5%. 廠7（門檻費（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院起付標準，又稱起付線，是統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個人負擔的醫(yī)療費用額度.由原來的一次改為多次支付.一級醫(yī)院是200元、二級醫(yī)院是400元、三級醫(yī)院是900元.第二次住院開始標準會下降，起付標準為一級醫(yī)院每次住院收取100元，二級醫(yī)院每次住院收取200元，三級醫(yī)院每次住院收500元.（一）就醫(yī)原則應堅持“以病人為中心”的服務準則，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費，采取有效措施控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕參?；颊邆€人負擔。（二）身份識別★醫(yī)?；颊呔驮\時，應根據(jù)“身份證”進行身份和證件識別，認真審查其醫(yī)保IC卡及《治療登記簿》，發(fā)現(xiàn)人、證不符時應及時告知社保局，并拒絕按醫(yī)?；鹬Ц?，無效身份人員就診發(fā)生的一切費用社保局不予支付.★醫(yī)保患者住院時，由所在住院科室的相關責任人根據(jù)身份證和醫(yī)保IC卡進行身份核實，確保人證相符.同時，應將患者本人身份證和醫(yī)保IC卡復印后存放入病歷中備查.（三）出入院★應嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標準;應及時為符合出院條件的醫(yī)?；颊咿k理出院手續(xù)。★不得推諉重癥醫(yī)?；颊咦≡?；不得掛床住院、不得分解住院?！飹齑沧≡航忉專杭磳⒉环献≡簶藴实尼t(yī)?；颊呤杖胱≡褐委煹?，將門診費用計入住院收費的，醫(yī)?；颊呶醋≡簷z查治療或社保局同一天內3次檢查醫(yī)?；颊叨紵o故不在病房?！锓纸庾≡航忉專杭匆圆》N費用額度等原因強迫醫(yī)保患者出院；醫(yī)保患者出院后10天內，因同一診斷再次住院的。（四）就診記錄★應為醫(yī)?；颊呔驮\建立門診及住院病歷,就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳??！锘灆z查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析?！飸龅狡睋?jù)、費用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。（四）就診記錄★為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務時，必須嚴格按照單項醫(yī)療服務價格及相應的標準收費，收費項目必須與處方、醫(yī)囑、手術記錄、護理記錄、檢查報告單等病歷資料一致，不得轉嫁住院期間所發(fā)生的藥品費、耗材費、檢查費、治療費等醫(yī)療費用。（五）轉診★應及時為符合轉院條件的參保患者辦理轉院手續(xù)?！镛D院申請及轉院證明在院內0A網(wǎng)上打印?！锘颊邞蓪？漆t(yī)生診斷，經科主任提出轉院意見，填寫轉院申請及轉院證明，在轉院證明上貼患者本人身份證復印件（小孩貼戶口本復印件）。（五）轉診★轉院證明經醫(yī)務部T-醫(yī)保辦審定。★開具轉院證明后，應告知醫(yī)?；颊咴谏绫＞洲k理相關備案手續(xù)。（六）知情同意★應保證醫(yī)保患者知情同意權，及時向參?；颊咛峁╅T診、住院費用結算清單和住院日費用清單?！锝⒆再M項目參?；颊咧榇_認制度。不得要求住院患者到門診繳費或藥店購藥。在一季度內每百門診住院率＜嚴格住院標準，不掛床住院、分解住院

住院人員24小時在院率＞95%在一季度內每百門診住院率＜建立自費知情確認制度，自費控制在8%三級醫(yī)院藥品費用占住院總費用

比例不超過45%

因公致傷不納入醫(yī)保，由肇事方承擔大型檢查陽性率標準為：三級醫(yī)療機構不低于80%出院不能帶檢查、治療，未做完的檢查和治療應作處理醫(yī)保

住院要求體內的醫(yī)用材料，在病歷中有記錄,

并在病歷中附上材料的條型碼或標簽因公致傷不納入醫(yī)保，由肇事方承擔大型檢查陽性率標準為：三級醫(yī)療機構不低于80%出院不能帶檢查、治療，未做完的檢查和治療應作處理醫(yī)保

住院要求新型農牧區(qū)合作醫(yī)療保險制度（簡稱“新農合”）是一項讓農牧民看得起病、看得好病，造福廣大農牧民群眾的民心工程，是黨中央、國務院從我國基本國情出發(fā)，構建和諧社會，推進社會主義新農村建設，提高農牧民群眾健康水平而作出的一項重要決策，是有效解決廣大農牧民看病難、看病貴問題的一項重大舉措。2012年我院已和89個縣簽訂新農合協(xié)議.

?西藥備用率和使用率達90%以上?西藥備用率和使用率達90%以上目錄外藥品使用應控制在其藥品

總費的25%以內

大型檢查項目（核磁、ECT、CT）等檢查陽性率必須達70%以上住院藥品總費用占醫(yī)療總費用的平均比例控制在30%以下參合農牧民住院自付費用占總費用的總體比例，應控制在10%以內急性病患者帶藥不得超過3天量；慢性病患者帶藥不得越過7天量four市醫(yī)?；颊撸簬幉坏贸^7天量區(qū)醫(yī)保、兵團醫(yī)保、鐵路醫(yī)保患者:four帶藥不得超過15天量

十九種特殊慢性病介紹1、慢性支氣管炎 2,3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 4,5、2型糖尿病 6、7、慢性腎炎、腎衰、腎病綜合癥 8、9、肝硬化 1（11、各種惡性腫瘤 1：13、癲癇 b15,前列腺炎 1（17、甲狀腺功能亢進（甲狀腺功能成退）18、帕金森氏綜合癥19、重癥肌無力,肺源性心臟病,高血壓II期以上（含II期）.糖尿病并發(fā)癥，慢性活動性肝炎）、腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥!、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡k精神病5、類風濕性關節(jié)炎主訴或既往史的診斷1、處方診斷要明確，書寫規(guī)范，病人基本信息完整；2、不同慢性病種類應分開處方，如：高血壓一張?zhí)幏健⒐谛牟∫粡執(zhí)幏降龋?、一次處方為一周藥量的，請醫(yī)生在處方上寫明“一周藥量”標識后可直接記帳（包括口服、靜脈、肌肉注射）；4、醫(yī)生在開處方時，應查看前一張?zhí)幏剑绻颊呱洗伍_的藥量沒有服用完，醫(yī)生不得再次開藥；5、靜脈注射、肌肉注射開7天藥量，抗生素3-5天藥量;6、慢性病只能專病專藥，不能開與慢性病無關藥品，自費藥不慢性病本上；7、慢性病本只限于19種慢性病的相關?？漆t(yī)生開具處方項目（藥品、檢查、治療），其他醫(yī)生不可超范圍行醫(yī)；8、出差或探親患者在出示單位證明或飛機票、火車票并在處方上注明藥量的多少及開藥原因，到醫(yī)保辦公室簽字確認后最多可開具一月藥量。結算發(fā)票上需附相關證明復印件后方可刷卡結算.患者無法提供證明時醫(yī)生不得開具1個月藥量。☆某患者，出院診斷為子宮內膜增生、頸椎病。患者住院29天，先后在婦科、骨科、康復科、中醫(yī)科進行治療。醫(yī)?；死碛桑夯颊呶醋魅魏问中g，所做治療均為康復理療項目，存在小病大養(yǎng)，且住院天數(shù)長.醫(yī)保規(guī)定：收住符合住院標準的患者入院，嚴禁小病大養(yǎng).☆某患者，在我院住院期間多次出現(xiàn)空床，不在院治療.并出現(xiàn)在兩家醫(yī)院同時住院的現(xiàn)象。醫(yī)保規(guī)定：定點醫(yī)院醫(yī)?；颊叩?4小時在院率為95%,嚴禁掛床、空床住院?！钅郴颊撸对V至醫(yī)務部、住院部、醫(yī)保辦.患者于2012年2月1日——2012年2月8日住院。由于出院當天因各種原因導致病歷未報出院，延至2月8日出院.實際患者的住院收費是到2月6日。發(fā)票中出院日期2月8日與實際出院日期2月6日不符，導致患者住院回單位無法辦理請假手續(xù)、商業(yè)保險也無法報銷，意見很大.醫(yī)保規(guī)定：此類現(xiàn)象定義為虛擬床.解決辦法：1、望科室醫(yī)生能及時書寫病歷、及時按照實際出院日期報送出院.杜絕差錯、減少投訴.2、各科醫(yī)保協(xié)管員在審核出院病歷時，一定在患者實際出院的當天進行審核，不能等到幾日后再進行審核，這樣就會造成出院發(fā)票日期與實際住院天數(shù)不符.☆某患者，在我院內科系統(tǒng)住院，出院診斷為慢性支氣管炎。

患者攜帶復印的病歷來醫(yī)保辦公室辦理慢性病時，發(fā)現(xiàn)：工、病歷中患者的主訴、既往史中無任何關于慢性支氣管炎的癥狀、體征描述。2、通過調閱電子病歷，沒有任何關于慢性支氣管炎的用藥、檢查及治療。3、主管醫(yī)生在無病史、無用藥、無檢查、無治療的情況下，在出院診斷中就下了慢性支氣管炎。醫(yī)保規(guī)定：對于病歷主訴和既往史中沒有患者所患慢性病的病史、癥狀、體征的描述，只在出院時下一個診斷;或者經住院期間檢查有慢性病而出院時又不做診斷，讓患者來做鑒定時，這些均違反了門診慢性病鑒定的有關規(guī)定。需辦理慢性病的患者，要求轉至?？七M行診斷、治療，出院后到醫(yī)保辦再進行慢性病鑒定，否則醫(yī)保辦不予進行該患者的慢性病鑒定工作.☆某病歷，病歷中現(xiàn)病史、既往史及出院診斷中無糖尿病診斷，在住院期間無血糖的連續(xù)監(jiān)測及相關化驗單，卻在住院期間開了胰島素2支。醫(yī)保規(guī)定：出院診斷與醫(yī)囑不符.☆某病歷，患者住院共計11天，醫(yī)囑中共開中醫(yī)推拿+中藥熏洗40次，高壓氧治療40次，每日兩次；11天住院期間這些檢查是否能夠做完？醫(yī)保規(guī)定：出院不允許帶檢查和治療。去年，因違規(guī)開具中醫(yī)各種治療，自治區(qū)中醫(yī)院被自治區(qū)醫(yī)保中心罰款500萬元，拒付700萬元，還要引起大家的重視.☆某病歷，患者住院期間做氯敏激光治療170個部位。先后在三個科進行了會診。患者病歷中沒有記載患者因什么原因需要會診，會診前后病歷中均無病情分析，也無對癥分析，對治療后的效果也未進行評價.醫(yī)保拒付理由：L氨就激光治療用于什么疾病的治療，該患者為什么要行此項治療，治療后的效果如何？2.會診前后也沒有對為什么要會診及會診后的結果進行分析從醫(yī)保的角度對運行病歷和終末病歷的評估對醫(yī)保患者住院期間的治療項目、檢查和化驗等項目進行評估，是否做到因病施治，合理檢查、合理治療。醫(yī)囑和出入院診斷是否相符，病程書寫是否有理有據(jù)，分析是否到位，診斷是否明確、全面。從醫(yī)保的角度對運行病歷和終末病歷的評估1、醫(yī)囑中用藥與治療等方面是否和診斷相符；2、存在醫(yī)?；丝梢傻牟v要看病程書寫是否有理有據(jù)，分析是否到位；尤其要對患者所做的各類理療、推拿、激光、口腔治療等特殊收費高的治療是否合理進行評估；從醫(yī)保的角度對運行病歷和終末病歷的評估3、診斷是否明確、全面；4、會診前后要對為什么要會診及會診后的治療結果進行評估;5、有無過度醫(yī)療行為；6、對醫(yī)囑中開具的項目要在病