疾病查房課件

腦栓塞疾病查房疾病查房課程安排疾病概述病史匯報(bào)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理小結(jié)目前仍存在的護(hù)理問(wèn)題新進(jìn)展提問(wèn)疾病查房查房的目標(biāo)-腦栓塞的定義，病因，病理腦栓塞的診斷依據(jù)大腦結(jié)構(gòu)-.熟悉戈登的11個(gè)功能性健康型態(tài)，并以此收集資料、組織資料，提出護(hù)理問(wèn)題。-腦栓塞的臨床表現(xiàn)腦栓塞的護(hù)理問(wèn)題，護(hù)理要點(diǎn)了解熟悉掌握疾病查房疾病概述..一、疾病查房定義腦栓塞是指顱外其他部位各種栓子隨血流進(jìn)人顱內(nèi)動(dòng)脈，阻塞不能容栓子通過(guò)的動(dòng)脈而發(fā)主腦梗塞，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙。占腦卒中的15%～20%。疾病查房一、病因和發(fā)病機(jī)制

疾病查房

根據(jù)腦栓塞栓子來(lái)源不同分為1．心源性★：是最常見(jiàn)的病因。其中心房纖顫更為常見(jiàn)。2．非心源性：如動(dòng)脈粥祥硬化斑塊脫、癌細(xì)胞栓子、脂肪栓子等。3．來(lái)源不明性：有些病例雖經(jīng)仔細(xì)栓查仍未能發(fā)現(xiàn)栓子的來(lái)源

（一）病因疾病查房

外來(lái)栓子

堵塞腦動(dòng)脈

阻斷腦血流腦組織缺血、缺氧、壞死（二）發(fā)病機(jī)制疾病查房二、臨床表現(xiàn)★

疾病查房1.通常發(fā)病無(wú)明顯誘因，多在活動(dòng)中突然發(fā)病。2.發(fā)病過(guò)程快，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，是發(fā)病最急的腦卒中。3.多數(shù)病人神志清楚、伴有局限性抽搐。（一）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)疾病查房（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

栓塞的大腦動(dòng)脈不同，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不同。大腦中動(dòng)脈及其深穿支出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱（程度嚴(yán)重）、偏側(cè)麻木（感覺(jué)喪失）、同向偏盲，主側(cè)半球（通常為左側(cè)）受累時(shí)可表現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累時(shí)則發(fā)生失用癥。頸內(nèi)動(dòng)脈同側(cè)眼失明疾病查房大腦前動(dòng)脈一側(cè)對(duì)側(cè)偏癱，強(qiáng)握反射及尿失禁。雙側(cè)情感淡漠、意識(shí)模糊大腦后動(dòng)脈椎－基底動(dòng)脈同側(cè)偏盲、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)喪失、自發(fā)的丘腦性疼痛、或突然發(fā)生不自主的偏身抽搐癥眩暈、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、瞳孔異常、四肢癱瘓、進(jìn)食吞咽困難、意識(shí)障礙甚至死亡。

疾病查房（三）原發(fā)病表現(xiàn)

如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、嚴(yán)重心律失常、心臟手術(shù)、長(zhǎng)骨骨折等。疾病查房三.檢查及診斷

疾病查房1．CT★：最常用的檢查。2．MRI：能在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)確定病灶。3．其他：常規(guī)檢查心電圖，可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌梗死等證據(jù)；超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)附壁血栓。（一）檢查發(fā)病24h內(nèi)CT顯示正常（可排除腦出血）；24h后顯示低密度病灶，提示腦組織已變性、壞死疾病查房有心臟病史或栓子來(lái)源或其他臟器栓塞（二）診斷要點(diǎn)?；顒?dòng)時(shí)驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到到高峰一般神志清楚，生命體征平穩(wěn)有神經(jīng)定位體征結(jié)合頭顱CT或MRI檢查結(jié)果疾病查房四、治療要點(diǎn)疾病查房1抗凝治療2降低血粘度、降血脂。3注意合并癥和對(duì)癥治療的治療。4血管手術(shù)

切除血管內(nèi)膜和硬化斑或血管擴(kuò)張或支架成形術(shù)。5血管擴(kuò)張劑。6高血壓、心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等原發(fā)病的治療。疾病查房五、預(yù)防★疾病查房腦栓塞吃什么水果好?疾病查房腦栓塞吃什么水果好?木瓜：含十七種以上氨基酸及多種營(yíng)養(yǎng)元素，能軟化血管。草莓：富含維生素和果膠物質(zhì)，防治動(dòng)脈粥樣硬化，冠心病，腦溢血有很高臨床價(jià)值，對(duì)高血壓有一定功效。獼猴桃：含十七種以上氨基酸、果膠、鞣酸、檸檬酸、黃酮類物質(zhì)，含多種微量元素、維生素，尤其Vc和硒含量豐富，長(zhǎng)期食用，可降血壓、血脂等癥。西瓜：西瓜汁富含VA、B、C和蛋白質(zhì)、葡萄糖、果糖、蔗糖酶、谷氨酸、瓜氨酸、精氨酸、蘋果酸、番茄色素、磷酸及鈣、鐵、粗纖維等，對(duì)高血壓有很好作用。杏：食用杏仁對(duì)心臟有保護(hù)作用。

疾病查房腦栓塞吃什么水果好?柿子：柿葉含大量VC，具有降壓、保護(hù)心血管作用。柑橘：在水果中，柑橘含抗氧化成分最高，可預(yù)防血栓形成。經(jīng)常食用，可預(yù)防心血管疾病。核桃：生吃核桃與桂圓肉、山楂，能改善心臟功能。石榴：軟化血管。棗：輔助治療心臟病、高血壓，緩和動(dòng)脈硬化。蘋果：每天食300g，血液中膽固醇水平即可下降，血管也不會(huì)硬化。疾病查房腦栓塞吃什么蔬菜？蘆筍：含有多種甙類化合物，蘆丁、甘露聚糖、膽堿、葉酸等對(duì)心臟病、高血壓有一定療效。紅薯：具有消除活性氧作用，活性氧可誘發(fā)動(dòng)脈硬化。卷心菜：能使膽固醇轉(zhuǎn)化為酶后排出。芹菜：嫩芹菜搗汁加蜂蜜，可防高血壓。芹菜連根與糯米同煮稀粥，治療冠心病。芥菜：煮粥可以高免疫力，沖茶降壓大白菜：含微量元素硒---是心臟不可或缺的微量元素。疾病查房腦栓塞吃什么蔬菜？大蒜：預(yù)防心血管疾病，降低膽固醇濃度，延緩血管硬化，增強(qiáng)心肌收縮力，使動(dòng)脈硬化減輕，預(yù)防血栓形成。蕨菜：含蘿卜素、Vc、蛋白質(zhì)、纖維素等多種微量元素及16種以上氨基酸，具恢復(fù)腦細(xì)胞功能，安神降壓。大蔥：有消除血管內(nèi)不正常凝固，防止動(dòng)脈硬化。黑木耳：能降低血液凝塊，緩和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)預(yù)防和治療冠心病有特殊效益。黃瓜：丙醇二酸在人體內(nèi)可抑制糖類轉(zhuǎn)化為脂肪，有預(yù)防冠心病的功效。

苦瓜：富含VB1，維持心臟正常功能。疾病查房病史匯報(bào)..二、疾病查房（一）一般資料姓名：徐德華性別：男年齡：84歲住院號(hào)：147223職業(yè)：農(nóng)民婚姻：?jiǎn)逝济褡澹簼h族籍貫：椒江文化程度：小學(xué)醫(yī)療費(fèi)用支付形式：農(nóng)保住址：椒江區(qū)下陳街道橫河陳村聯(lián)系電話：入院時(shí)間：2010-3-1314：09

入院診斷：1、腦栓塞（右側(cè)顳葉？）2、心房顫動(dòng)3、慢性阻塞性肺疾病，左下肺支氣管擴(kuò)張4、雙腎積水5、高血壓??？資料收集時(shí)間：2010-3-13日---23日資料來(lái)源：兒子資料可靠程度：高入院類型：急診入院方式：平車入院處置：按常規(guī)入院介紹：略疾病查房初步診斷1、腦栓塞（右側(cè)顳葉？）2、心房顫動(dòng)3、慢性阻塞性肺疾病，左下肺支氣管擴(kuò)張4、雙腎積水5、高血壓病？疾病查房（二）護(hù)理病史主訴：因“被發(fā)現(xiàn)神志不清7小時(shí)”于3月13日入院現(xiàn)病史：患者于當(dāng)天上午8點(diǎn)左右（約7小時(shí)前）被家屬發(fā)現(xiàn)神志不清，不能言語(yǔ)，右前額跌傷，不能站立行走，癥狀持續(xù)，無(wú)明顯進(jìn)行性加重，無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)肢體抽搐，無(wú)發(fā)熱被送至我院急診，由我科會(huì)診后收住入院。疾病查房（三）體格檢查BP：160/100mmHg

T：36.0°cP：140次/分，律不齊R：24次/分意識(shí)模糊，不能言語(yǔ)，雙耳失聰，查體不合作，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，右眼白內(nèi)障，對(duì)光反應(yīng)存在，頸稍抵抗，雙側(cè)克氏征陰性，四肢有自發(fā)活動(dòng)，右上肢肌張力偏高，腱反射對(duì)稱適中，痛覺(jué)不合作，雙側(cè)巴氏征陰性。右前額挫傷，口唇發(fā)紺，左肺呼吸音偏低。右髖見(jiàn)3×5cmⅡ度壓瘡，左外踝2×2Ⅰ度壓瘡，右外踝1×2Ⅰ度壓瘡疾病查房（四）實(shí)驗(yàn)室檢查3-13急診CK1435U/L↑

，CK-MB34U/L↑血常規(guī)：WBC12.8×109/L↑

，N：91％↑血?dú)夥治鎏崾荆篜H：7.49↑PO2：124.5mmHg↑

PCO2：26.1mmHg↓3-14同型半光氨酸：28.2umon/L↑

尿常規(guī)示：尿蛋白+尿白細(xì)胞3+尿隱血3+生化：血鉀：4.17mmol/L尿素：11.2mmol/L↑

尿酸：483umon/L↑葡萄糖：3.83mmol/L↓AST：91U/L↑CK：2735U/L↑CK-MB：18U/L↑

凝血功能：PT17.2S↑疾病查房實(shí)驗(yàn)室檢查3-16生化：血鉀5.96mmol/L↑AST：61U/L↑血常規(guī)：WBC：11.1×109/L↑

N78

％↑L15

％↓3-18血鉀：3.45mmol/L↓Na：135mmol/L↑3-20血鉀：3.95mmol/L

尿常規(guī)示：尿蛋白+，余正常3-23血?dú)夥治觯篜H：7.51↑PO2：84.6mmHgPCO2：27mmHg↓疾病查房其他輔助檢查3-13急診頭顱CT：右側(cè)顳葉大面積梗塞，老年性腦改變心電圖：快室率心房顫動(dòng)胸CT：兩肺可見(jiàn)肺大泡，左上肺小片狀淡薄影上腹部CT未見(jiàn)外傷性征象，左心房、右心房增大，肝臟囊腫，左腎囊腫，雙腎積水疾病查房其他輔助檢查3-15心電圖示：1心房顫動(dòng)2T波改變3低電壓電軸3-16頭顱MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額顳頂葉多發(fā)急性腦腔梗，右側(cè)顳葉腦軟化灶B超：右肝囊腫，膽囊壁毛糙3-22復(fù)查頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額顳頂葉多發(fā)腦腔梗，右側(cè)顳葉腦軟化灶，兩側(cè)額部硬膜下積液疾病查房治療經(jīng)過(guò)入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)，告病重，吸氧2L/min，留置導(dǎo)尿，抗凝，改善循環(huán)治療，西地蘭針治療，下午18:00體溫升至高38.2℃，予呋布西林抗感染治療后體溫逐漸下降，3-17體溫恢復(fù)正常3-15患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，血壓偏低3-16壓瘡全愈，大便三天不解，予對(duì)癥處理后，解大便一次，血化驗(yàn)示血鉀：5.96mmol/L予告病危，速尿10mg靜推胰島素靜滴后，急查生化示血鉀：4.4mmol/L疾病查房治療經(jīng)過(guò)3-17予留置胃管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液治療3-20停胃管，改半流質(zhì)飲食3-22?？股?-23改病重，下午突發(fā)寒戰(zhàn)，予異丙嗪25mgim，氧飽和度下降至85%，予調(diào)高氧流量后氧飽和度上升至90%，隨后最高體溫達(dá)40.1℃予消炎痛栓對(duì)癥治療，呋布西林抗感染治療，重新置胃管疾病查房現(xiàn)病情住院期間患者反復(fù)有躁動(dòng)不安，有精神癥狀予約束帶約束遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜治療能轉(zhuǎn)安靜現(xiàn)患者意識(shí)清,口齒含糊,四肢均可見(jiàn)活動(dòng),能抬離床面,偶有躁動(dòng)不安,予雙上肢約束,BP:90-100/60-79mmHgT37.5℃疾病查房確診診斷1、腦栓塞（左側(cè)額顳頂葉）2、心房顫動(dòng)3、慢性阻塞性肺疾病，左下肺支氣管擴(kuò)張，肺炎4、雙腎積水5、尿路感染6、高同型半胱氨酸血癥7、高尿酸血癥疾病查房對(duì)照十一種健康功能形態(tài)資料收集如下疾病查房1、健康觀念/健康管理型態(tài)自覺(jué)健康狀況：無(wú)法評(píng)估既往病史：發(fā)現(xiàn)“心房顫動(dòng)”、“左下肺支氣管擴(kuò)張伴感染”半年余家族史：無(wú)過(guò)敏史：無(wú)吸煙：不吸飲酒：不飲藥物依賴/藥癮/吸毒：無(wú)環(huán)境中危險(xiǎn)因素：有遵從醫(yī)護(hù)計(jì)劃/健康指導(dǎo)：不遵從尋求促進(jìn)健康的行為：無(wú)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：無(wú)法評(píng)估疾病查房2、營(yíng)養(yǎng)/代謝型態(tài)膳食種類：入院時(shí)半流質(zhì)-----3-17改流質(zhì)飲食習(xí)慣：無(wú)殊食欲：納差進(jìn)食方式：留置胃管飲水：無(wú)嗆咳近6月內(nèi)體重變化：未監(jiān)測(cè)咀嚼困難：無(wú)吞咽困難：無(wú)疾病查房3、排泄型態(tài)排便：便秘，使用開(kāi)塞露后能解大便，現(xiàn)每日大便一次,大便不能自控排尿：尿失禁，入院后予留置導(dǎo)尿引流：留置導(dǎo)尿疾病查房4、活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)型態(tài)生活自理能力：完全依賴輔助用具：無(wú)活動(dòng)耐力：能耐受進(jìn)行肢體功能鍛煉疾病查房5、睡眠/休息型態(tài)睡眠：白天睡眠時(shí)間長(zhǎng)，夜間有躁動(dòng)午睡：有休息后是否精力充沛：無(wú)法評(píng)估輔助睡眠：鼻飼奧氮平疾病查房6、認(rèn)知/與感知型態(tài)疼痛：無(wú)法評(píng)估視力：無(wú)法評(píng)估聽(tīng)力：失聰味覺(jué)：無(wú)法評(píng)估記憶力：無(wú)法評(píng)估注意力：無(wú)法評(píng)估語(yǔ)言能力：偶有自發(fā)語(yǔ)言，語(yǔ)意難辯定向力：無(wú)法評(píng)估疾病查房7、自我概念型態(tài)對(duì)自我的看法：無(wú)法評(píng)估情緒：清醒狀態(tài)下欲出院疾病查房8、角色/關(guān)系型態(tài)就業(yè)情況：農(nóng)民家庭結(jié)構(gòu)：3兒1女，均體健，妻子已故

家庭關(guān)系：和睦社會(huì)交往情況：正常角色適應(yīng)：不適應(yīng)經(jīng)濟(jì)狀況：良好疾病查房9、性/生殖型態(tài)性生活：無(wú)生育史：幾歲結(jié)婚不詳，育有3兒1女，疾病查房10、壓力/應(yīng)對(duì)型態(tài)對(duì)疾病和住院反應(yīng)：無(wú)法評(píng)估過(guò)去1年內(nèi)重要生活事件：無(wú)支持系統(tǒng)：照顧者勝任家庭應(yīng)對(duì)：基本能滿足疾病查房11、價(jià)值/信念型態(tài)宗教信仰：佛教疾病查房（五）初步護(hù)理診斷體溫過(guò)高軀體移動(dòng)障礙：語(yǔ)言溝通障礙急性意識(shí)障礙皮膚完整性受損尿路感染排泄型態(tài)改變：尿失禁便秘營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量水電解質(zhì)紊亂有受傷的危險(xiǎn)生活自理缺陷有誤吸的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：腦疝潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎知識(shí)缺乏氣體交換受損有廢用綜合癥的危險(xiǎn)疾病查房護(hù)理問(wèn)題.三、疾病查房體溫過(guò)高（3-13）相關(guān)因素與肺部感染有關(guān)與誤吸有關(guān)與尿路感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)一星期內(nèi)患者體溫得到控制一星期內(nèi)患者家屬掌握防誤吸的方法一星期內(nèi)尿路感染得到控制疾病查房護(hù)理措施1、保持病室安靜，空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)；2、密切觀察患者體溫變化，定時(shí)測(cè)體溫3、發(fā)熱時(shí)給予物理降溫，如溫水擦浴，降低大腦耗氧量4、遵醫(yī)囑予以退熱、消炎藥，并觀察記錄降溫效果5、鼓勵(lì)多飲水，有留置胃管時(shí)多鼻飼溫開(kāi)水，每天1500-2000mL，給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。6、出汗后及時(shí)更換被褥、衣服，及時(shí)擦洗身體，并注意保暖。7、宣教防誤吸的方法，避免發(fā)生誤吸8、保持會(huì)陰部清潔，留置導(dǎo)尿通暢，每天消毒BID疾病查房效果評(píng)價(jià)3-20患者體溫得到控制，復(fù)查尿常規(guī)是白細(xì)胞正常3-20家屬對(duì)防誤吸的方法掌握不是很好3-23因誤吸體溫再次升高疾病查房軀體移動(dòng)障礙（3-13）相關(guān)因素與栓塞部位有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人臥床期間生活需要得到滿足一星期家屬掌握肢體功能鍛煉的方法住院期間肢體功能得到最大限度的恢復(fù)疾病查房護(hù)理措施準(zhǔn)確評(píng)估病人患肢的活動(dòng)能力，制定護(hù)理計(jì)劃。將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。及時(shí)協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→床上主動(dòng)活動(dòng)→床邊活動(dòng)→下床活動(dòng)的次序進(jìn)行，做到強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)，持之以恒。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行。教會(huì)病人家屬及陪人進(jìn)行鍛煉的方法。配合針灸、理療等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。疾病查房效果評(píng)價(jià)3-20家屬部分掌握肢體功能鍛煉的方法3-26患者的生活需要得到滿足，能在協(xié)助下每天進(jìn)行兩次的被動(dòng)鍛煉疾病查房語(yǔ)言溝通障礙（3-13）相關(guān)因素與意識(shí)改變有關(guān)與語(yǔ)言中樞損傷，口齒含糊有關(guān)與雙耳失聰有關(guān)預(yù)期目標(biāo)住院期間病人能采取其它溝通方式表達(dá)自己的需要一年語(yǔ)言功能得到最大程度的恢復(fù)

疾病查房護(hù)理措施注意觀察病人非語(yǔ)言的溝通信息，體貼關(guān)心病人。指導(dǎo)病人使用肢體語(yǔ)言和手勢(shì)語(yǔ)言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的。多與病人交流，鼓勵(lì)病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心積極治療，消除腦水腫疾病查房效果評(píng)價(jià)3-26患者偶有發(fā)音，但言語(yǔ)含糊，語(yǔ)意難辯疾病查房急性意識(shí)障礙(3-13)相關(guān)因素與栓塞的部位有關(guān)預(yù)期目標(biāo)患者意識(shí)障礙期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生疾病查房護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察以防其加深。2、保持呼吸道通暢，如果病人口腔有分泌物要及時(shí)吸出。3、注意安全，防跌倒墜床。4、定時(shí)更換體位5、正確執(zhí)行醫(yī)囑，治療原發(fā)病。疾病查房效果評(píng)價(jià)3-16患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，無(wú)新的并發(fā)癥發(fā)生疾病查房皮膚完整性受損（3-13）相關(guān)因素與帶入壓瘡有關(guān)與臥床不起有關(guān)預(yù)期目標(biāo)一星期內(nèi)患者帶入壓瘡全愈住院期間患者無(wú)壓瘡發(fā)生疾病查房護(hù)理措施每2小時(shí)給病人翻身1次，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚。使用氣墊床保持單位清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。對(duì)帶入壓瘡密切觀察，三班交班，做好皮膚護(hù)理疾病查房效果評(píng)價(jià)3-20患者帶入壓瘡全愈3-26無(wú)新的壓瘡發(fā)生疾病查房尿路感染（3-14）相關(guān)因素與長(zhǎng)期臥床有關(guān)與留置導(dǎo)尿有關(guān)預(yù)期目標(biāo)一星期內(nèi)尿路感染得到控制疾病查房護(hù)理措施保持會(huì)陰部干燥清潔留置導(dǎo)尿管每4小時(shí)松開(kāi)開(kāi)關(guān)，定時(shí)排尿，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)；會(huì)陰部擦洗、消毒，每天2次。導(dǎo)尿時(shí)，嚴(yán)守操作規(guī)程，注意無(wú)菌操作，防止感染。觀察尿量、顏色、性質(zhì)變化留置導(dǎo)尿管的病人定時(shí)做尿培養(yǎng)。疾病查房效果評(píng)價(jià)3-20復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞示正常疾病查房排泄型態(tài)改變：尿失禁（3-13）相關(guān)因素與栓塞的部位有關(guān)預(yù)期目標(biāo)一星期患者家屬掌握訓(xùn)練膀胱功能的方法疾病查房護(hù)理措施宣教膀胱功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法保持會(huì)陰部干燥清潔，會(huì)陰部擦洗、消毒，大便后及時(shí)擦凈，避免尿路逆行感染留置導(dǎo)尿管每4小時(shí)松開(kāi)開(kāi)關(guān)，定時(shí)排尿，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)原發(fā)病治療疾病查房效果評(píng)價(jià)3-20患者家屬掌握訓(xùn)練膀胱功能的方法疾病查房便秘（3-16）相關(guān)因素與長(zhǎng)期臥床有關(guān)進(jìn)食流汁，食物缺乏粗纖維有關(guān)預(yù)期目標(biāo)住院期間，保持1-2天排便一次疾病查房護(hù)理措施1、宣教保持大便通暢的重要性2、指導(dǎo)家屬進(jìn)行床上早期肢體功能鍛煉3、指導(dǎo)腹部按摩的方法及時(shí)間，并解釋目的4、多吃粗纖維食物，如各種新鮮蔬菜、水果5、提供適宜的排便環(huán)境6、遵醫(yī)囑使用通便藥疾病查房效果評(píng)價(jià)3-25患者使用通便藥后大便通暢，每天一次疾病查房營(yíng)養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量（3-13）相關(guān)因素與胃納差、攝入量不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)住院期間無(wú)水電解紊亂，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常范圍疾病查房護(hù)理措施監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物鼓勵(lì)適當(dāng)床上活動(dòng)以增加代謝，從而增加食欲提供良好的就餐環(huán)境鼓勵(lì)家屬供給病人愛(ài)吃的食物，使病人隨時(shí)能吃到自己想吃的食物必要時(shí)留置胃管疾病查房效果評(píng)價(jià)（3-23）3-17號(hào)予留置胃管，電解質(zhì)紊亂已得到控制，血生化示正常范圍疾病查房電解質(zhì)紊亂（3-16）相關(guān)因素與鼻飼流質(zhì)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂并及時(shí)處理疾病查房護(hù)理措施

遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)

定期查電解質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)癥處理疾病查房效果評(píng)價(jià)3-25患者電解質(zhì)紊亂及時(shí)得到控制，3-20血生化示正常范圍疾病查房有受傷的危險(xiǎn)（3-14）相關(guān)因素與意識(shí)障礙有關(guān)與躁動(dòng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)住院期間無(wú)受傷發(fā)生疾病查房護(hù)理措施1、加強(qiáng)巡視評(píng)估環(huán)境，移開(kāi)障礙物，確保環(huán)境安全。2、使用保護(hù)性措施如使用床欄，固定剎車，適當(dāng)束縛雙上肢。3、向患者及其家屬講述潛在的危險(xiǎn)因素，防止?fàn)C傷、跌倒。4、外出檢查由護(hù)送隊(duì)陪伴，使用合適的運(yùn)輸工具。5、必要時(shí)遵醫(yī)囑予使用鎮(zhèn)靜劑疾病查房效果評(píng)價(jià)3-26住院期間患者無(wú)受傷發(fā)生疾病查房生活自理缺陷相關(guān)因素與肢體癱換有關(guān)預(yù)期目標(biāo)臥床期間生活需要得到滿足住院期間生活自理能力有所提高疾病查房護(hù)理措施臥床期間協(xié)助穿衣，大小便，個(gè)人衛(wèi)生等，以滿足病人的生活所需，并教會(huì)家屬執(zhí)行。等病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)病人進(jìn)行生活功能鍛煉，如穿衣，洗臉等協(xié)助病人每天活動(dòng)各關(guān)節(jié)2-3次疾病查房效果評(píng)價(jià)3-26患者無(wú)自理能力，生活需要基本得到滿足疾病查房有誤吸的危險(xiǎn)（3-17）相關(guān)因素與留置胃管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)一星期內(nèi)病人家屬能掌握防誤吸的方法住院期間無(wú)誤吸發(fā)生疾病查房護(hù)理措施取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭進(jìn)食。指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食；喂食時(shí)，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側(cè)喂入。餐畢喂數(shù)口溫開(kāi)水，使口內(nèi)殘留食物吞食干凈。將食物和藥物壓碎，以利吞咽。指導(dǎo)病人使用吸水管飲水。必要時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物，抬高床頭，速度易慢，每次量不得起過(guò)300ML，每次間隔2小時(shí)以上。疾病查房效果評(píng)價(jià)3-23患者家屬不能很好的掌握防誤吸的方法，患者因誤吸使體溫升高疾病查房潛在并發(fā)癥：腦疝（3-13）相關(guān)因素與大面積腦梗死有關(guān)預(yù)期目標(biāo)住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)疾病查房護(hù)理措施1、密切觀察病情變化，尤其是瞳孔意識(shí)及呼吸的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理2、向病人及家屬做好宣教，以便預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的跡象疾病查房效果評(píng)價(jià)3-25患者無(wú)腦疝發(fā)生疾病查房潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎相關(guān)因素與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)住院期間患者無(wú)墜積性肺炎發(fā)生疾病查房護(hù)理措施

監(jiān)測(cè)體溫變化。

觀察感染的癥狀和體征。

指導(dǎo)臥床患者進(jìn)行深呼吸，恢復(fù)期患者鼓勵(lì)多活動(dòng)。

定時(shí)給患者翻身、叩背，由下向上，由外向內(nèi)，并鼓勵(lì)咳嗽。疾病查房效果評(píng)價(jià)3-26患者無(wú)墜積性肺炎發(fā)生疾病查房知識(shí)缺乏（3-13）相關(guān)因素缺乏腦栓塞的相關(guān)知識(shí)預(yù)期目標(biāo)一星期內(nèi)患者家屬掌握腦栓塞的相關(guān)知識(shí)疾病查房護(hù)理措施1、評(píng)估知識(shí)缺乏的程度；2、采用多種方式對(duì)病人家屬進(jìn)行宣教3、講解本病的相關(guān)知識(shí)，各檢查注意事項(xiàng)4、對(duì)病人家屬宣教藥物的作用及副作用；5、宣教時(shí)鼓勵(lì)提問(wèn)，耐心解答病人家屬的題問(wèn)。6、提供適合病人的書(shū)面學(xué)習(xí)材料。7、及時(shí)評(píng)估宣教效果，針對(duì)薄弱處再次或多次宣教。疾病查房效果評(píng)價(jià)3-20患者家屬能復(fù)述出腦栓塞的相關(guān)知識(shí)疾病查房氣體交換受損相關(guān)因素肺組織功能下降預(yù)期目標(biāo)病人的動(dòng)脈血?dú)庵翟诨A(chǔ)范圍內(nèi)疾病查房護(hù)理措施保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日早晚各通風(fēng)1次，每次15-30min給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位、高枕臥位。遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢，同時(shí)向病人及家屬說(shuō)明其意義和目的。定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?。密切觀察病情變化，如有無(wú)壓痛、頭暈、煩躁不安、神志改變等肺性腦病癥狀。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑及支氣管擴(kuò)張劑，并密切觀察藥物的副作用。疾病查房效果評(píng)價(jià)3-23血?dú)夥治觯篜O2：84.6mmHgPCO2：27mmHg↓3-25患者在吸氧狀態(tài)下仍有口唇發(fā)紺現(xiàn)象疾病查房有廢用綜合癥的危險(xiǎn)（3-13）相關(guān)因素與長(zhǎng)期臥床有關(guān)與肌力下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)住院期間患者家屬能認(rèn)識(shí)功能鍛煉的重要性，并配合鍛煉2-3年患者肢體功能得到最大限度的恢復(fù)疾病查房護(hù)理措施臥床期間予保持肢體功能位，給予被動(dòng)活動(dòng)，每日至少2次，每次20分鐘病情穩(wěn)定后開(kāi)始鍛煉，根據(jù)計(jì)劃逐步實(shí)行，指導(dǎo)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。病情允許時(shí)配合針灸，理療，最大限度恢復(fù)病人肢體功能疾病查房效果評(píng)價(jià)3-25患者每天兩次肢體功能鍛煉疾病查房現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題