腦循環(huán)儲備力

關(guān)于腦循環(huán)儲備力

腦循環(huán)儲備力與缺血性中風(fēng)重視卒中的少見病因診斷重視后循環(huán)缺血的診療第2頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腦動脈粥樣硬化引起癥狀的機(jī)制血流動力學(xué)斑塊破裂混合機(jī)制第3頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

第4頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

第5頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共90頁，2024年2月25日，星期天卒中嚴(yán)重程度的決定因素腦灌注量降低的程度和持續(xù)時間腦循環(huán)儲備功能缺血耐受能力第8頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腦循環(huán)儲備力的概念腦組織通過血管最大程度擴(kuò)張和側(cè)枝循環(huán)建立而增加腦血流量的能力。Cerebralcirculatoryreserve,CCRCerebralvasodilatorycapacity,CVCCerebralvasoreactivity,CVR第9頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共90頁，2024年2月25日，星期天OEF平均灌注壓(mmHg)1209060300CBVCBF腦血流儲備期腦代謝儲備期梗死期側(cè)枝循環(huán)期腦對缺血的代償?shù)?2頁,共90頁，2024年2月25日，星期天CVR腦血流儲備——血管擴(kuò)張功能儲備——自動調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)儲備——側(cè)枝循環(huán)化學(xué)儲備——缺血預(yù)適應(yīng)第13頁,共90頁，2024年2月25日，星期天濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第14頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腦循環(huán)儲備力的影響因素血管解剖：Willis動脈環(huán)的結(jié)構(gòu)側(cè)枝循環(huán)的建立：時間、方式、是否充分。第15頁,共90頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)主要的側(cè)枝循環(huán)第16頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Willis動脈環(huán)的變異第17頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腦動脈狹窄時側(cè)枝循環(huán)的建立Willis動脈環(huán)年齡血壓血管狹窄發(fā)生的時間第22頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腦動脈狹窄時側(cè)枝循環(huán)的快速代償動脈狹窄—遠(yuǎn)端灌注壓降低—與周圍組織的壓力梯度—周圍組織的血流方向及速度的改變—代償缺血區(qū)血流（幾秒鐘，SymonL,etal）。短暫夾閉頸動脈，在2-3個心動周期內(nèi)可觀察到對側(cè)大腦前動脈血流速度的上升（MyersJS,etal）。動脈狹窄—遠(yuǎn)端血管平滑肌松弛—血管擴(kuò)張。這種現(xiàn)象常發(fā)生在皮層50-150um的微小動脈。第23頁,共90頁，2024年2月25日，星期天夾閉右側(cè)頸動脈的TCD表現(xiàn)第24頁,共90頁，2024年2月25日，星期天側(cè)枝循環(huán)的慢性代償在結(jié)扎頸內(nèi)動脈的動物模型上，觀察到1周后大腦后動脈直徑擴(kuò)大了39%，三周后擴(kuò)大了79%。在另一個類似實驗中，結(jié)扎頸內(nèi)動脈后六周內(nèi)觀察到基底動脈和頸內(nèi)動脈的吻合支明顯擴(kuò)大。在人類頸內(nèi)動脈閉塞的病例中，在幾天內(nèi)觀察到這種反應(yīng)。慢性代償：代謝因素、血管新生。第25頁,共90頁，2024年2月25日，星期天基底動脈狹窄后交通開放第26頁,共90頁，2024年2月25日，星期天右頸內(nèi)動脈閉塞，前交通開放，左頸內(nèi)動脈向右大腦中供血第27頁,共90頁，2024年2月25日，星期天左頸內(nèi)動脈閉塞，前交通開放，右頸內(nèi)動脈向左大腦前動脈、左大腦中動脈供血，左大腦前動脈通過軟膜動脈向左大腦中供血區(qū)供血第28頁,共90頁，2024年2月25日，星期天雙側(cè)椎動脈閉塞，后交通開放向大腦后動脈及基底動脈供血第29頁,共90頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)動脈閉塞，后交通開放，由椎動脈向同側(cè)大腦中動脈供血。第30頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腦循環(huán)儲備力主要取決側(cè)枝循環(huán)的建立綜合反映了血管狹窄時的血流動力學(xué)狀態(tài)研究者希望量化的指標(biāo)第31頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腦循環(huán)儲備力的檢測直觀的檢測側(cè)枝循環(huán)情況各種負(fù)荷試驗第32頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腦循環(huán)儲備力測定的手段TCDSPECTPETXe-CTCTperfusionDSA第33頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腦血流速度顳窗限制無創(chuàng)TCD定量性差支架不兼容

MRPerfusion定量普及支架兼容CTPerfusion昂貴定量Xe-CT半定量核素SPECT昂貴核素定量代謝指標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)PET缺點優(yōu)點儀器腦血流儲備的測定第34頁,共90頁，2024年2月25日，星期天可靠性差無創(chuàng)屏氣試驗擴(kuò)血管作用可靠CO2試驗國內(nèi)無針劑供應(yīng)擴(kuò)血管作用強(qiáng)

乙酰唑胺試驗缺點優(yōu)點激發(fā)試驗常用激發(fā)試驗的比較第35頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腦血流儲備激發(fā)后的腦血流量激發(fā)前的腦血流量激發(fā)前的腦血流量100％腦血流儲備的計算方法第36頁,共90頁，2024年2月25日，星期天感興趣區(qū)的選擇第37頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共90頁，2024年2月25日，星期天CBVMTTDWIPWI第40頁,共90頁，2024年2月25日，星期天頸動脈狹窄的腦循環(huán)儲備力研究缺乏側(cè)枝循環(huán)、循環(huán)儲備力下降—卒中的嚴(yán)重程度高頸動脈狹窄的患者–循環(huán)儲備力自主恢復(fù)。第41頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腦循環(huán)儲備力測定的臨床價值顱內(nèi)外主干動脈閉塞性病變的循環(huán)儲備功能評估—指導(dǎo)血管重建手術(shù)發(fā)現(xiàn)亞臨床的貧乏灌注綜合征（miseryperfusionsyndrome）指導(dǎo)降壓治療第42頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腦循環(huán)儲備力檢測的局限性第43頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腦循環(huán)儲備力病因的異質(zhì)性技術(shù)上限制腦循環(huán)儲備力僅反映血流動力學(xué)狀態(tài)腦循環(huán)儲備力是動態(tài)的第44頁,共90頁，2024年2月25日，星期天重視卒中的少見病因濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第45頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

患者，女，25歲。因左側(cè)肢體乏力伴言語障礙10月余頭顱MRI及增強(qiáng)掃描顯示雙側(cè)額葉異常信號，不除外膠質(zhì)瘤合并出血。腰穿壓力220mmH2O，細(xì)胞及生化正常。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第46頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共90頁，2024年2月25日，星期天LCA第50頁,共90頁，2024年2月25日，星期天患者，女，38歲。頭痛伴抽搐3月余于2008年3月29日入院?；灆z查：凝血檢驗、肝功、生化、心肌酶譜正常；抗O+類風(fēng)濕因子、風(fēng)濕多肽抗體、ANCA抗體、丙肝抗體、愛滋病及梅毒抗體陰性。血沉:41mm/h.MRA正常濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第51頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共90頁，2024年2月25日，星期天血管彩超示：1、左側(cè)頸總動脈中段狹窄并上段返流（重度）2、右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞3、右側(cè)頸外動脈狹窄（中度）4、右椎動脈重度缺血改變5、雙上肢深動脈缺血改變6、左鎖骨下動脈起始段狹窄并返流（輕度）濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第54頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

患者女，學(xué)生，18歲，因納差乏力、發(fā)熱、頭暈、行走不穩(wěn)9天，意識不清15小時于2009年2月4日入院。

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第57頁,共90頁，2024年2月25日，星期天乙肝五項：乙肝表面抗原（+），乙肝E抗原（+），乙肝核心抗體（+）。HBV-DNA：1.61×106/L(＜1.0×103/L），梅毒抗體陰性血細(xì)胞分析：白細(xì)胞：12.31×106/L,中性粒細(xì)胞92%，紅細(xì)胞4.13×1012/L，血紅蛋白96g/L，血小板247106/L。血沉：41mm/h。C反應(yīng)蛋白：131mg/L（0-8）。血同型半胱氨酸33.50ummol/L肝功：AST49，心肌酶：CK550(26—200),CKMB151（0—25）濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第58頁,共90頁，2024年2月25日，星期天風(fēng)濕病多肽抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗核抗體均陰性?？筄387（0-20）腰穿檢查示：腦脊液壓力：260mmH2O，腦脊液白細(xì)胞5×106/L（0-8×106/L），腦脊液蛋白0.82g/L(0.15-0.45)，腦脊液IgG174.00mg/L(0-34)，腦脊液白蛋白635.00mg/L，腦脊液寡克隆帶陽性。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第59頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共90頁，2024年2月25日，星期天患者,男，36歲，因反復(fù)發(fā)熱7個月，左側(cè)肢體活動不靈1天于2010年4月14日入院。2009年3月份患者無明顯誘因曾出現(xiàn)一過性血尿，如深茶水。同年9月份患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫在37.5-39°C，1個月后出現(xiàn)雙眼瞼水腫伴雙下肢、雙足水腫，并無明顯誘因出現(xiàn)多次鼻出血，每次鼻出血量較多且難以自行止血?；颊呔売?天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴發(fā)熱，1天前出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第64頁,共90頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：17.6×109/L，N：91.2%，L：5.7%，RBC：2.57×1012/L，HB:80g/L。血沉：63mm/h；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)：3+，潛血：4+，尿白細(xì)胞：1+HBsAg:（+），HbsAB：(+)，HbeAg:(+），HbeAb：(-)，HbcAb：（+）ANA、ENA(-)，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體：PR3：弱陽性。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第65頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第66頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第68頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共90頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能亢進(jìn)與腦梗死患者男性，27歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體活動不靈、意識模糊10天”于2010年5月6日入院。有甲亢病史2年。入院查體：T37.8℃,BP140/80mmHg,P124次/分。譫妄狀態(tài)，混合性失語，雙眼向右側(cè)凝視。左側(cè)肢體肌力0級，肌張力低，雙側(cè)病理征（+）。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第71頁,共90頁，2024年2月25日，星期天化驗：血常規(guī)11.93*109/L,N:75.9%。甲功五項：TSH0.01uIU/ml,FT463.61pmol/L,FT415.54pmol/L,TgAB85.88IU/ml,TPO301.2.IU/ml。風(fēng)濕病多肽抗體、總抗核抗體、ANCA（-）。頭顱MRI

復(fù)查顯示雙側(cè)額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)、右側(cè)島葉、右側(cè)頂葉及胼胝體多發(fā)異常信號，考慮腦梗死。MRA顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈、右側(cè)大腦中動脈、雙側(cè)大腦前動脈閉塞，左側(cè)大腦中動脈M1段局限性狹窄。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第72頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

5月3日5月12日濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第73頁,共90頁，2024年2月25日，星期天濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第74頁,共90頁，2024年2月25日，星期天重視后循環(huán)梗死的急診治療患者54歲男性，因發(fā)作性眩暈、視物成雙1周，惡心、嘔吐伴意識障礙10小時入院?，F(xiàn)病史：患者于入院前1周出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、視物成雙，每次發(fā)作約持續(xù)20分鐘，共發(fā)作3次。癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)小便失禁，躁動，發(fā)作性不認(rèn)識家人。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查排除腦出血，給予相應(yīng)治療（具體不詳），出現(xiàn)噴射性嘔吐，躁動不安，呼之不應(yīng)。急來我院就診。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第75頁,共90頁，2024年2月25日，星期天既往史：有高血壓病8年，血壓控制在130/70mmHg。個人史：吸煙史30年，40支/日；飲酒史30余年，1-2兩/日。神經(jīng)系統(tǒng)查體：譫妄，查體不配合，不言語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，四肢均有活動，四肢肌張力正常，四肢腱反射對稱存在（++），雙下肢Chaddock,s征陽性。頸無抵抗，腦膜刺激征陰性，余查體不配合。頭顱MRI檢查示：雙側(cè)小腦、橋腦、丘腦、雙側(cè)枕葉新發(fā)腦梗死。診斷：1、基底動脈尖綜合癥；2、高血壓病。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第76頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

第77頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

第78頁,共90頁，2024年2月