腦卒中的院前急救及急性腦梗塞的溶栓治療

關(guān)于腦卒中的院前急救及急性腦梗塞的溶栓治療01序言第2頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅲ.椎基底動(dòng)脈供血不足Ⅳ.腦血管性癡呆Ⅱ.腦卒中Ⅰ.TIA腦血管病分類(lèi)1995年腦血管疾病分類(lèi)Ⅴ.高血壓腦?、?顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦血管病Ⅶ.顱內(nèi)血管畸形Ⅷ.腦動(dòng)脈炎Ⅸ.其他動(dòng)脈疾?、?顱內(nèi)靜脈病腦出血腦梗死（占70%）蛛網(wǎng)膜下腔出血第3頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天高死亡率

高治療費(fèi)用

高復(fù)發(fā)率腦血管病流行病學(xué)

高致殘率高發(fā)病率?不同程度勞動(dòng)喪失40%重殘10%臥床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10萬(wàn)全國(guó)每年直接間接花費(fèi)200億每年發(fā)生中風(fēng)120-150萬(wàn)第4頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘一名患者大腦中動(dòng)脈閉塞后，每分鐘就會(huì)有200萬(wàn)個(gè)神經(jīng)細(xì)胞死亡損失時(shí)間就是損傷大腦時(shí)間就是大腦第5頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦卒中急救中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010院前處理的關(guān)鍵是：

迅速識(shí)別腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院中華神經(jīng)科雜志，2010,2第6頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天02腦卒中的現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別處理第7頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天笑一笑，動(dòng)一動(dòng)，說(shuō)一說(shuō)快速識(shí)別腦卒中美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、卒中學(xué)會(huì)制訂的早期識(shí)別腦中風(fēng)的“辛辛那提院前卒中量表”中三個(gè)簡(jiǎn)單的測(cè)試腦卒中的癥狀識(shí)別第8頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

【動(dòng)作一】讓患者微笑一下。如果患者笑的時(shí)候面部不對(duì)稱(chēng)，一側(cè)不能笑，提示患者患腦卒中，是面癱的標(biāo)志?！緞?dòng)作二】讓患者雙手平舉保持10秒鐘，如果10秒鐘內(nèi)一側(cè)肢體突然墜落，提示是肢體偏癱?！緞?dòng)作三】讓患者說(shuō)一句非常難說(shuō)的話，這句話對(duì)于很多正常人也不太好說(shuō)。如果說(shuō)時(shí)有困難或者是找不著詞，意味著失語(yǔ)，就是有語(yǔ)言障礙。

三者任何一個(gè)都意味著是腦卒中。腦卒中的癥狀識(shí)別第9頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天【須知一】應(yīng)開(kāi)放氣道，保持氣道通暢，如果患者昏迷或者通氣不足或者是窒息，建議在急救醫(yī)生的幫助下做插管【須知二】保證整個(gè)呼吸換氣的足夠，氧飽和度要保持在90%以上，通氣保持正常?！卷氈窟M(jìn)大醫(yī)院之前最好開(kāi)放靜脈通道，如果患者腦卒中，最好開(kāi)放的是肘正中靜脈，不要隨便開(kāi)放靜脈通道。為什么要開(kāi)放肘正中靜脈呢？因?yàn)檫M(jìn)入急診室之后，神經(jīng)科大夫可能需要灌注CT。檢查現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)候，如果有條件應(yīng)給患者做一心電圖，量一下血壓，并做記錄，如果患者家里有攜式血糖儀可做一個(gè)血糖測(cè)定。維持患者血壓不能太低，保持在90/60mg以上。腦卒中的癥狀識(shí)別第11頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天03腦卒中的轉(zhuǎn)運(yùn)第12頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、記錄腦卒中發(fā)生的時(shí)間、進(jìn)展、先驅(qū)因素。2、作出立即轉(zhuǎn)運(yùn)的決定。3、通知腦卒中單元/急診室的接診小組。轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)該做的第13頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)中第一個(gè)應(yīng)該做的，是非常明確記錄腦卒中發(fā)病時(shí)間，這對(duì)于醫(yī)院的急診科大夫是非常寶貴的資料。因?yàn)槟X卒中的溶栓時(shí)間窗目前只有3個(gè)小時(shí)，所以你記錄的發(fā)病時(shí)間決定后續(xù)是否要啟動(dòng)溶栓治療。第二要決定立即轉(zhuǎn)運(yùn)。立即轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候，提醒急救車(chē)的人員電話通知一下轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院的急診科大夫。提示第14頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天【第一】對(duì)可疑腦卒中者轉(zhuǎn)運(yùn)不優(yōu)先。同幢樓內(nèi)有兩個(gè)家庭應(yīng)呼叫120，懷疑一個(gè)患者是腦卒中，懷疑另一個(gè)患者是肺炎，你覺(jué)得肺炎患難夫妻者發(fā)燒咳嗽很重，先轉(zhuǎn)肺炎患者，但應(yīng)該是腦卒中患者優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)，因?yàn)槟X卒中的治療時(shí)間較短，肺炎的治療時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一些。【第二】如果患者煩躁，不可以使用任何鎮(zhèn)靜劑，因?yàn)殒?zhèn)靜劑影響到醫(yī)院后醫(yī)生對(duì)意識(shí)的判定，會(huì)給后續(xù)治療產(chǎn)生很多麻煩。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的第15頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天【第三】不能給患者任何降壓藥，即便血壓升高也不能使用。很多醫(yī)生測(cè)得血壓是180/100mg給降壓藥是錯(cuò)誤的，在腦卒中的第一周之內(nèi)盡可能不要用降壓藥，除非患者有極特殊情況或者平均動(dòng)脈壓超過(guò)103mg，否則不要施降壓藥?！镜谒摹坎粦?yīng)該將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到?jīng)]有腦血管病正規(guī)治療的醫(yī)院，也就是不應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)到?jīng)]有腦卒中中心的醫(yī)院內(nèi)。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的第16頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天【第五】不應(yīng)該給患者輸葡萄糖。葡萄糖液里加一堆中藥，這在轉(zhuǎn)運(yùn)當(dāng)中很常見(jiàn)，這對(duì)患者是非常有害的。因?yàn)檠堑纳呤悄X梗塞面積擴(kuò)大的重要因素，在缺氧的時(shí)候糖會(huì)變成乳酸，乳酸會(huì)使缺血的腦水腫進(jìn)一步加重?！镜诹炕颊呷绻型獠蛔?，有紫紺，或者血壓過(guò)低，沒(méi)有進(jìn)行處理，這都是不允許的。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的第17頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天【第七】不要給患者大量液體，如果開(kāi)放靜脈通道，第一瓶液體應(yīng)該是生理鹽水，第一瓶液體的輸液速度應(yīng)該每分鐘1毫升，也就是每分鐘15滴，速度不宜快，因?yàn)榇罅康囊后w會(huì)使腦水腫加重，給早期救治造成一些困難?！镜诎恕哭D(zhuǎn)運(yùn)患者拒絕家屬陪同，這是轉(zhuǎn)運(yùn)中最容易犯的錯(cuò)誤。家屬的重要信息對(duì)急診大夫如何判斷患者病情非常重要的，一定要讓家屬同時(shí)上救護(hù)車(chē)。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的第18頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天04急性腦梗塞溶栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問(wèn)題第19頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腦是全身需氧最多的器官，腦組織僅占整個(gè)體重的2%~3%，但在安靜狀態(tài)下，腦血流卻占全身血流量的15%~20%。

正常腦血流量約為：40~50ml/(100g·min)，其中灰質(zhì)為80ml/(100g·min)，白質(zhì)為20~23ml/(100g·min)

腦與其他組織不同，幾乎沒(méi)有能源儲(chǔ)備，供血一旦完全停止，彌散在腦組織和結(jié)合于血液中的氧將在8~12s內(nèi)耗盡，儲(chǔ)存在組織中的少量能量物質(zhì)，如ATP、磷酸肌酸等，將在2min內(nèi)耗完。腦的血液供應(yīng)第20頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后3h第21頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后4.5h第22頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后6h第23頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Timeisthebrain!第24頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因治療：探討發(fā)病機(jī)制，針對(duì)機(jī)制治療血流動(dòng)力學(xué)改變（血流灌注不足，血管狹窄，血速減慢，血液粘稠，慢性缺血失代償）栓子栓塞學(xué)說(shuō)（栓子脫落，不穩(wěn)定斑塊，心臟栓子）其它腦梗塞的治療第25頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法

盡快開(kāi)通閉塞的血管恢復(fù)血流再灌注針對(duì)缺血、缺氧后引起的腦細(xì)胞死亡的各種不同機(jī)制，給予相應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)劑第26頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療時(shí)間窗內(nèi)（4.5h)靜脈rtpa溶栓動(dòng)脈溶栓包括Merci機(jī)械溶栓和Penumbra系統(tǒng)抽吸血栓術(shù)抗血小板(A類(lèi)證據(jù))降纖或者抗凝擴(kuò)容升壓其他：擴(kuò)管，中藥制劑等第27頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關(guān)重要的意義。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實(shí)時(shí)間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類(lèi)證據(jù)，被各國(guó)急性腦梗塞治療指南所推薦。溶栓：里程碑的意義！第28頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、溶栓治療的時(shí)間窗2、給藥方法3、溶栓治療血管的再通率4、給藥途徑的比較5、溶栓治療血管再通的影響因素6．溶栓治療的不良反應(yīng)溶栓治療中關(guān)心的問(wèn)題第29頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、溶栓治療的時(shí)間窗

溶栓治療的目的是溶解血栓，使閉塞的血管再通，及時(shí)恢復(fù)供血，挽救缺血半暗帶區(qū)的腦組織避免發(fā)生壞死。

有很多因素可影響溶栓治療時(shí)間窗，動(dòng)物不同種屬存在較大差異，小鼠局部腦梗死的治療時(shí)間窗<2~3h，猴為6h。

在人類(lèi)不同的個(gè)體、病情、梗死類(lèi)型、側(cè)支循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)用的情況，均可影響時(shí)間窗，血管阻塞不全、大腦中動(dòng)脈M2、M3段阻塞及大腦皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)較好者，溶栓治療時(shí)間窗較長(zhǎng)。第30頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、溶栓治療的時(shí)間窗目前認(rèn)為急性腦梗死發(fā)病3h內(nèi)，溶栓絕大多數(shù)有效發(fā)病3~6h，大多數(shù)可能有效發(fā)病6~12h，少數(shù)可能有效

總之，目前國(guó)際上仍將tPA的有效治療時(shí)間窗限制在3h內(nèi)，對(duì)于動(dòng)脈內(nèi)溶栓是否可延長(zhǎng)時(shí)間窗尚缺乏大宗RCT研究；國(guó)內(nèi)UK時(shí)間窗嚴(yán)格限制在6h內(nèi)，同時(shí)必須保證溶栓治療前CT未顯示任何腦梗死的超早期表現(xiàn)。第31頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、給藥方法靜脈給藥

UK：100~150萬(wàn)U溶于生理鹽水100~150ml中半小時(shí)內(nèi)滴完，如在30min內(nèi)臨床癥狀明顯改善（肌力增加≥2級(jí)）則應(yīng)放慢靜滴速度。rtPA(actilyse,栓體舒)：

通常用法為先給rtPA10mg靜脈注射，然后酌情給40~90mg于40~90min內(nèi)靜脈滴完。動(dòng)脈內(nèi)給藥

其方法為采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，在肝素化（首劑0.5mg/kg，1h追加半量，第2小時(shí)追加1/4量，以后每小時(shí)追加1/4量）下先后對(duì)健側(cè)和患側(cè)作頸內(nèi)動(dòng)脈血管造影（DSA），導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部下段或達(dá)血管阻塞部位，將尿激酶80萬(wàn)U溶于80ml生理鹽水內(nèi)，在1h以?xún)?nèi)經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入。第32頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、溶栓治療血管的再通率動(dòng)脈給藥溶栓的血管再通率根據(jù)5個(gè)研究資料的統(tǒng)計(jì)：

動(dòng)脈給藥治療頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的血管再通率為46~100%，平均為72%，其再通率的差異與治療技術(shù)及選擇病例有關(guān)。

Zeumer在動(dòng)脈給藥治療急性腦梗死方面最有經(jīng)驗(yàn)，作者采用UK（最大劑量75萬(wàn)U）或tPA20mg治療59例急性腦梗死（5h內(nèi)），結(jié)果完全再通33例，部分再通24例，總再通率達(dá)97%。血管再通的中位時(shí)間UK為60min,tPA為120min。第33頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、溶栓治療血管的再通率靜脈給藥溶栓治的血管再通率

根據(jù)文獻(xiàn)靜脈給藥溶栓治療血管再通率差異很大，約為21%~59%，wolpert報(bào)告的再通率已如上述結(jié)果：

頸內(nèi)動(dòng)脈和MCA主干同時(shí)閉塞的13例，即刻再通率為0,12～24h再通率為15%，單純MCA主干閉塞的即刻再通率為38%，12~24h再通率為57%MCA分支阻塞者，其即刻和12~24h再通率為100%。

第34頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、給藥途徑的比較

靜脈給藥

需全身用藥、劑量大，出血并發(fā)癥多；但具有省事、方便等優(yōu)點(diǎn)。

動(dòng)脈給藥

局部用藥、劑量小、效果好、可結(jié)合使用血管成型、擴(kuò)張術(shù)治療動(dòng)脈狹窄；延長(zhǎng)治療時(shí)間窗等優(yōu)點(diǎn)，但需特殊設(shè)備、費(fèi)事、費(fèi)時(shí)、延誤最佳時(shí)機(jī)。第35頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、溶栓治療血管再通的影響因素①血栓大小和阻塞部位：Wolpert用tPA靜脈溶栓治療發(fā)病8h內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死139例，并通過(guò)DSA觀察即刻血管再通率，結(jié)果頸內(nèi)動(dòng)脈9%，MCA主干（M1段）29%，M2段40%，M3段47%，說(shuō)明頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)遠(yuǎn)端血管阻塞的再通率較高。②溶栓藥物劑量：據(jù)Wardlaw的文獻(xiàn)綜述表明tPA與尿激酶的血管再通率是相似的，適當(dāng)增加劑量，可提高血管再通率但劑量過(guò)大可引起腦出血，根據(jù)陳清棠教授主持“九五”攻關(guān)課題，UK有效溶栓劑量為100~150萬(wàn)U。③給藥方式：動(dòng)脈給藥比靜脈給藥效果較好，尤其是采用動(dòng)脈接觸溶栓，但動(dòng)脈給藥的療效與動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)有很大關(guān)系，而且動(dòng)脈給藥所需準(zhǔn)備工作的時(shí)間容易延誤治療時(shí)間窗，因此兩者實(shí)際療效差不多。第36頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、溶栓治療血管再通的影響因素④腦梗死類(lèi)型：同一部位的血管阻塞，腦栓塞比腦血栓形成，經(jīng)溶栓容易出現(xiàn)阻塞血管再通⑤血栓形成時(shí)間：時(shí)間越長(zhǎng)越難溶栓⑥血管阻塞程度：部分阻塞比較完全阻塞、側(cè)支循環(huán)好者亦較側(cè)支循環(huán)差的容易溶栓成功。第37頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓治療的不良反應(yīng)常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：

I：出血

II：過(guò)敏反應(yīng)第38頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天I：出血（1）腦內(nèi)出血

這是溶栓治療最主要的并發(fā)癥，其發(fā)生率由于用藥品種、劑量、時(shí)間窗及病情的不同有很大差異①腦出血：出血量較大，腦CT掃描在非梗死區(qū)出現(xiàn)高密度的血腫，陳清棠教授主持的國(guó)家“九五”攻關(guān)課題靜脈溶栓（尿激酶100~200萬(wàn)U）516例（發(fā)病6h內(nèi)）其中409例有關(guān)出血發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為：非癥狀性腦出血占4.65%，癥狀性腦出血占3.91%；②梗死性出血(HT)：系指梗死區(qū)血管在阻塞后再通，血液外滲所致，CT掃描顯示梗死灶周?chē)袉为?dú)或融合的斑片狀出血，一般不形成血腫陳清棠教授總結(jié)的409例溶栓治療中，出血性腦梗死的發(fā)生率為4.65%。第39頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天I：出血（2）其他部位出血

常見(jiàn)的有血管被穿刺的部位、泌尿道及胃腸道出血，皮膚出血，陳清棠教授總結(jié)的409例中有7.5%出現(xiàn)這些部位的出血。

如出血合并低纖維蛋白血癥和其他凝血因子缺乏時(shí)可輸新鮮血漿或全血，并應(yīng)用六氨基已酸。第40頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天I：出血溶栓療法引起腦內(nèi)出血的原因①缺血后血管壁受損，易破裂，特別是溶栓距發(fā)病超過(guò)6h，或雖在3h以?xún)?nèi)，但病情嚴(yán)重，CT早期出現(xiàn)梗死區(qū)低密度灶，皮質(zhì)溝回及灰白質(zhì)界限不清，溶栓前血管內(nèi)皮細(xì)胞已出現(xiàn)壞死者。②動(dòng)脈再通后，灌注壓增高，高血壓未得到控制，收縮壓>180mmHg，舒張壓>100；③血漿纖維蛋白原，凝血因子VVIII被溶解，引起的纖溶及凝血